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消毒隔离相关知识消毒隔离相关知识看到这些照片你想到了什么？看到这些照片你想到了什么？主要内容主要内容v禽流感的相关知识禽流感的相关知识v医院感染的相关知识医院感染的相关知识v职业暴露的相关知识职业暴露的相关知识v标准预防标准预防H7n9的分布（的分布（2013-5-11）v全国内地共报告人感染全国内地共报告人感染H7N9禽流感确诊病例禽流感确诊病例130例，其中死亡人数例，其中死亡人数33人，康复人数人，康复人数45人。病例分人。病例分布于北京（布于北京（1例）、上海（例）、上海（33例，死亡例，死亡14例）、例）、江苏（江苏（27例，死亡例，死亡8例）、浙江（例）、浙江（46例，死亡例，死亡7例）例）、安徽（、安徽（4例，死亡例，死亡2例）、福建（例）、福建（5例）、江西例）、江西（5例，死亡例，死亡1例）、山东（例）、山东（2例）、河南（例）、河南（4例，例，死亡死亡1例）、湖南（例）、湖南（2例）例）10省市的省市的39个地市。另个地市。另有台湾有台湾1例例v5月月4日我国第一例联合应用人工肝和日我国第一例联合应用人工肝和ECMO治疗治疗的极度重症患者的极度重症患者 治愈出院治愈出院禽流感病原学（一）禽流感病原学（一）v禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（N）蛋白）蛋白抗原性不同，目前可分为抗原性不同，目前可分为16个个H亚型（亚型（H1H16）和）和9个个N亚型（亚型（N1N9）v禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感禽流感病毒病毒禽流感病原学（二）禽流感病原学（二）v禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热加热30分钟或煮沸（分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭分钟以上可灭活活v病毒在较低温度粪便中可存活病毒在较低温度粪便中可存活1周，在周，在4水中可水中可存活存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力的情况下可保持活力1年以上年以上H7N9流行病学流行病学v传染源传染源:可能为携带可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。禽流感病毒的禽类。v传播途径传播途径:经呼吸道传播，也可通过密切接触感染经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。v高危人群高危人群:在发病前在发病前1周内接触过禽类者，例如从周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。临床表现临床表现v潜伏期潜伏期:一般为一般为7天以内天以内 v流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适肌肉酸痛和全身不适v重症重症:发展迅速为重症肺炎，发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困，出现呼吸困难，可伴咯血痰难，可伴咯血痰v快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等 实验室检查实验室检查v血常规：血常规：WBC一般不高或一般不高或,重症患者多有重症患者多有:WBC LYM PLatv生化检查生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白肌红蛋白v病原学检测病原学检测:Real time PCR（或（或RT-PCR）检测）检测到禽流感到禽流感H7N9病毒核酸病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）v病毒分离病毒分离:从患者呼吸道标本中分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感禽流感病毒。病毒。胸部影像学检查胸部影像学检查vH7N9肺炎的患者肺内肺炎的患者肺内出现片状影像出现片状影像v重症患者病变进展迅速，重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少肺实变影像，可合并少量胸腔积液量胸腔积液v发生发生ARDS时，上述病时，上述病变分布广泛变分布广泛诊断诊断v根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。禽流感的诊断。v在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升倍或以上升高，可作出人感染高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。禽流感的诊断。治疗治疗v对临床诊断和确诊患者对临床诊断和确诊患者:隔离治疗隔离治疗v对症治疗对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等v抗病毒治疗：应尽早应用抗病毒治疗：应尽早应用v中医药治疗中医药治疗：清热解毒，宣肺止咳：清热解毒，宣肺止咳;解毒泻肺，益气固脱解毒泻肺，益气固脱。不作为预。不作为预防使用防使用 v加强支持治疗：注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食加强支持治疗：注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食v预防并发症：密切观察，监测，抗菌药物应在明确继发细菌感染时使预防并发症：密切观察，监测，抗菌药物应在明确继发细菌感染时使用用v重症患者的治疗重症患者的治疗：应入院治疗：应入院治疗,出现呼吸功能障碍者或其它并发症给出现呼吸功能障碍者或其它并发症给予吸氧及呼吸支持，并予其他相应的治疗予吸氧及呼吸支持，并予其他相应的治疗抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则 v在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本v抗病毒药物应尽量在发病抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用小时内使用 v对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过超过48小时亦可使用小时亦可使用 抗流感病毒药物抗流感病毒药物v神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（）或扎那米韦（Zanamivir），推），推测对人感染测对人感染H7N9禽流感病毒应有效禽流感病毒应有效 v轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程v离子通道离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（胺（Amantadine）和金刚乙胺）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用）耐药，不建议单独使用中医药治疗（一）中医药治疗（一）v疫毒犯肺，肺失宣降疫毒犯肺，肺失宣降v症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。v治法：清热解毒，宣肺止咳。治法：清热解毒，宣肺止咳。v参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。v金银花金银花30g、连翘、连翘15g、炒杏仁、炒杏仁15g、生石膏、生石膏30g、知母、知母10g、桑叶、桑叶15g、芦根、芦根30g、青蒿、青蒿15g、黄芩、黄芩15g、生甘草、生甘草6gv用法：水煎服，每日用法：水煎服，每日12剂，每剂，每46小时口服一次。小时口服一次。v加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。v中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。v中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。中医药治疗（二）中医药治疗（二）v疫毒壅肺，内闭外脱疫毒壅肺，内闭外脱v症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数泡沫痰，伴四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝或脉微欲绝v治法：解毒泻肺，益气固脱。治法：解毒泻肺，益气固脱。v参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄生大黄10g、全瓜蒌、全瓜蒌30g、炒杏仁、炒杏仁10g、炒葶苈子、炒葶苈子30g、生石膏、生石膏30g、生栀子生栀子10g、虎杖、虎杖15g、莱菔子、莱菔子15g、山萸肉、山萸肉15g、西洋参、西洋参15gv用法：水煎服，每日用法：水煎服，每日12剂，每剂，每46小时口服或鼻饲一次。小时口服或鼻饲一次。v加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。功劳叶；口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。v中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。射液。隔离的核心：标准预防？隔离的核心：标准预防？隔离原则隔离原则v在标准预防的基础上，根据疾病的的传播途径（接触传播、在标准预防的基础上，根据疾病的的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），制定相应的隔离飞沫传播、空气传播和其他途径传播），制定相应的隔离与预防措施与预防措施v传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。受传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室v病室应有隔离隔标志，原则上患者的活动限制在隔离病房病室应有隔离隔标志，原则上患者的活动限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施如佩戴外科口罩，防止造成交叉感染施如佩戴外科口罩，防止造成交叉感染v医疗器具应专人专用，非专人专用的医疗器具使用后应当医疗器具应专人专用，非专人专用的医疗器具使用后应当进行彻底清洁和消毒进行彻底清洁和消毒v严格探视制度，原则上不设陪护严格探视制度，原则上不设陪护H7N9禽流感病人的隔离禽流感病人的隔离v接触隔离接触隔离:临床主要用于预防多重耐药菌，如甲氧西林耐临床主要用于预防多重耐药菌，如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（药金黄色葡萄球菌（MRSA）、万古霉素耐药肠球菌）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）等的传播）等的传播v飞沫隔离飞沫隔离:飞沫传播又称微粒传播，是指经较大的飞沫气飞沫传播又称微粒传播，是指经较大的飞沫气溶胶微粒溶胶微粒(粒径大于粒径大于5um)而传播的疾病。临床主要用于禽而传播的疾病。临床主要用于禽流感、甲型流感、甲型H1N1流感、麻疹、手足口病等的传播流感、麻疹、手足口病等的传播v空气隔离：空气隔离：空气传播是病原微生物经由悬浮在空气中的空气传播是病原微生物经由悬浮在空气中的微粒微粒气溶胶来传播的方式。这种微粒能在空气中悬浮较气溶胶来传播的方式。这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致医院感染暴发流行。临床主要用于预防结核、甚至导致医院感染暴发流行。临床主要用于预防结核、SARS等的传播等的传播不同区域的隔离技术v呼吸道传染病区：使用空气及飞沫传播隔离措施呼吸道传染病区：使用空气及飞沫传播隔离措施等等v消化道传染病区：使用接触传播隔离技术等；消化道传染病区：使用接触传播隔离技术等；v经血传播疾病传染病区：使用接触传播隔离技术经血传播疾病传染病区：使用接触传播隔离技术等等v负压隔离病房：使用空气及飞沫传播隔离措施等。负压隔离病房：使用空气及飞沫传播隔离措施等。H7N9禽流感医护人员的防护禽流感医护人员的防护v医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。v医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。v每次接触患者前后应当及时正确进行手卫生。每次接触患者前后应当及时正确进行手卫生。v医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施的防护措施 转科或出院标准转科或出院标准 v因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗一步治疗v体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染染H7N9禽流感病毒核酸检测连续禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以次阴性，可以出院出院流感样病例流感样病例采集呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性阳性阴性阴性排除人感染排除人感染H7N9H7N9禽流感禽流感治疗抗病毒治疗阴性阴性核酸检测、病毒分离核酸检测、病毒分离阳性阳性确诊病例确诊病例人感染人感染H7N9禽流感早检治流程图禽流感早检治流程图v2008年年3月月18日到日到19日天津市蓟县妇幼保健院发日天津市蓟县妇幼保健院发生的新生儿院内感染，生的新生儿院内感染，6例重症新生儿相继转往北例重症新生儿相继转往北京儿童医院救治，截至京儿童医院救治，截至22日下午日下午2时，共造成时，共造成5例例新生儿死亡。北京儿童医院对新生儿死亡。北京儿童医院对3名发病患儿血培养名发病患儿血培养检查，均革兰阴性菌感染，其中检查，均革兰阴性菌感染，其中2名结果为阴沟肠名结果为阴沟肠杆菌杆菌医院感染医院感染医院感染的定义医院感染的定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得的出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染对象医院感染对象 住院病人住院病人 医院职工医院职工 门诊病人门诊病人 探视者探视者 陪护家属陪护家属医院感染的分类医院感染的分类外源性感染1内源性感染2母婴感染3外源性感染外源性感染v又称交叉感染，又称交叉感染，系指从病人到病系指从病人到病人、从病人到医人、从病人到医院职工和从医院院职工和从医院职工到病人的直职工到病人的直接感染，或者通接感染，或者通过物品、医院环过物品、医院环境对病人和职工境对病人和职工的间接感染。这的间接感染。这种感染是可预防种感染是可预防性感染。性感染。交叉交叉病原体来自体外，如其他病人、病原携带病原体来自体外，如其他病人、病原携带者或外环境，包括医院职工以及探视者者或外环境，包括医院职工以及探视者环境环境病原体来自医院环境，各种表面的微生物病原体来自医院环境，各种表面的微生物污染，包括操作台、治疗车、门窗把手、污染，包括操作台、治疗车、门窗把手、电话、水龙头等电话、水龙头等医源性医源性病原体来自未消毒灭菌的医疗器械、污染病原体来自未消毒灭菌的医疗器械、污染的血制品和药品的血制品和药品v内源性感染：内源性感染：又称自身感染，是指病人自又称自身感染，是指病人自身身 抵抗力降低，对本身固有的细菌感受抵抗力降低，对本身固有的细菌感受性增加而发生的疾病。晚期再生障碍性贫性增加而发生的疾病。晚期再生障碍性贫血、晚期白血症、晚期癌症等均属此类血、晚期白血症、晚期癌症等均属此类v母婴感染：母婴感染：又称垂直传播，是指在分娩过又称垂直传播，是指在分娩过程中胎儿经胎盘或产道所发生的感染。如程中胎儿经胎盘或产道所发生的感染。如梅毒、艾滋病和乙型肝炎等梅毒、艾滋病和乙型肝炎等医院感染危害及经济损失医院感染危害及经济损失安徽宿州“眼球事件”西安交大一附院八名新生儿死亡事件消毒与医院感染控制消毒与医院感染控制医院感染是发生在医院，并随着新传染病的医院感染是发生在医院，并随着新传染病的出现和新医疗技术的应用而越来越难以预防出现和新医疗技术的应用而越来越难以预防和控制的疾病，已成为现代医院管理的难点和控制的疾病，已成为现代医院管理的难点和重点之一。消毒灭菌在预防和控制感染中和重点之一。消毒灭菌在预防和控制感染中具有特别重要的作用。具有特别重要的作用。医院消毒技术的发展为预防和控制医院感染提供医院消毒技术的发展为预防和控制医院感染提供了有效的手段。现代临床医学愈是发达，对消毒了有效的手段。现代临床医学愈是发达，对消毒灭菌的要求愈严格。医院内感染的发生，除病人灭菌的要求愈严格。医院内感染的发生，除病人群体免疫力低下和滥用抗生素两大因素之外，在群体免疫力低下和滥用抗生素两大因素之外，在很大程度上与消毒灭菌技术应用有密切关系。很大程度上与消毒灭菌技术应用有密切关系。v消毒是切断传播途径的有效措施，严格消毒灭菌原则消毒是切断传播途径的有效措施，严格消毒灭菌原则进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。接触皮肤黏膜的器械和医疗用品必须灭菌。根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。污染医疗器材和物品，均应先清洗，再消毒或灭菌。使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。医务人员要了解消毒剂的性能、作用及使用方法。配置时应注意有效 浓度，作用时间及影响因素。连续使用中氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机及管道等应定期消毒。湿化 瓶应每日更换灭菌水用毕需终末消毒，干燥保存。消毒灭菌后应进行效果监测。手部皮肤清洁和消毒。医用物品对人体构成危险性的分类医用物品对人体构成危险性的分类高危穿过皮肤黏膜进入人体无菌组织或与破损皮肤黏膜组织密穿过皮肤黏膜进入人体无菌组织或与破损皮肤黏膜组织密切接触的器材和用品。切接触的器材和用品。例：手术器械、输液器材、腹腔镜、关节镜、活检钳、各例：手术器械、输液器材、腹腔镜、关节镜、活检钳、各类导管等类导管等低危虽有微生物污染，但一般情况下无害，只有受到一定量的虽有微生物污染，但一般情况下无害，只有受到一定量的病原微生物污染时才能造成危害，仅直接或间接接触健康病原微生物污染时才能造成危害，仅直接或间接接触健康无损的皮肤黏膜。无损的皮肤黏膜。例：生活用品、病人、医务人员和工作环境中的物品例：生活用品、病人、医务人员和工作环境中的物品中危仅与黏膜接触，不进入无菌组织内。仅与黏膜接触，不进入无菌组织内。例：体温表、呼吸机管路、麻醉机管路、消化道、呼吸道例：体温表、呼吸机管路、麻醉机管路、消化道、呼吸道内镜内镜v根据物品污染后的危害程度选择消毒方式根据物品污染后的危害程度选择消毒方式高度危险物品-灭菌1中度危险物品-高、中水平消毒2低度危险物品-低水平消毒清洁3医院感染的预防与控制措施医院感染的预防与控制措施 1.1.减少侵入性操作减少侵入性操作 2.2.确保诊疗护理器具消毒灭菌确保诊疗护理器具消毒灭菌 1.1.实施标准预防实施标准预防 2.2.在标准预防基础上，实施针对不同在标准预防基础上，实施针对不同 传播途径的额外预防传播途径的额外预防控制感染经诊疗护理器具的传播1控制感染经医务人员诊疗活动的传播2合理使用抗生素和免疫抑制类药物3院内感染的核心：标准预防？院内感染的核心：标准预防？医院感染的相关案例医院感染的相关案例 1 1、美国宾州一家地区医院监护病房护士，、美国宾州一家地区医院监护病房护士，2323岁，岁，一次在为一名昏迷病人穿刺静脉留置针时，不慎一次在为一名昏迷病人穿刺静脉留置针时，不慎被抽出的针芯刺破手掌，当时她对感染的伤口进被抽出的针芯刺破手掌，当时她对感染的伤口进行了登记上报，行了登记上报，1010天后病人死亡，之后证实这是天后病人死亡，之后证实这是一位晚期艾滋病患者。意外发生一位晚期艾滋病患者。意外发生3 3周后她开始出现周后她开始出现喉咙痛，发热等症状，暴露后喉咙痛，发热等症状，暴露后6 6个月血液检测结果个月血液检测结果HIVHIV阳性，他被确诊感染了阳性，他被确诊感染了HIVHIV。2 2、美国内华达州外科病房护士，、美国内华达州外科病房护士，2828岁，在为病岁，在为病人疏通输液管路时，被病人无意识的动作干扰，人疏通输液管路时，被病人无意识的动作干扰，致使血污染的针头刺伤手掌，她当时尽可能从伤致使血污染的针头刺伤手掌，她当时尽可能从伤口中挤出血液，并及时取血做基线检查，口中挤出血液，并及时取血做基线检查，HIVHIV、HBVHBV、HCVHCV均为阴性。发生暴露后均为阴性。发生暴露后8 8个月，她出现淋个月，她出现淋巴结肿大等症状，暴露后巴结肿大等症状，暴露后1010个月时血液检测结果个月时血液检测结果HIVHIV、HCVHCV阳性，结果证实阳性，结果证实LisaLisa感染了丙肝和艾滋感染了丙肝和艾滋病。病。3 3、护士小张，、护士小张，2626岁，北京一家三甲医院肿瘤病岁，北京一家三甲医院肿瘤病房，在一次取血后，分离针头时被回弹的针头扎房，在一次取血后，分离针头时被回弹的针头扎伤了中指，伤口做了一般处理并向感染办公室上伤了中指，伤口做了一般处理并向感染办公室上报。一月后，小张出现全身乏力等不适症状，进报。一月后，小张出现全身乏力等不适症状，进一步检查发现转氨酶高，血液检测结果一步检查发现转氨酶高，血液检测结果HCVHCV阳性，阳性，刺伤后第刺伤后第8 8周确诊感染了丙型肝炎。周确诊感染了丙型肝炎。4 4、护士小雪，广州一家三甲医院合同护士，一次、护士小雪，广州一家三甲医院合同护士，一次长达一个月的腹泻让她瘦的脱了形，抽血检查长达一个月的腹泻让她瘦的脱了形，抽血检查HIVHIV阳性。病床上的小雪泣不成声：阳性。病床上的小雪泣不成声：“在工作中无数在工作中无数次接触病人的体液、血液，有时还被扎伤，如果次接触病人的体液、血液，有时还被扎伤，如果让我说是哪一次扎伤，我哪说得清。让我说是哪一次扎伤，我哪说得清。”职业暴露职业暴露 职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外暴职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外暴露于病原体污染的环境，或被具有感染性的血液、体液污染露于病原体污染的环境，或被具有感染性的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头了皮肤或粘膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能发生职业暴露后感染的情况。及其他锐器刺破皮肤，有可能发生职业暴露后感染的情况。锐器伤是职业暴露感染血源性传播疾病的主要途径。锐器伤是职业暴露感染血源性传播疾病的主要途径。美国每年发生锐器伤美国每年发生锐器伤60608080万，护士利器伤害率占万，护士利器伤害率占80%80%以上。以上。医务人员锐器伤分析医务人员锐器伤分析v只需只需0.004 ml带有带有HBV的血液足以使受伤者感染的血液足以使受伤者感染HBV，v每毫升感染艾滋病病毒（每毫升感染艾滋病病毒（HIV）的血液中含有成千）的血液中含有成千上万的上万的HIV病毒微粒病毒微粒vHBV在在干燥干燥环境环境中可存活中可存活1周，而周，而HIV仅存活仅存活10 min。以上这些你知道吗？以上这些你知道吗？病毒性肝炎的暴露病毒性肝炎的暴露vHBV：1毫升毫升HbsAg（+）血液中有）血液中有1亿个感染剂亿个感染剂量。没有经过量。没有经过HBV疫苗注射者，若被含有疫苗注射者，若被含有HBV病病毒的针头刺伤或割伤一次，其感染的几率是毒的针头刺伤或割伤一次，其感染的几率是6%-30%,若该患者若该患者HbeAg阳性，感染的机会增加阳性，感染的机会增加27%-43%vHCV：医务人员被：医务人员被HCV污染的锐器刺伤而感染丙污染的锐器刺伤而感染丙型病毒性肝炎的几率是型病毒性肝炎的几率是1.2%-10%v国外研究证实：国外研究证实：HBV感染率高于感染率高于HIV感染率感染率55倍，倍，高于高于HCV感染率感染率38倍，医务人员感染倍，医务人员感染HBV是普通是普通老百姓的老百姓的56倍倍医务人员暴露于污染血后应急处理措施医务人员暴露于污染血后应急处理措施 锐器伤后锐器伤后 立即挤血（近心端向远心端）立即挤血（近心端向远心端）流动流动水冲洗水冲洗1515分钟（粘膜损伤用生理盐水）分钟（粘膜损伤用生理盐水）含碘制剂含碘制剂和和75%75%酒精消毒酒精消毒 在在24244848小时内完成自身和接触小时内完成自身和接触病人的相关血液检查病人的相关血液检查 锐器伤补救措施锐器伤补救措施v锐器伤后处理锐器伤口局部处理后，并立即报告科主任及预锐器伤后处理锐器伤口局部处理后，并立即报告科主任及预防部门，受伤者及患者及时进行经血传播性疾病项目的检测防部门，受伤者及患者及时进行经血传播性疾病项目的检测vHBV:应在应在24 h内注射乙型肝炎免疫高价球蛋白，同时进行内注射乙型肝炎免疫高价球蛋白，同时进行乙型肝炎标志物检查，抗体阴性者皮下注射乙型肝炎疫苗乙型肝炎标志物检查，抗体阴性者皮下注射乙型肝炎疫苗vHCV:无特异治疗药物无特异治疗药物vHIV:根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。预防性用药应当尽早开始，最好在性用药方案。预防性用药应当尽早开始，最好在2小时内实小时内实施，最迟不得超过施，最迟不得超过24小时；即使超过小时；即使超过24小时，也应当实施小时，也应当实施预防性用药预防性用药v梅毒：苄星青霉素，梅毒：苄星青霉素，240 万万U。青霉素过敏：多西环素（强。青霉素过敏：多西环素（强力霉素）力霉素）100mg，2次次/d，连用，连用4天或四环素天或四环素 HIVHIV职业暴露分级职业暴露分级一级暴露：暴露源一级暴露：暴露源为体液、血液，或含有体液、血液的医疗器械、物品。为体液、血液，或含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤和粘膜为暴露源沾染了有损伤的皮肤和粘膜 暴露量暴露量小，小，时间时间短短二级暴露：暴露源二级暴露：暴露源为体液、血液，或含有体液、血液的医疗器械、物品。为体液、血液，或含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤和粘膜，或为暴露源刺伤为暴露源沾染了有损伤的皮肤和粘膜，或为暴露源刺伤 或割伤皮肤，但损伤程度轻，为表皮擦伤或针刺伤或割伤皮肤，但损伤程度轻，为表皮擦伤或针刺伤 暴露量暴露量大、大、时间时间长长三级暴露：暴露源三级暴露：暴露源为体液、血液，或含有体液、血液的医疗器械、物品为体液、血液，或含有体液、血液的医疗器械、物品 暴露类型暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，损伤程度重，为深部伤口为暴露源刺伤或割伤皮肤，损伤程度重，为深部伤口 或割伤部有明显可见的血液或割伤部有明显可见的血液HIV职业暴露的评估职业暴露的评估分型 :轻度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳经检验，暴露源为艾滋病病毒阳 性，但滴度低、艾滋病病毒感染者性，但滴度低、艾滋病病毒感染者 无临床症状无临床症状.重度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳经检验，暴露源为艾滋病病毒阳 性，但滴度高、艾滋病病毒感染者性，但滴度高、艾滋病病毒感染者 有临床症状有临床症状.暴露源不明型暴露：不能确定暴露源者不能确定暴露源者.HIV 职业暴露后预防性治疗职业暴露后预防性治疗v基本用药方案：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂基本用药方案：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量，连续用量，连续用28天天 AZT（双泰脂）（双泰脂）200mg/次，次，tid；3TC（拉米氟（拉米氟啶）啶）150mg/次，次，tid,v强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加以下一种，常连续用增加以下一种，常连续用28天天 印地那韦印地那韦(IDV):800 mg q8h；那非那韦；那非那韦(NFV):750 mg tid or1250mg bid；依法韦仑；依法韦仑(EFV):600 mg daily；阿巴卡韦；阿巴卡韦(ABC):300 mg bid追踪与监测追踪与监测暴露病种暴露病种 检查项目检查项目 暴露后检查时间暴露后检查时间 HBV 肝功能、乙肝两对半肝功能、乙肝两对半 半年内每月检测一次半年内每月检测一次 HCV 肝功、肝功、丙肝抗体丙肝抗体 即刻、即刻、1、3、6月月梅毒梅毒 梅毒抗体梅毒抗体 即刻、月后即刻、月后 HIV HIV HIV 抗体抗体 4 4、8 8、1212周及周及6 6个月个月避免发生职业暴露避免发生职业暴露v为病人操作后立即将使用的锐器放入锐器盒内为病人操作后立即将使用的锐器放入锐器盒内v禁止回套针帽或用手分离针头，返回处置室进行二次处理流禁止回套针帽或用手分离针头，返回处置室进行二次处理流程操作程操作v传递手术器械时不能直接用手接，应使用弯盘传递传递手术器械时不能直接用手接，应使用弯盘传递(刀、剪等）刀、剪等）v给不配合的病人使用锐器时，应有助手协助，操作中始终保给不配合的病人使用锐器时，应有助手协助，操作中始终保持警惕持警惕v在工作繁忙及抢救病人时，应忙而不乱，相互配合，不违反在工作繁忙及抢救病人时，应忙而不乱，相互配合，不违反操作规程操作规程血源传播性疾病职业暴露的预防及处理原则血源传播性疾病职业暴露的预防及处理原则 医护人员预防艾滋病等经血传播性疫病的职业防护流程图医护人员预防艾滋病等经血传播性疫病的职业防护流程图 标准预防概念和基本特点标准预防概念和基本特点v概念：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，医务人员在接触上述物质时，必须采取防护措施。同时，还应根据疾病的传播途径采取空气、飞沫、接触隔离措施v基本特点:v强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；v既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；v根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、和飞沫隔离标准预防措施标准预防措施v针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械环境中污染的物品与医疗器械v标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则因子的原则v用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等防水围裙、隔离衣、防护服等 护士、医师和其他医务人员做一个简单的操作都可护士、医师和其他医务人员做一个简单的操作都可能增加手上的细菌能增加手上的细菌100-1000100-1000个个v把病人从床上扶起来把病人从床上扶起来 v测量血压或脉搏测量血压或脉搏v接触病人的手接触病人的手 v给病人翻身给病人翻身 v接触病人衣服或床单接触病人衣服或床单 v接触床头柜、床垫、输液泵接触床头柜、床垫、输液泵如果医生、护士不注意手卫生会发生什么呢？如果医生、护士不注意手卫生会发生什么呢？答案：答案：病人很容易发生医院感染：病人很容易发生医院感染 ：自己很容易携带病菌、患病：自己很容易携带病菌、患病 ：带给自己的家人、朋友如果他：带给自己的家人、朋友如果他 们免疫力低下时，马上就可能发病们免疫力低下时，马上就可能发病.手卫生最重要的理由手卫生最重要的理由?v去污去污v防止细菌从家庭到医防止细菌从家庭到医院院v防止细菌从医院到家防止细菌从医院到家庭庭v防止医院内感染防止医院内感染洗手指征:1.接触病人前后,特别是在接触患者皮肤、黏膜和进行侵入性操作前后。2.无菌操作前后。3.进入和离开隔离病房、NICU、母婴室、新生儿科等重点科室。4.戴口罩和穿、脱隔离衣服前后。5.接触患者血液、体液及其他分泌物，或者被其污染的物品后。6.脱手套后。7.处理清洁或无菌物品之前；处理污染物品后。医院感染管理科宣手卫生应注意的问题手卫生应注意的问题对于部分酒精不能杀灭的病原体如肠道病毒等，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法；应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督；应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫生防护用品防护用品v口罩v手套v护目镜、面罩v隔离衣、防护服、防水围裙v帽子v鞋套口罩口罩v外科口罩v医用防护口罩（N95口罩）v普通医用口罩手套手套v清洁手套应用指征：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物；接触污染物品注意事项：a.诊疗护理不同的病人之间必须更换手套b.操作结束脱去手套后，必须洗手c.戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒d.操作中，如发现手套有破损应立即更换v无菌手套应用指征：医务人员进行手术;为病人进行诊疗技术等无菌操作;接触病人破损的皮肤、粘膜护目镜、防护面罩v应用指征：v在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时，为呼吸道传染病人进行气管切开、气管插管等近距离操作，应使用全面型防护面罩，替代护目镜。v近距离接触经飞沫传播的传染病人防护服防护服v应用指征应用指征v有可能受到病人血液、体液、分泌物、排泄物污染v对病人施行保护性隔离时，如护理大面积烧伤病人、骨髓移植病人以及大创面换药v 对感染性病人如传染病人，特殊耐药菌感染的病人等实施隔离穿脱防护服注意事项穿脱防护服注意事项v穿防护服之前要检查防护服有无破损v穿防护服后只限制规定区域内进行操作活动v穿着防护服时勿使衣袖触及面部及衣领v防护服有渗漏或破损应立即更换v脱防护服时要注意避免污染防水围裙防水围裙应用指证：清洗內镜等医疗器械，可能有病人的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅注意事项：明显污染时应及时更换，一次性防水围裙不可重复使用普遍性职业防护原则的普遍性职业防护原则的5 5项基本操作项基本操作安全处置锐利器具严格消毒所有器具认真洗手使用防护器具安全处置废弃物