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解读指南个体化管理血脂异常ASCVD当次出现在国际临床 指南的标IK申临床确诊的ASCVD(功除祸样理化性,心血ffH一!急性海豚绿含*心矶槿光的H史事班IS不冷定心按事。冠状动皿”术|。幼陈粥样化源性的辛中umAo 卜。外周动脉痰刷或向im*(间CirculationAssociationf.American Heart2013 ACC AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to ReduceBlum.Robert Lloyd-Jones.Patrick Nk in Adults:A Report of(he Ameiican C ollege ofencan Heart Association Task Force on Practice Guidelines G.Robinson.Alice H.Lichtenstein.C.Noel Bairey Merz.Conrad B.kel.Anne C Goldberg.David Gordon.Daniel Levy.Donald M ride.J.Sanford Schwartz.Susan T.Shero.Sidney C.Smith.Jr,Karol Watson and Peter W.F.WilsonCardiolo Neil J.Stone.JeCirailation.20142类 1S45;originally published online November 12,2013;1161/01.cir.0000437738.63853.7ancan Heart Association.7272 Greenville Avenue.Dallas.TX 75231Heart Association,Inc.All nghts received.PAtlSSX:0009-7322.Online ISSN：1524-4539Circulation is published byASCVDThe online version of this article,along with updated information and services,is located on the World Wide Web at:http?/circ.ahajoumab org content!29,25_5uppl_2,S 1 Free via Open AccessAn erranmi has been published regarding this article.Please see the attached page for http:,ciic.ahajoiunak.org content 129/,25_3uppl_2S46.fiillpdfData Supplement(unedited)at:http:circ.ahajournaE.org content suppl2013,11 0701.cir.0000437738.638 53.7a.DCl.html2013治疗血限00尊降低成人动陈粥样雷化性心血管痰密(ASVCD)风险 mCirculation 2014;129(2529(25 Suppl 2kSl-4roanffi与ACC/AHA指南相比，NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-22013ACC/AHA 指南 1临床确诊的ASCVD(动脉粥样硬化 性心血管疾病)定义为:/急性冠脉综合征,心肌梗死的病史,稳定性或不稳定性心绞痛/冠状动脉或其他血管重建术/动脉粥样硬化源性的卒中或TIA/动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病2014NLA 指南 2ASCVD包括以下疾病:心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征 冠状动脉或其他血管重建手术 短暂性脑缺血发作(TIA)缺血性卒中 外周动脉粥样硬化性疾病(含踝肱比 0、90)其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：-冠状动脉粥样硬化-肾动脉粥样硬化-继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤-颈动脉斑块，管腔狭窄250%1、Stone NJ,et ak J Am Coll Cardiok 2014;63(25 Pt B):2889-2934s lacobseniFA,et ak J Clin LipidoL 2014 Sep-Oct;8(5):473-88xMean Absolute Reduction in LDL-C(mg/dL)-O 05050505050 544332211-_f U3，山E-msE一o-e工 J。uopunp3a 次LDLC每降低1、OmmWL则心血风物鼻铲:,主要血管事件风险隧低20%,主砌件风险降低23%Q蕈分析悯槽25个RCTs忠计155息3愚春Clin Then 2009;31(2):236-44,以HDLC为干预靶目标缺血性心脏病及非致死性心梗第1年I第2年I第35年|第6年患者使用他汀时Ml越长,越是受注!*黄蕈创阳B郦8个RCN总计76.35整矗曹、mw9iW2 0%to A30/-_5,yea r i s k of major v a s c u-a-even-lv10%toA2。*to Alo%A5次N30求-=Vascular deaths avoided per 10005,year z.sk of major vascu-a event*轮毒激澈23天。更占7414事瓠2013ACC/AHA 未推荐 LDL-C 或非 HDL-C 目标值作为治疗目标的理由 RCTs清楚地表明:降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗,而不是 滴定到特定LDLC或非HDL-C目标值以LDLC或非HDLC目标值作为治疗目标有3个问题：当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。我们不明白更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。为了实现特定的目标，估计有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明:尽管该联合治疗能够进一步降低LDLC但没有被证明减少ASCX/D。使用LDL.C目标值估计会导致有循证证据的他汀治疗不足,或者在RCT未证 明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：-因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量-为了达到某一特定靶标,加用无RCTs获益证据的非他汀类药物AStone NJ,et alJACC、y2；013z doi:10.1。16/卜 扭cc23 11 002 SS*否*其它组他汀类药物治疗对ASCVD预防的益处不太清楚 对选择的个体，考虑影响ASCVDMI险的其它因素1和潜在 的ASCVD风险益处及不良反应、药物之间相互作用和患者对 他汀类药物治疗的喜好y既往指南强调胆固醇管理的重要意义,但同时讨论多种脂质异常的管理NCEP ATPIII强调胆固醇口日、关注TG1LDL Cholesterol190Total Cholesterol240HDL Cholesterol60OptimalNear optimal/above optimalBorderline highHighVery highDesirableBorderline highHighLowHigh卜K Normal triglycerides:Borderline-high triglycerides:High triglycerides:i Veiy high triglycerides:500 mg/dLajrculatipiKj 2,0 0 2;1 0 6:31 4 3-34 21,2011 ESC 指南 关注多种血脂参数LDL-C is recommended as target for treatment.1AIS.16.17TC should be considered as treatment target if other analyses are not available.IlaA5,15TG should be analysed during the treatment of dyslipidaemias with high TG levels.IlaB52Non-HDL-C should be considered as a secondary urget in combined hypcrlipidacmias,diabetes,the MctS or CKD.IlaBApo B should be considered as a secondary treatment target.IlaB48.53HDL-C is not recommended as a target for treatment.III-The ratios apo B/apo A1 and non-HDL-C/HDL-C arc not recommended as targets for treatment.III-European Heart Journal(20 1 1)32,1 769T81 8ZU15 A3/AHA初拒用首次直截了当锁定胆固醇管理进行.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol|to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk m Adults专家组承认新指南不是像之前的ATP皿报告一样为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅仅是为了 ASCVD风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推荐新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的基础上,对“谁将接受何种降胆固醇药物的何种强度治疗”进行推荐。Stone NJ,et al JACC 2013z doi:10 1016/j、jacc 2013、11 002r2013 AHA/ACC新指南 与NCEP ATP III的重要区别NCEP ATP IIIAHA/ACC公布时间2001年公布（2004年更新）2013 年制定目的降低CHD风险风险评估风险分层 风险分层/主要风险因素以确定LDL-C目标 Framingham 10年风险评分（CHD死亡+非致死性MI）3个主要风险分层:CHD或CHD风险等同22个风险因素 且10年CHD风险420%;01个风险因素且10年CHD风险10%CHD风险等同:糖尿病、临床CHD、症状性颈动脉疾病、外周动脉疾病 降低ASCVD风险，包括CHD、卒中/TIA,外周动脉疾病或血管重建 汇集队列方程（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中）4类他汀获益人群:确诊ASCVD;原 发性 LDL-CN190mg/dLQ4、9 mmol/L）;无ASCVD的糖尿病;无糖 尿病或CVD且10年ASCVD风险27、5%治疗靶标 LDL-C作为首要靶标 CHD 或 CHD 等同:vl00mg/dL(v2、6 mmol/L)(极 高危患者理想选择v 70 mg/dL vl、8 mmol/L)N2个风险因素且10年CHD风险420%:130 mg/dL(3、4 mmol/L)(假如风险1020%理想选择100 mg/dL v2、6 mmol/L),0-1个风险因素且10年风险v 10%:160 mg/dL(4、1 mmol/L)他汀治疗强度作为目标大部分4类他汀获益人群推荐高强度 他汀（LDLY降低之50%）:阿托伐他汀（40）80 mg瑞舒伐他汀20（40）mg治疗推荐他汀（或胆汁酸螯合剂或烟酸）治疗，达到LDL-C目标最大耐受剂量他汀作为降低ASCVD 事件的一线选择单纯用RCT研究指导临床实践存在问题：RCT入选患者的高选择性临床患者的复杂性RCT入选患者具有高选择性:VS RCT主要用来评价治疗干预的 有效性和安全性,而不是用来解 决临床问题，因此RCT均有严格 的入选和排除标准I RCT证据中经常缺乏的患者群:女性.老年.亚裔人群.多种 合并症.手术相关人群（如瓣膜 性心脏病等）临床实际中，患者情况 复杂多样老年肝功能异常肾功能异常心功能异常各种心脏手术 PRCT主要关注药物干预临床干预的多样性RCT关注药物研究:VS RCT一般仅关注某种药物治 疗干预的疗效，而未考虑生活 方式.行为习惯等因素影响临床实际中，除药物外 估计存在多种干预生活方式行为习惯患者情况千差万别，因此使用定剂量的他S汀估计并不适用于所有患者。2014 最新 PREDIMED 研究：健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险地中海饮食代表了健康,简单、清淡以及富含营养的饮食。PREDIMED:在西班牙进行的多中心、随机、一级预防饮食研究,7,477例受试者随机分为三组:地中海饮食补 充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食(对比组)。中位随访4、8年研究终点为症状性外周动脉疾地中海饮食+橄榄油组:HR,0、34(95%CI:0、20-0.58),地中海饮食+坚果组:HR,0、50(95%CI:0.30-0.81)两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异AMA、2014;311(4):415-417 9MMHA 鼠二2014年NLA血脂异常管理建议(草案)NLA Recommendations for Patient-Centered Management of DyslipidemiaNATIONAL LIPID ASSOCIATIONPart 1 DRAFT由美国血脂异常领域的专门学术机构一 一美国国家脂质协会(N LA)制定最重要的目标是协调过去所公布的血脂 异常管理指南证据来源:RCT研究,包括主要终点研究、亚组分析和队列分析;以及流行病学、机 制和基因的研究等j由于该指南草案是在2013 ACC/AHA胆固醇管理指南颁发 后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗的nl?首要靶标National Lipid Association致动脉粥样硬化胆固醇-non-HDL-C和LDL-C均是治疗的首要靶标应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值,因为两者估计未同时达标,而致动粥胆固醇 的有效管理有望实现两大靶标的同时达标共同关注.同时达标 更理想实现致动粥胆固醇管理Jacobson TA,et al、J Clin LipidoL 2014 Sep-Oct;8(5):473-88sNLA:新治疗靶点一致动脉粥样硬化性胆固醇致动脉粥样硬化性胆固醇水平（非HDLC和LDLC）为主要治疗靶点。将 非HDL-C列于首位,是由于NL A专家组一致认为非HDLC比LDLC更为 适合作为主要靶点，原因在于：-在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水 平来看，非HDLC比LDLC更具有预测价值；-当非HDLC和LDLC的结果不一致时，非HDL-C水平与ASCVD风险 之间的关系更为紧密；-含载脂蛋白B颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化 的根本原因,因此也是干预的主要目标；-普遍能够检测非HDLC,无需额外的费用，无需空腹211NLA:接着保留降胆固醇目标值 ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值 NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层 治疗目标 考虑开始药物治疗非 HDL-C(LDL-C)mg/dl低危 130(190(160)中危 130(160(130)高危 130(130(100)极高危 100(100(70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗估计难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50%作为替代目标依据现状和大多指南,他汀治疗的LDL-C目标无ASCVD者ASCVD者LDL-C70mg/dl(1.8mmol/L)斑块破裂破裂斑块修复正常血管/LDLY浸润一级预防二级预防斑块形成 及稳定期LDL-Cio%m 单项危险因素显著升高（如血脂异常和重度高血压）m 5%m幅除io%卓奥.1%者双例瞭v 5%，应结合其它指标来判断I_ _ _Ear heart A 2011;32(14):1769-1818,B urn-a:x 一*TLDL-C水平(SCORE)%70mg/dL(190(4.9)生活方式干预,15%10%或极高危生活方式干预生活方式干预生活方式干预,若不受控制考 虑药物治疗生活方式干预,若不受控制考 虑药物治疗生活方式干预,若不受控制考 虑药物治疗生活方式干预,考虑药物治疗*生活方式干预,且马上药物治 疗生活方式干预,且马上药物治 疗生活方式干预,且马上药物治 疗生活方式干预,且马上药物治 疗?*关于心H愚者,不曾基HLDLY水平，均应一虑他订治疗_ _ _Eurhearty 2011;32(14):1769-1818,ter危险分层推荐的LDL-C目标值极高危SCORE 水平 N10%LDL-C目标值1、8mme)1八(70mg/dL)和/或不能达标 时,LDL-C降幅250%高危SCORE 水平2510%LDL-C目标值2、5mmol/L(-100mg/dL)中危SCORE 水平1Y5%LDL-C目标值3、0mmol/L(-115mg/dL)中SI指南的危险分层及IB目标LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并DMv2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHDW危瘙或10年危险性10%15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危工0年质险性5%10%低危 1眸危险性5%3.37mmol/L(130mg/dL)4%14mmol/L(160mg/dL)患者类型危险程度O93;Hr年龄凯（罗）55 4不吸依班时静7283iAI次正常J雄2级1线正常:蛆2级正常|I加抵J理烟”7,281 112416172947S91018且3138?4567121721271233369n124678815222429：1223445S13161820123336910121311112346712334610121315112224678911J11244561 0.30.411112223不吸财4,16 4=65二10 6.24-?.2B 4,16 4.165,2（卜，24-坡刖”87911142220303K3334698101216333：69913171122344568445681312151823222235567ID222336、G8ID111122335223347381013111123234511112333450.40.40.51111222极低危中危低他20-UH“0一危 绝宓危片标示尺：45-54注：*为无糖尿病且HDL-CN1.0 4 mmol/L；*为有糖尿病且HDL-C 1.0 4 mmol/L;胆固醇（TC）的单位为mmol/L适于中圜人群的一m方风险评估中文版I继续教育ENGUSH VER SION健康教育 预防门诊 防治指南关于我们新闻中心 防治资讯一全国高血压社区管理 中国心血管病报告2014年11月3日星期一二卫生部心血管痛防治研究中心(NCCD)危险评估 防治研究 统计与数据一 防治热线一 相关链接一社区交流会职业人群健康管理 中国重要心血管病患病率调查中国心血管病防治信息网 www.heatthheart-china.coTn 危险评估高级查询首页I新闻中心 防治资讯I健康教育I防治指南您尚未登录本网站由“卫生部心血管病防治研究中心音录年 则性 别:收缩压:舒张压:身 高:体 重:胆固醇:血 精:吸 烟:糖尿病:2010年心血痰 病一皴阳睛中国 家共识推荐欢迎使用我们研究的缺血性心血管病综合危险度评估工具！通过收集您的个人健康信息，可以定里评价您患冠心病或缺血性脑卒中的危险性，同时使 您能够了解正在威胁着您健康的危险因素，并为您提供相应的健康改善指导原则。该评价工具适合于尚未患冠心病和缺血性脑卒中的健康人群，特别是35岁-60岁的中年人。danger_evaluate aspx他汀类药物常用剂和最大剂常用剂量(mg/H)阿托伐 他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐 他汀10-2020201020405-10最大剂量*(mg/H)8080804080200*依照券BISFD硼准的各产品说噌书中SI使用降胭药物达标率仅5。%感谢您的聆听!