神外患者血压管理中的调控.pdf

神外患者血压管理中的调控内容急性高血压反应及管理ICP变异影响ICH患者的预后尼卡地平有效降压的同时不影响ICP急性高血压反应急性高血压反应是指急性卒中后血压高于正常值水平或 原有高血压患者的血压高于病前基础水平。80%以上的 急性卒中患者在24h内出现急性高血压反应。WHOTISH症状发生后的24h内相隔5分钟以上测量 血压2次：SBP 140 mmHg90 mmHg急性高血压反应的流行病学特点60%以上的急性卒中患者在24h内出现急性高 血压反应；美国一项使用全国医院门诊医疗的调查发现:成 人 急 性 中 风 患 者 中 63%SBP140mmHg;28%DBP90mmHg;MA P 107mmHg;在国际卒中试验中,17398例急性缺血性卒中患者，卒中开始后48小时内测得的平均SBP为 1601nmHg。急性高血压反应的特点高发:卒中患者超过60%有急性 高血压反应；自限性:卒中患者发病后10天内,血压平均降低20/1 OmmHg;预后差:初始血压高的患者死亡,或残疾以及临床恶化的风险高1、5-5、。倍。急性高血压反应发生的机制及原因QureshfAL脑内调节 自主神经 活性的特 定区域的 破坏或受 压，以及 Cushing 反应；既往高血 压病史、糖尿病、血肌酊升 一 问5尿感住引感能，及力交功；痛留以压副经调 头潴染院起神失激活交感 肾上腺通 路，增加 循环内儿 茶酚胺浓 度和炎症 因子。脑血管生理正常脑血流量维持在恒定 水平靠其自动调节的机制脑血流量主要以来脑灌注压与MAP有关，脑血 压，脑灌注压被定义通平均持不变的MAP范围动脉压(MAP)减ICP 是60-150mmHgQu reshf血压升高会导致颅内压升高三者总体积与颅内总容积维持动态平衡 维持颅内压在正常水平27(10):073V 075、r颅内压的病理生理 脑血流量(cerebral blood flow,CBF)大小取决于脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP),而CPP与平均动脉压、平均颅内压、脑血管阻力等因素紧密相关。当ICP40mmHg,CPPv50mmHg时，脑血管自动调节机制失调，脑血管不能相应 扩张，则CBF急剧下降;当cp上升接近平均动脉压水平常，颅内血流几乎完全停止,患者处于严重脑缺血 状森，患者能够在20s内进入昏迷状态,4-8min估计发生不可逆脑损害、甚至死亡中国医币协:工_一 二或江西渡翩缪隹g.27(10):1073-1075、X八，颅内高压的危害脑缺血缺氧造成昏迷和脑功 能障碍脑灌注压 颅内高压的 脑血流量降低 Z危害 减少脑疝T7VAmerican Heart Association AHA和欧洲卒中促进会建议关于无溶栓习惯症的患者在收缩 压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg时，必须采取有效治 疗；关于有溶栓习惯症的患者在收缩压大于185mmHg或舒张压大 于110mmHg时,必须采取有效治疗。QureshfA,American Heart Association急性脑出血的理想目标血压仍存争议：美国心脏协会指南指出脑出血患者,SBP超过200mmHg时 应该积极控制血压；INTERACT和ATACH试验结果均显示积极降低SBP至140mmHg以下，可使得血肿，院内病死风险降低。急性中风降压同时需监测高ICPI急性脑卒中的临床诊断I当BP 185/110mmHg时用IV药物降低血压缺生性 脑卒中急诊CT脑出血(ICH)溶栓 备选者非溶栓 备选者疑似 高ICP非疑似 高ICPBP185/110mmHg 时使用短效IV药物降低 血压溶栓 治疗维持BP220/120m mHg时 用静脉注射治 疗降低血压，幸 免和治疗低血 压(180mmHg 或 MAP130mmHg 舟 用短效IV药物降低 血压，建议ICP监测 以维持 CPP60mmHg(24h后可考虑服用口服降压药BP目标值旬60/110mmHg,在神经生理达到稳定后滴度测量能够达到更接近的目标当 SBP180mmHg 或 MAP130mmHg 时,用短效IV药物降 低血压，每15分钟监 测一次神经生理学 检查结果QureshrAL_由上述内容可知，急性高血压反应发生率高危害严重，需采纳降压治疗。血压升高还可导致颅内压升 高。神经外科患者血压管理中的颅内压（I c P）调控特 别重要。内容急性高血压反应及管理ICP变异影响ICH患者的预后尼卡地平有效降压的同时不影响ICP脑损伤及ICH患者常伴有 出现ICP升高；,颅内压变异(IPV)是脑损伤 患者神经功能结果的较好 的预测因子；IPV关于ICH神经功能性结 果的影响如何呢？病情改善组患者ICP显著低于恶化组患者研究纳入56例CH患者这些患者均为接受外科手术并计划用ICP进行监测JCP的监测时间为7天间隔1小时。同时监测MAP（动脉血压）和CPP（脑灌注压）罡 E EpvO、001ICP_o)E EMAP*100-改善恶化未残疾残疾 CPPp=0、000改善 恶化未残疾残疾EW 80-病情改善组患者ICP显著低于恶化 组患者，而CPP情况则相。然而,12 个月未残疾组和残疾组之间的ICP、MAP和CPP无显著性差异6QOQ改善 恶化未残疾残疾Tian Y,et病情改善组患者IPV显著低于恶化组患者10-19-p=0、0048 一7-6-*E E5-4-3-1-改善 恶化 未残疾残疾_IPV能够预测ICH患者短期结果IPV=2、8mmHg作为截断值 预测患者短期结果的特异性 和敏感度截断值(c ut-off value)即判断标准，是判定试验阳性与阴性的界值，既确定某项指标的正常值，以区分 正常与异常Tian Y,-et一病情改善组患者的ipv显著低于恶化组患者ICP变异大的ICH患者病死率更高一 一 的却踞歌 一：0 8 6 4 2 01.0.0.。0p=0、020IPV小于2、8mmHg的患者30 天内的预后优于 IPV超过2、8mmHg的患者高ICP变异 低ICP变异10 15 20 25 30时间（天）5Tian Y,et alTIPV与平均ICP和血肿体积呈正相关平均 ICP(mmHg)5 0 5 0 5 02 2 118HEEd 一血肿体积Tian 丫；_IPV与与CPP呈负相关_IPV与MAP和手术治疗相关性较差O25O手术治疗T 20R2=0、014P=0、383O O OOR2oot56HEE991OPOO立体定向手术8 o tst10OOOO30术 颅 开3O%。o O。卑 V O0 O201.O 1 1.o OO00O900H(詈巨鬲 2 11MAP(mmHg)由上述内容可知,ICP变异是ICH患者预后的独 立风险因素：高IPV的患者病死率高；颅内高压的患者或低CPP的患者IPV大；对ICP进行管理,使之在ICH早期维持在恰当的水平估计会改善ICH 患者的功能性结果。Tian Y,et内容急性高血压反应及管理ICP变异影响ICH患者的预后尼卡地平有效降压的同时不影响ICP关于急性ICH患者,马上启 为降压治疗特别必要；日卡地平是二氢毗咤类钙 吉抗剂剂，能够安全的用于 CH患者不对ICP有升高 乍用不？尼卡地平能够有效降低ICH血肿切除患者的血压250与对比组相比JpvO、05(6工 11|11|曲 目20050 110050尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平输注 输注前 输注后72h输注后24h结束后72h时间注:血肿切除是指高血压脑出血病时的一种手术方式,包括大骨瓣开颅血肿清除、小骨窗开颅血肿清除、微创血肿穿刺引流术等尼卡地平不降低ICH血肿切除患者血压时不影响心率120160 1.V 卜 ,.7尼卡地平尼卡地平 尼卡地平尼卡地平输注时间输注前 输注后72h输注后24h结束后72hNishiyama尼卡地平对ICH血肿切除患者Vmca无影响70150(含/Luo)eoluszk30-1-1-1-1 时间尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平输注 输注前 输注后72h输注后24h结束后72h1尼卡地平对ICH血肿切除患者搏动指数(PI)无影响时间尼卡地平尼卡地平 尼卡地平尼卡地平输注输注前 输注后72h输注后24h结束后72h1尼卡地平降压同时可不能诱导ICP快速波动尼卡地平尼卡地平 尼卡地平 尼卡地平输注输注前 输注后72h输注后24h 结束后72hNishiyama 71 k1、尼卡地平不影响患者意识水平意识(JCS)|输埔|24h72h输注结束后24h3000000200100010010003034212066431077543234421133 111124,00023数字代表患者数量;JCS:日本昏迷评分量表LNishiyama f ab.4CT结果显示:尼卡地平不会导致出血或血肿增加变化情况24h72h输注结束后24h血肿增加000无义化431降低181921水肿增加000无义化1085降低121417数字代表患者数量;血肿和水肿变化情况由对研究不知情的神经外科专家判断;水肿通过中央沟和脑室的变化进行诊断Nishiyama 佥沁感谢您的聆听!