ACLS核心流程图.doc

启动应急响应
1.成人心跳骤停

①开始心肺复苏
·吸氧
·连接监护仪/除颤仪

可电击复律心率

是
否

⑨心脏停搏/无脉性电活动
②室颤/室速

③给予电击复律

⑩进行2分钟的心肺复苏
·每隔3-5分钟应用1次肾上腺素
·考虑建立高级气道以及CO2浓度

④进行2分钟的心肺复苏
·建立静脉通路或者骨髓通路
但不要中断心肺复苏

否
可电击复律心律？

是

是
可电击复律心律 ？

⑤给予电击复律

否
⑥进行2分钟的心肺复苏
·每隔3-5分钟应用1次肾上腺素

考虑建立高级气道以及监测CO2浓度

（11）进行2分钟胸外按压
·治疗可逆病因

否
可电击复律心律 ?

⑦给予电击复律

可电击复律心律 ？

⑧行2分钟胸外按压
·胺碘酮
·治疗可逆的病因

是
否
进行第5步或第7步？
·如果无恢复自主循环征象，进行第10步或者第11步
·如果自主循环恢复，则进行心搏骤停复苏后治疗

2.基础生命支持
高质量心肺复苏的标准：
·10秒内开始胸外按压（快速有力）
·每次按压间隙要使胸壁完全回弹
·减少中断按压时间
·确保通气使得胸壁抬起，不要过度通气
·当目击到患者心脏骤停时，只要自动除颤仪到位，立即评估是否可为可电击复律心律，因此此时患者的心律大部分可能是可电击复律心律。

患者无反应，无正常呼吸

拨打120
取自动除颤仪

无正常呼吸但有脉搏

评估脉搏：
10秒内明确患者是否有脉搏。

·每5到6秒给予一次通气
·每2分钟对脉搏进行评估

无呼吸，或仅有喘息，无脉搏

开始以30次胸外按压和2次通气作为一个循环的心肺复苏

自动除颤仪/除颤器送达

评估是否为可电击复律心律

否，不可电击电律
是，可电击复律

·立即开始2分钟的胸外按压
·每2分钟对心律进行评估
·继续上述步骤，直至高级心血管生命支持团队抵达或者患者出现自主循环恢复征象

给予1次电击复律，然后立即开始2分钟的胸外按压

· 通气/氧合：避免过度通气，初始通气频率为10到12次每分，并调整通气频率使得呼末二氧化碳达到目标的35到40mmHg。
· 给药剂量/细节
·静脉快速推注：
·1到2升生理盐水或乳酸林格氏液，若需诱导患者维持低体温，则考虑使用4 ℃液体进行输注。
· 肾上腺素推注：0.1-0.5ug/kg/min · 多巴胺静脉推注：5-10ug/kg/min · 去甲肾上腺素静推:0.1-0.5ug/kg/min
可逆的病因：
·低血容量 ·低氧 ·酸中毒 ·低体温 ·低钾血症/高钾血症 ·心包填塞 ·中毒 ·张力性气胸
·肺栓塞
3.复苏后管理

自主循环恢复

对通气及氧合进行优化：
·维持氧饱和度≧94%
·考虑建立高级气道以及监测二氧化碳波形
·不要过度通气

治疗低血压（收缩压<90mmHg）：
·静脉或者骨髓腔输液
·输注升压药
·考虑可治疗的病因
·评估12导联心电图
高级危重监护

能否配合指令？

是
否

ST段抬高性心梗或高度怀疑急性心梗
考虑诱导患者维持低体温

是

否
冠状动脉再灌注治疗

高级危重症监护

心梗或者心肌缺血症状？
4.急性冠脉综合征

急诊评估/住院治疗：
·为患者提供气道、呼吸、循环支持，准备进行心肺复苏/除颤
·如有需要个，给予阿司匹林、吗啡、硝酸甘油及吸氧
·获取12导联心电图
·如果ST段抬高
·通知医院，通知首诊医生及发病时间
·医院应准备针对ST段抬高性心梗的应答
·若有需要进行院前溶栓，则使用溶栓核查表

急诊评估/住院治疗：
·检查患者生命体征及氧饱和度 ·立即开始急诊的治疗：
·建立静脉通路 ·若氧饱和度<94%，4L/分开始吸氧，应据病情调节
·获取目标疾病相关病史及进行体格检查 ·阿司匹林160-325mg口服
·完成溶栓核查表，检查是否有禁忌症 ·硝酸甘油喷雾或舌下含服
·获取初步心肌损伤标志物、电解质及凝血检查结果 ·若硝酸甘油无效，静推吗啡
·获取便捷式胸部X线片影像（<30分钟）

ST段抬高或新发的左束支传导阻滞：心肌损伤可能性高（ST段抬高性心梗）

正常心电图或T波/ST段改变无诊断意义。急性冠脉综合征风险低到中等。
解读心电图

收住入胸痛治疗单元并完善下列检查：
·心肌损伤标志物的数值（肌钙蛋白）
·连续观察ST段
·反复查心电图
·无创诊断试验
·开始辅助治疗
·不要延迟再灌注时间
ST段压低/动态T波倒置：心肌缺血可能性高
高风险不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心梗（UA/NSTEMI）

＞12h
肌钙蛋白升高/高危患者，
若出现下列征象尽早开始有创治疗：
·室性心动过速 ·心衰征象 ·血流动力学不稳定
·难治性缺血性胸部不适 ·持续性/反复性ST段偏移

否
发病时间≦12小时？

≤12h
是

是
·肌钙蛋白升高
·出现临床高危患者的一些征象
·符合心肌缺血的心电图改变
开始辅助治疗：
·肝素（普通肝素或低分子肝素）
·硝酸甘油
·考虑使用氯吡格雷
·考虑口服β受体阻滞剂
·考虑使用糖蛋白Ⅱb/Ⅱa抑制剂
再灌注目标：
根据患者及胸痛治疗中心制定的的治疗标准
·溶栓（入急诊室到开始溶栓）的目标时间<30分钟
·冠脉介入治疗（入急诊室到心脏导管球囊充气）的目标时间<90分钟

否

行生理学检查或诊断性的无创影像学检查结果异常
是
收住入院，卧床，上心电监护
评估患者风险
继续应用肝素、阿司匹林及其他治疗
·他汀
·血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂
·若患者不是高危患者，请心内科会诊进行危险分层

否

如果坚持结果没有心梗或心肌缺血的证据，出院随访
若检查结果没有心梗或心肌缺血的证据，出院随访

5.脑卒中
如果识别患者出现脑卒中的症状或体征，启动应急响应

重要的急诊评估及措施：
·完善院前卒中评估
·注意症状及发生的时间（最近一次表现仍为正常的时间）
·给予气道、呼吸及循环支持；吸氧
·查血糖
·分诊至卒中治疗中心
·警示医院

国立神经疾病与脑卒中研究所制定的时间目标

一般评估/稳定病情：
·评估患者生命征、气道、呼吸、循环
·建立静脉通路/进行实验室检查
·获取12导联心电图
·若患者缺氧，给予吸氧
·查血糖，如有需要，进行相应的治疗
·完善神经功能相关评分
·预约颅脑磁共振或急诊行颅脑CT平扫
·通知脑卒中治疗团队开始工作

到达急诊10分钟或者更短的时间

脑卒中治疗团队评估患者神经功能
·审视患者病史
·完善神经系统检查（CPSS脑卒中识别评分量表或HIH脑卒中量表）
·注意患者最近明确表现仍为正常的时间或者症状发生时间

到达急诊25分钟或者更短的时间内

到达急诊45分钟或者更短的时间
颅脑CT平扫提示出血？

否
是

急性缺血性脑卒中可能：准备溶栓
·重复进行神经系统查体，神经功能缺损症状是否能恢复正常？
·搜索溶栓治疗的禁忌症

请神经外科医生或神经专科医生会诊，如果无神经专科医生，转诊其他医院

给予阿司匹林
非溶栓治疗候选患者
仍可进行溶栓治疗？

到达急诊60分钟或者更短的时间内
与患者及其家属一起讨论风险及获益
·如果讨论的结果是肯定的，24小时内未进行过抗血小板及抗凝治疗
·给予阿替普酶
溶栓治疗候选患者

·收住入卒中监护单元或重症监护室
·开始脑卒中或脑出血治疗的临床路径

到达急诊3小时及更短的时间内
·启动阿替普酶溶栓后的临床路径
·收住入卒中监护单元或重症监护室
·频繁观察患者的神经系统功能恶化情况
·根据诊疗方案监测血压

6.心动过缓
通气/氧合：避免过度通气，初始通气频率为10到12次每分，并调整通气频率使得呼末二氧化碳达到目标的35到40mmHg。
剂量/详细
·阿托品静脉推注剂量：
初始剂量0.5mg快速静推
每3到5分钟可重复进行静推，最大累计剂量3mg
·多巴胺静脉输注：2-109ug/min
·肾上腺素静脉输注：5-10ug/min

评估症状/体征：
如果为缓慢心律失常，典型表现为心率<50次/分

发现并治疗潜在病因
·维持气道畅通，如有必要进行辅助通气
·若患者缺氧，给予吸氧
·上心电监护，以发现异常心率
·测量血压及氧饱和度
·建立静脉通路
·评估12导联心电图
考虑：
·请专科医生会诊
·安装经静脉心脏起搏器

持续性缓慢性心律失常的病因：
·低血压？
·急性神志改变？
·休克征兆？
·胸痛？
·急性心衰？

上心电监护，观察

如果阿托品无效：
·安放经皮心脏起搏器 或
·多巴胺 2-10ug/kg/min 或
·静脉输注肾上腺素 2-10ug/min

考虑：
请专科医生会诊
安放经静脉心脏起搏器

7.心动过速

评估症状和体征：
典型表现为心律>150次/分

发现并治疗潜在病因
·维持气道畅通，如有必要进行辅助通气
·若患者缺氧，给予吸氧
·上心电监护，以发现异常心率
·测量血压及氧饱和度
·建立静脉通路
·评估12导联心电图

持续性快速性心律失常的病因：
·低血压？
·急性神志改变？
·休克征兆？
·胸痛？
·急性心衰？

是
同步电复律
·考虑镇静
·如果心电监护提示规则的窄QRS波形，则考虑应用腺苷

否

是
是否QRS增宽？QRS波≧0.12秒
·仅当QRS波节律规则并且为其波形呈单形性改变时才考虑使用腺苷
·考虑静脉输注抗心律失常药
·考虑专家会诊

否

·刺激迷走神经
·腺苷（如果QRS波形节律规则）
·β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂
·考虑请专科医生会诊