12-耳解剖-分泌性中耳炎医学PPT课件.ppt

吉林大学第一医院吉林大学第一医院吉林大学第一医院吉林大学第一医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科教研室头颈外科教研室头颈外科教研室头颈外科教研室 吉林省耳鼻咽喉吉林省耳鼻咽喉吉林省耳鼻咽喉吉林省耳鼻咽喉头颈外科研究所头颈外科研究所头颈外科研究所头颈外科研究所耳的耳的耳的耳的应用解剖应用解剖应用解剖应用解剖外外外外耳耳耳耳耳廓耳廓耳廓耳廓耳道耳道耳道耳道鼓膜鼓膜鼓膜鼓膜耳耳耳耳廓廓廓廓 耳轮耳轮耳轮耳轮耳轮结节耳轮结节耳轮结节耳轮结节对耳轮对耳轮对耳轮对耳轮耳甲腔耳甲腔耳甲腔耳甲腔耳屏耳屏耳屏耳屏三角窝三角窝三角窝三角窝对耳屏对耳屏对耳屏对耳屏耳垂耳垂耳垂耳垂耳屏间切迹耳屏间切迹耳屏间切迹耳屏间切迹耳轮脚耳轮脚耳轮脚耳轮脚光锥光锥光锥光锥锤骨柄锤骨柄锤骨柄锤骨柄松弛部松弛部松弛部松弛部紧张部紧张部紧张部紧张部脐部脐部脐部脐部锤骨短突锤骨短突锤骨短突锤骨短突鼓膜鼓膜鼓膜鼓膜迷路迷路迷路迷路螺旋器的示意图螺旋器的示意图螺旋器的示意图螺旋器的示意图分泌性中耳炎分泌性中耳炎分泌性中耳炎分泌性中耳炎Secretory Otitis Media 是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，中耳积液为浆液性漏出耳非化脓性炎性疾病，中耳积液为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液。还有渗出性、卡他液或渗出液，亦可为粘液。还有渗出性、卡他性、浆液性、浆液性、浆液性、浆液粘液性耳炎、中耳积液、粘液性耳炎、中耳积液、非化脓性中耳炎等名称。分急慢性两种，慢性非化脓性中耳炎等名称。分急慢性两种，慢性由急性治疗不当或反复发作，迁延转化而来。由急性治疗不当或反复发作，迁延转化而来。【病病 因因】目前尚不明确。主要有以下三种目前尚不明确。主要有以下三种目前尚不明确。主要有以下三种目前尚不明确。主要有以下三种1 1、咽鼓管功能不良、咽鼓管功能不良、咽鼓管功能不良、咽鼓管功能不良2 2、感染、感染、感染、感染3 3、免疫反应、免疫反应、免疫反应、免疫反应【病 因】机机械械性性阻阻塞塞：如如腺腺样样体体肥肥大大、肥肥厚厚性性鼻鼻炎炎、鼻鼻咽咽部部肿肿瘤瘤或或淋淋巴巴组组织织增增生生，鼻鼻咽咽腔腔填填塞塞；头头部部放放疗疗后后鼻鼻咽咽及及咽咽鼓鼓管管肿肿胀胀，局局部部静静脉脉和和淋淋巴巴回流障碍。回流障碍。咽鼓管功能不良咽鼓管功能不良:功能障碍：咽鼓管开闭肌肉功能障碍：咽鼓管开闭肌肉功能障碍：咽鼓管开闭肌肉功能障碍：咽鼓管开闭肌肉收缩无力收缩无力收缩无力收缩无力-弹性差弹性差弹性差弹性差-鼓室负压鼓室负压鼓室负压鼓室负压-软骨软骨软骨软骨段管壁塌陷。为小儿发病率高的生段管壁塌陷。为小儿发病率高的生段管壁塌陷。为小儿发病率高的生段管壁塌陷。为小儿发病率高的生理学基础之一。腭裂病人易患本病理学基础之一。腭裂病人易患本病理学基础之一。腭裂病人易患本病理学基础之一。腭裂病人易患本病咽鼓管功能不良咽鼓管功能不良咽鼓管功能不良咽鼓管功能不良【病病 因因】感染：感染：1/2-1/3积积液液中中检检出出细细菌菌，主主要要为为流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌。现现认认为为是是一一种种轻轻型型或或低低毒毒性性的的细细菌菌感感染染。细细菌菌产产物物-内内毒毒素素在在发发病病机机理理中中，特特别别是是病病变变迁迁延延为慢性者可能具有一定作用。为慢性者可能具有一定作用。【病病 因因】免疫反应免疫反应：积液中检出细菌的特异性抗体和免积液中检出细菌的特异性抗体和免疫复合物，以及补体系统、溶酶的出现，疫复合物，以及补体系统、溶酶的出现，可能属一种由抗感染免疫介导的病理过可能属一种由抗感染免疫介导的病理过程。可溶性免疫复合物对中耳粘膜的损程。可溶性免疫复合物对中耳粘膜的损害（害（III型变态反应）为慢性分泌性中耳型变态反应）为慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。炎的致病原因之一。【病病 因因】咽咽鼓鼓管管功功能能不不良良外外空空气气不不能能进进入入、内内空空气气吸吸收收鼓鼓室室负负压压中中耳耳粘粘膜膜肿肿胀胀、毛毛细细血血管管通通透透性性增增强强鼓鼓室室漏漏出出液液负负压压不不解解除除、中中耳耳粘粘膜膜增增厚厚、上上皮皮C.化化生生为为假假复复层层柱柱状状上上皮皮，杯杯状状C.增增多多，分分泌泌物物增增加加，上上皮皮下下有有病病理理性性腺腺体体组组织织形形成成，固固有有层层血血管管周周围围淋淋巴巴C.及及浆浆C.浸润。至恢复期，腺体退化，分泌物减少，粘膜恢复正常。浸润。至恢复期，腺体退化，分泌物减少，粘膜恢复正常。中中耳耳积积液液为为漏漏出出液液、渗渗出出液液和和分分泌泌液液的的混混合合液液。早早期期为为浆浆液液，后期为粘液。后期为粘液。【病病 理理】【临临 床床 表表 现现】1、听听力力减减退退早早期期头头位位变变动动听听力力改改善；善；2、耳耳痛痛轻轻微微常常为为闭塞感；闭塞感；3、耳耳鸣鸣为为间间歇歇性性、头头动动、打打呵呵欠欠、擤擤鼻鼻时时，耳耳内内出出现气过水声。现气过水声。【检检 查查】鼓膜：鼓膜：早期周边有放射早期周边有放射性血管纹。内陷，表现光锥性血管纹。内陷，表现光锥缩短、变形或消失；锤骨柄缩短、变形或消失；锤骨柄向后、上移位；锤骨短突外向后、上移位；锤骨短突外突。鼓室积液时鼓膜失去光突。鼓室积液时鼓膜失去光泽，呈黄色、橙红或琥珀色，泽，呈黄色、橙红或琥珀色，慢性者可呈灰蓝色或乳白色，慢性者可呈灰蓝色或乳白色，鼓膜紧张部有扩张的微血管。鼓膜紧张部有扩张的微血管。若液体为浆液性未充满鼓室，若液体为浆液性未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面。液可透过鼓膜见到液平面。液面如弧形发丝，凹面向上，面如弧形发丝，凹面向上，头头位位变动时，其与地面平行变动时，其与地面平行关系不变。透过鼓膜有时能关系不变。透过鼓膜有时能见气泡，咽鼓管吹张后气泡见气泡，咽鼓管吹张后气泡增多。积液多时，鼓膜向外增多。积液多时，鼓膜向外凸、活动受限。凸、活动受限。【检检 查查】听力检查：听力检查：传导性聋，传导性聋，重可达重可达 40 dBHL,可可波动，低波动，低频为主。频为主。1.41.40.70.70 0cccc+200+2001.41.40.70.70 00 00.70.71.41.4cccc0 00 00 0+200+200+200+200cccc-200-200-200-200-200-2000 0-1010dBdB1010202030301201201 1kHzkHz8 8.125125.250250 .500 .5002 4 62 4 61616。4040 RIGHTRIGHT电电电电测测测测听听听听图图图图声声声声阻阻阻阻抗抗抗抗图图图图A A型曲线型曲线型曲线型曲线B B型曲线型曲线型曲线型曲线C C型曲线型曲线型曲线型曲线 【诊断】【诊断】根据病史、临床表现、听力检查，根据病史、临床表现、听力检查，易诊断。无菌鼓膜穿刺可确诊。易诊断。无菌鼓膜穿刺可确诊。【鉴别诊断鉴别诊断】应与鼻咽部肿瘤、脑脊液耳漏、应与鼻咽部肿瘤、脑脊液耳漏、外淋巴瘘、胆固醇外淋巴瘘、胆固醇肉肉芽肿、鼓室硬芽肿、鼓室硬 化症鉴别。化症鉴别。加加强强身身体体锻锻炼炼、防防止止感感冒冒、10岁岁以以下下儿儿童童定定期期进进行行筛筛选选性性声声阻阻抗抗检检测测。治治疗鼻、咽部疾病。疗鼻、咽部疾病。【预预 防防】1.清清除除中中耳耳积积液液，改改善善中中耳耳通通气气引引流流：鼓鼓膜膜穿穿刺刺、切切开开、鼓鼓室室置置管管；1%EN、MCS点鼻、咽鼓管吹张。点鼻、咽鼓管吹张。2.病病因因治治疗疗：腺腺样样体体、鼻鼻中中隔隔、下下鼻鼻甲甲、鼻鼻息息肉肉、扁扁桃桃体体手手术术。抗抗生生素素及及类类固醇激素治疗。固醇激素治疗。【治治 疗疗】中耳置管术中耳置管术中耳置管术中耳置管术急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎 Acute Suppurative Otitis Media 急性化脓性中耳炎是中耳粘膜的急性化急性化脓性中耳炎是中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要在鼓室，但可累及中耳脓性炎症。病变主要在鼓室，但可累及中耳其他各部。主要为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、其他各部。主要为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。病较常见。儿溶血性链球菌、葡萄球菌等。病较常见。儿童好发。童好发。1咽鼓管途径最常见咽鼓管途径最常见（）急急性性上上呼呼吸吸道道感感染染时时，如如急急性性鼻鼻炎炎、急急性性鼻鼻咽咽炎炎、急急性性扁扁桃桃体体炎炎等等，炎炎症症向向咽咽鼓鼓管管蔓蔓延延，咽咽鼓鼓管管咽咽口口及及管管腔腔粘粘膜膜充充血血、肿肿胀胀、纤纤毛毛运运动动障障碍碍，致致病病菌菌乘虚侵入中耳。乘虚侵入中耳。（）急急性性传传染染病病，如如猩猩红红热热，麻麻疹疹，百百日日咳咳等等，可可通通过过咽咽鼓鼓管管途途径径并并发发本本病病；急急性性化化脓脓性性中中耳耳炎炎亦亦可可为为上上述述传传染染病病的的局局部部表表现现。此此型型病病变变常常深深达达骨骨质质，酿酿成严重的坏死性病变。成严重的坏死性病变。【病病 因因】感染主要通过以下感染主要通过以下感染主要通过以下感染主要通过以下3 3种途径种途径种途径种途径 外耳道鼓膜途径外耳道鼓膜途径外耳道鼓膜途径外耳道鼓膜途径 血行感染血行感染血行感染血行感染极少见极少见极少见极少见外伤外伤外伤外伤 穿刺穿刺穿刺穿刺置管置管置管置管【病病 因因】早早期期，中中耳耳粘粘膜膜充充血血，血血浆浆、纤纤维维蛋蛋白白、红红细细胞胞及及多多形形核核白白细细胞胞渗渗出出，鼓鼓室室粘粘膜膜增增厚厚，纤纤毛毛脱脱落落，杯杯状状细细胞胞增增多多。鼓鼓室室内内有有炎炎性性渗渗出出物物聚聚集集，并并逐逐渐渐变变为为脓脓性性。鼓鼓室室内内的的压压力力随随鼓鼓室室积积脓脓的的增增多多而而增增加加，鼓鼓膜膜受受压压而而贫贫血血，且且因因血血栓栓性性静静脉脉炎炎，终终致致局局部部坏坏死死溃溃破破，出出现现穿穿孔孔，脓脓液液外外泄泄。若若治治疗疗得得当当，局局部部引引流流通通畅畅，炎炎症症可可逐逐渐渐消消退退，粘粘膜膜恢恢复复正正常常，部部分分穿穿孔孔可可自自行行修修复复。病病变变深深达达骨骨质质之之急急性性坏坏死死型型中中耳耳炎炎可可迁迁延为慢性。延为慢性。【病病 理理】全全身身症症状状 轻轻重重不不一一。可可有有畏畏寒寒、发发热热、怠怠倦倦、食食欲欲减减退退，小小儿儿全全身身症症状状较较重重。常常伴伴呕呕吐吐，腹腹泻泻等等消消化化道道症症状状，鼓鼓膜膜一一旦旦穿穿孔孔，体体温温即逐渐下降，全身症状明显减轻。即逐渐下降，全身症状明显减轻。耳耳痛痛 耳耳深深部部痛痛，逐逐渐渐加加重重。如如搏搏动动性性跳跳痛痛或或刺刺痛痛，可可向向同同侧侧头头部部或或牙牙放放射射，吞吞咽咽及及咳咳嗽嗽时时耳耳痛痛加加重重，甚甚者者夜夜不不成成眠眠，烦烦躁躁不不安安。鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。【症症 状状】听力减退及耳鸣听力减退及耳鸣 始始感感耳耳闷闷，继继则则听听力力渐渐降降，伴伴耳耳鸣鸣。耳耳痛痛剧剧者者，耳耳聋聋可可被被忽忽略略。偶偶伴伴眩眩晕晕，穿穿孔后耳聋减轻。孔后耳聋减轻。耳漏耳漏 鼓鼓膜膜穿穿孔孔后后耳耳内内有有液液体体流流出出，初初为为血血水样，以后变为粘脓或纯脓。水样，以后变为粘脓或纯脓。【症症症症 状状状状】耳耳镜镜检检查查 早早期期鼓鼓膜膜松松弛弛部部充充血血，锤锤骨骨柄柄及及紧紧张张部部周周边边可可见见放放射射状状扩扩张张的的血血管管。继继之之鼓鼓膜膜弥弥漫漫性性充充血血，肿肿胀胀，向向外外膨膨出出，正正常常标标志志难难以以辨辨识识，鼓鼓膜膜穿穿孔孔前前，局局部部出出现现小小黄黄点点。开开始始穿穿孔孔一一般般甚甚小小，不不易易看看清清，彻彻底底清清洁洁外外耳耳道道后后方方见见穿穿孔孔处处之之鼓鼓膜膜有有闪闪烁烁搏搏动动之之亮亮点点，或或见见脓脓液液从从该该处处涌涌出。坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。出。坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。耳部触诊耳部触诊 乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显听力检查听力检查 呈传导性聋。呈传导性聋。血血象象 白白细细胞胞总总数数增增多多，多多形形核核白白细细胞胞增增加加穿穿孔孔后后血象渐趋正常。血象渐趋正常。【检检 查查】锻炼身体，提高身体素质，积极预锻炼身体，提高身体素质，积极预 防和治疗上呼吸道感染。防和治疗上呼吸道感染。广泛开展各种传染病的预防接种工广泛开展各种传染病的预防接种工 作作。陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管者禁止陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管者禁止 游泳。游泳。【预预 防防】【治治 疗疗】治疗原则为控制感染，通畅引流及病因治疗治疗原则为控制感染，通畅引流及病因治疗 全身治疗全身治疗（）及早应用足量抗生素或其他合成抗菌药（）及早应用足量抗生素或其他合成抗菌药 物控制感染，务求彻底治愈。一般可用青霉物控制感染，务求彻底治愈。一般可用青霉 素类、头素类、头孢孢菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓 液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改 用适宜的抗生素。用适宜的抗生素。（）（）1麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾鼻咽部麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾鼻咽部 减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。（）注意休息，调节饮食，疏通大便。全身（）注意休息，调节饮食，疏通大便。全身 症状重者注意支持疗法。症状重者注意支持疗法。(1)鼓膜穿孔前：鼓膜穿孔前：2 石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿 孔后应立即停药。因该药遇脓液后释放石炭孔后应立即停药。因该药遇脓液后释放石炭 酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。鼓膜切开术：如全身及局部症状较重，鼓膜鼓膜切开术：如全身及局部症状较重，鼓膜 明显膨出，经一般治疗后无明显减轻；或穿明显膨出，经一般治疗后无明显减轻；或穿 孔太小，引流不畅；或有并发症可疑，但无孔太小，引流不畅；或有并发症可疑，但无 需立即行乳突手术时，应在无需立即行乳突手术时，应在无菌菌操作下行鼓操作下行鼓 膜切开术，以利通畅引流。膜切开术，以利通畅引流。局部治疗局部治疗【治治治治 疗疗疗疗】先以双氧水或硼酸水尽量彻底清洗并拭净外耳道先以双氧水或硼酸水尽量彻底清洗并拭净外耳道 脓液。脓液。局部用药以抗生素水溶液为主，如局部用药以抗生素水溶液为主，如0.251氯霉素氯霉素 液，液，0.3氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，复方利幅平氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，复方利幅平 液等。液等。脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴 耳，如耳，如3硼酸甘油，硼酸甘油，3 硼酸酒精，硼酸酒精，5 氯霉素甘油氯霉素甘油 等等 感染完全控制、炎症完全消退后，感染完全控制、炎症完全消退后，穿穿孔多可自行愈合孔多可自行愈合 。流脓确己停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜。流脓确己停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜 修补术。修补术。(2)鼓膜穿孔后鼓膜穿孔后【治治治治 疗疗疗疗】3 3病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 积极治疗鼻部及咽部慢性积极治疗鼻部及咽部慢性积极治疗鼻部及咽部慢性积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻疾病，如腺样体肥大、慢性鼻疾病，如腺样体肥大、慢性鼻疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。窦炎、慢性扁桃体炎等。窦炎、慢性扁桃体炎等。窦炎、慢性扁桃体炎等。【治治治治 疗疗疗疗】慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎Chronic Suppurative Otitis Media 慢慢性性化化脓脓性性中中耳耳炎炎是是中中耳耳粘粘膜膜、骨骨膜膜或或深深达达骨骨质质的的慢慢性性化化脓脓性性炎炎症症，常常与与慢慢性性乳乳突突炎炎合合并并存存在在。本本病病极极常常见见，临临床床上上以以耳耳内内长长期期或或间间歇歇流流脓脓、鼓鼓膜膜穿穿孔孔及及听听力力下下降降为为特特点点。可可引引起起严严重重的的颅颅内内、外外并并发发症症而而危危及及生生命。命。多多因因急急性性化化脓脓性性中中耳耳炎炎延延误误治治疗疗或或治治疗疗不不当当迁迁延延为为慢慢性性；或或为为急急性性坏坏死死型型中中耳耳炎炎的的直直接接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。常常见见致致病病菌菌多多为为变变形形杆杆菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌等等，其其中中革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌较较多多。可可见见两两种种以以上上细细菌菌的的混混合合感感染染，且且菌菌种种常常有有变变化化。无无芽芽胞胞厌厌氧氧菌菌的的感感染染或或混混合合感感染染亦亦逐逐渐渐受受到重视。到重视。【病病 因因】按按病病理理及及临临床床表表现现，本本病病可可分分型型，各各型型间间一一般般无无阶阶段段性性联联系系。但但骨骨疡型和胆脂瘤型可合并存在。疡型和胆脂瘤型可合并存在。【病理及临床表现病理及临床表现】1.1.单单 纯纯 型型2.2.2.2.骨骨骨骨 疡疡疡疡 型型型型3.3.3.3.胆胆胆胆 脂脂脂脂 瘤瘤瘤瘤 型型型型 最最常常见见，多多于于反反复复发发作作的的上上呼呼吸吸道道感感染染时时，致致病病菌菌经经咽咽鼓鼓管管侵侵入入鼓鼓室室所所致致，故故又又称称咽咽鼓鼓管管鼓鼓室室型型。炎炎性性病病变变主主要要位位于于鼓鼓室室粘粘膜膜层层，因因此此又又有有粘粘膜膜型型之之称称。主主要要病病理理变变化化为为鼓鼓室室粘粘膜膜充充血血、增增厚厚，圆圆形形细细胞胞浸浸润润，杯杯状状细细胞胞及及腺腺体体分分泌泌活活跃跃。临临床床特特点点：耳耳流流脓脓多多呈呈间间歇歇性性，量量多多少少不不等等，上上呼呼吸吸道道感感染染时时，流流脓脓发发作作或或脓脓量量增增多多；脓脓液液呈呈粘粘液液性性或或粘粘脓脓性性，一一般般不不臭臭，鼓鼓膜膜穿穿孔孔位位于于紧紧张张部部，大大小小不不一一，但但穿穿孔孔周周围围均均有有残残余余鼓鼓膜膜，称称中中央央性性穿穿孔孔，通通过过穿穿孔孔可可见见鼓鼓室室粘粘膜膜微微红红或或苍苍白白，可轻度增厚。耳聋为传导性聋，一般不重。可轻度增厚。耳聋为传导性聋，一般不重。1.单 纯 型 又又称称坏坏死死型型或或肉肉芽芽型型，多多由由急急性性坏坏死死型型中中耳耳炎炎迁迁延延而而来来，组组织织破破坏坏较较广广泛泛，病病变变深深达达骨骨质质，听听小小骨骨、鼓鼓环环、鼓鼓窦窦等等可可发发生生坏坏死死；粘粘膜膜上上皮皮破破坏坏后后，局局部部有有肉肉芽芽组组织织或或息息肉肉形形成成。此此型型特特点点是是：耳耳流流脓脓持持续续，脓脓粘粘惆惆，常常有有臭臭味味，偶偶遇遇肉肉芽芽或或息息肉肉出出血血，则则脓脓内内混混有有血血丝丝或或耳耳内内出出血血。鼓鼓膜膜紧紧张张部部大大穿穿孔孔或或边边缘缘性性穿穿孔孔。所所谓谓边边缘缘性性穿穿孔孔是是指指鼓鼓膜膜的的穿穿孔孔边边缘缘有有一一部部分分已已达达鼓鼓沟沟，该该处处无无残残余余鼓鼓膜膜。通通过过穿穿孔孔可可见见鼓鼓室室内内有有肉肉芽芽或或息息肉肉；长长蒂蒂的的息息肉肉从从穿穿孔孔脱脱出出，可可堵堵塞塞于于外外耳耳道道内内，妨妨碍碍引引流流，病病人人多多有有较较重重的的传传导导性性聋聋，乳乳突突X线线拍拍片片：有有边边缘缘模模糊糊不不清清的的透透光光区区，颞颞骨骨CT扫扫描描示示上上鼓鼓室室、鼓鼓窦窦及及乳乳突突内内有有软软组组织织阴阴影影，可可伴伴轻轻微微骨骨质质破破坏坏。此型中耳炎可发生各种并发症。此型中耳炎可发生各种并发症。2.2.骨骨 疡疡 型型 胆胆脂脂瘤瘤非非真真性性肿肿瘤瘤，而而为为一一位位于于中中耳耳、乳乳突突腔腔内内的的囊囊性性结结构构。囊囊的的内内壁壁为为复复层层鳞鳞状状上上皮皮，囊囊内内充充满满脱脱落落上上皮皮、角角化化物物质质及及胆胆固固醇醇结结晶晶，囊囊外外则则以以一一层层厚厚薄薄不不一一的的纤纤维维组组织织与与其其邻邻近近骨骨壁壁或或组组织织紧紧密密相相连连。由由于于囊囊内内含含胆胆固醇结晶，故称胆脂瘤。固醇结晶，故称胆脂瘤。3.3.胆胆 脂脂 瘤瘤 型型 由于咽鼓管功能不良，中耳长期处于负压状态，由于咽鼓管功能不良，中耳长期处于负压状态，中耳粘膜充血肿胀、增厚。此时若中、上鼓室之间的中耳粘膜充血肿胀、增厚。此时若中、上鼓室之间的狭窄通道，即位于鼓室隔的鼓前峡与鼓后峡被肿胀增狭窄通道，即位于鼓室隔的鼓前峡与鼓后峡被肿胀增厚的粘膜堵塞，上鼓室、鼓窦、乳突腔和中鼓室，咽厚的粘膜堵塞，上鼓室、鼓窦、乳突腔和中鼓室，咽鼓管之间形成两个互不相通或不完全相通的空腔系统。鼓管之间形成两个互不相通或不完全相通的空腔系统。受上鼓室高负压的影响，鼓膜松弛部逐渐陷入上鼓室受上鼓室高负压的影响，鼓膜松弛部逐渐陷入上鼓室内。以后内陷的鼓膜形成一囊袋，早期，袋口貌似位内。以后内陷的鼓膜形成一囊袋，早期，袋口貌似位于松弛部的穿孔。于松弛部的穿孔。（1）袋状内陷学说：）袋状内陷学说：胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要学说有二胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要学说有二胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要学说有二胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要学说有二 由由于于囊囊袋袋的的内内壁壁原原为为鼓鼓膜膜的的表表皮皮层层，此此鳞鳞状状上上皮皮的的表表层层上上皮皮及及角角化化物物质质在在代代谢谢过过程程中中不不断断脱脱落落，堆堆积积于于袋袋中中，囊囊袋袋不不断断扩扩大大，周周围围骨骨质质遭遭到到破破坏坏，形形成成胆胆脂脂瘤瘤。因因为为此此种种胆胆脂脂瘤瘤在在形形成成前前可可不不经经历历化化脓脓性性中中耳耳炎炎阶阶段段，故故称称为为后后天天性性原原发发性性胆胆脂脂瘤瘤。由由胚胚胎胎期期外外层层遗遗留留的的胚胚胎胎细细胞胞所所形形成成的的胆胆脂脂瘤瘤，称称先先天天性性原原发发性性胆胆脂脂瘤瘤。它多发于颅骨内。它多发于颅骨内。胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制 外外耳耳道道及及鼓鼓膜膜的的上上皮皮沿沿松松弛弛部部或或紧紧张张部部边边缘缘性性穿穿孔孔处处的的骨骨面面向向鼓鼓室室、鼓鼓窦窦移移行行生生长长，其其上上皮皮及及角角化化物物质质脱脱落落于于鼓鼓室室及及鼓鼓窦窦内内而而不不能能自自洁洁，遂遂聚聚积积成成团团，体体积积逐逐渐渐增增大大，形形成成胆胆脂脂瘤瘤；此此称称为为后后天性继发性胆脂瘤。天性继发性胆脂瘤。(2)上皮移入学说上皮移入学说:胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制 胆脂瘤或因其对周围骨质的直接压迫，胆脂瘤或因其对周围骨质的直接压迫，或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶（如溶酶体酶、胶原酶等）产生的多种酶（如溶酶体酶、胶原酶等）和前列腺素等物质的作用，致使周围骨质和前列腺素等物质的作用，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏。炎症由此处向周围扩散，脱钙，骨壁破坏。炎症由此处向周围扩散，可导致一系列颅内、外并发症。可导致一系列颅内、外并发症。胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制 耳内长期持续流脓，脓量多少不等，耳内长期持续流脓，脓量多少不等，但有待殊恶臭。后天性原发性胆脂瘤早期但有待殊恶臭。后天性原发性胆脂瘤早期无耳内流脓史，此型一般均有较重的传导无耳内流脓史，此型一般均有较重的传导性聋，但由于中耳胆脂瘤可在中断的小听性聋，但由于中耳胆脂瘤可在中断的小听骨间形成假性连接，故听力损失亦可不甚骨间形成假性连接，故听力损失亦可不甚严重。严重。胆脂瘤型中耳炎的临床特点胆脂瘤型中耳炎的临床特点 晚期病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。鼓晚期病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔，从穿膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样无定孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样无定形物质，奇臭。少数病例可见外耳道后上骨壁形物质，奇臭。少数病例可见外耳道后上骨壁缺损，松弛部穿孔若被一层痂皮覆盖，初学音缺损，松弛部穿孔若被一层痂皮覆盖，初学音不识，常不除痂深究，以至漏诊。乳突不识，常不除痂深究，以至漏诊。乳突 X线拍线拍片或颞骨片或颞骨 CT 扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有骨扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。质破坏区，边缘多浓密、整齐。胆脂瘤型中耳炎的临床特点胆脂瘤型中耳炎的临床特点胆脂瘤型中耳炎的临床特点胆脂瘤型中耳炎的临床特点 1中中耳耳癌癌鳞鳞 鳞鳞状状上上皮皮癌癌较较多多。好好发发于于中中年年以以上上病病人人。耳耳内内有有血血性性分分泌泌物物，伴伴耳耳痛痛，可可出出现现同同侧侧周周围围性性面面瘫瘫及及张张口口困困难难，晚晚期期有有、脑脑神神经经症症状状，过过去去多多有有耳耳内内长长期期流流脓脓史史。外外耳耳道道或或鼓鼓室室内内有有新新生生物物，触触之之易易出出血血，影影像像学学检检查查示示骨质破坏。新生物活检可确诊。骨质破坏。新生物活检可确诊。【鉴鉴 别别 诊诊 断断】2结结核核性性中中耳耳乳乳突突炎炎 多多继继发发于于肺肺结结核核或或其其他他部部位位的的结结核核病病变变。起起病病隐隐袭袭，耳耳内内脓脓液液稀稀薄薄，听听力力损损害害明明显显。鼓鼓膜膜可可为为紧紧张张部部中中央央性性或或边边缘缘性性穿穿孔孔，有有时时可可见见苍苍白白肉肉芽芽。乳乳突突X线线拍拍片片示示骨骨质质破破坏坏或或有有死死骨骨。肉肉芽芽的的病病理理学学检检查查以以及及分分泌泌物物涂涂片片、培培养养，动物接种等有助于确诊。动物接种等有助于确诊。鉴鉴鉴鉴 别别别别 诊诊诊诊 断断断断 治治疗疗原原则则为为消消除除病病因因，控控制制感感染染，清清除病灶，通畅引流，以及恢复听功能。除病灶，通畅引流，以及恢复听功能。1.病病因因治治疗疗 积积极极治治疗疗上上呼呼吸吸道道病病灶灶性性疾疾病病，如如慢慢性性扁扁桃桃体体炎炎、慢慢性性化化脓脓性性鼻鼻窦窦炎等。炎等。2.局局部部治治疗疗 局局部部治治疗疗包包括括药药物物治治疗疗和和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。手术治疗。根据不同类型采用不同方法。【治治 疗疗】以局部用药为主。流脓停止、耳以局部用药为主。流脓停止、耳 内完全干燥后穿孔或可自愈内完全干燥后穿孔或可自愈。穿孔不穿孔不 愈者可行鼓膜成形术或鼓室成形术。愈者可行鼓膜成形术或鼓室成形术。(1)单纯单纯型型【治治 疗疗】按不同病变情况选用药物：按不同病变情况选用药物：抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合 液，如液，如0.3氧氟沙星滴耳液、氧氟沙星滴耳液、0.25氯氯霉素液、霉素液、3洁霉素液、复方利福平滴耳液等；用于鼓室粘洁霉素液、复方利福平滴耳液等；用于鼓室粘 膜充血、水肿，有脓或粘液脓时。膜充血、水肿，有脓或粘液脓时。酒精或甘油制剂，如酒精或甘油制剂，如3硼酸酒精、硼酸酒精、3硼酸甘油、硼酸甘油、2.55氯霉素甘油等；适用于粘膜炎症逐渐氯霉素甘油等；适用于粘膜炎症逐渐 消退，脓液减少，中耳潮湿者。消退，脓液减少，中耳潮湿者。粉剂，如硼酸粉、磺胺噻唑与氯霉素粉等；仅用粉剂，如硼酸粉、磺胺噻唑与氯霉素粉等；仅用 于穿孔大，脓液极少时，有助于干耳。于穿孔大，脓液极少时，有助于干耳。1）局部用药：）局部用药：【治治 疗疗】2 2）局部用药注意事项：）局部用药注意事项：）局部用药注意事项：）局部用药注意事项：用药前应彻底清洗外耳道及中耳腔内的脓液：可用用药前应彻底清洗外耳道及中耳腔内的脓液：可用用药前应彻底清洗外耳道及中耳腔内的脓液：可用用药前应彻底清洗外耳道及中耳腔内的脓液：可用3 3双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签试净或以吸引器吸双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签试净或以吸引器吸双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签试净或以吸引器吸双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签试净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药，尽脓液，方可滴药，尽脓液，方可滴药，尽脓液，方可滴药，氨基糖甙类杭生素用于中耳局部可引起内耳中毒，忌氨基糖甙类杭生素用于中耳局部可引起内耳中毒，忌氨基糖甙类杭生素用于中耳局部可引起内耳中毒，忌氨基糖甙类杭生素用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用。用。用。用。粉剂宜少用；用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次粉剂宜少用；用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次粉剂宜少用；用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次粉剂宜少用；用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次用量下宜多，鼓室内撤人薄薄一层即可。穿孔小，脓用量下宜多，鼓室内撤人薄薄一层即可。穿孔小，脓用量下宜多，鼓室内撤人薄薄一层即可。穿孔小，脓用量下宜多，鼓室内撤人薄薄一层即可。穿孔小，脓液多者忌用，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流，甚者引液多者忌用，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流，甚者引液多者忌用，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流，甚者引液多者忌用，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流，甚者引起危及生命的并发症。起危及生命的并发症。起危及生命的并发症。起危及生命的并发症。尽量避免滴用有色药液，以免妨碍局部观察。尽量避免滴用有色药液，以免妨碍局部观察。尽量避免滴用有色药液，以免妨碍局部观察。尽量避免滴用有色药液，以免妨碍局部观察。需用抗生素滴耳剂者，宜参照中耳脓液的细菌培养及需用抗生素滴耳剂者，宜参照中耳脓液的细菌培养及需用抗生素滴耳剂者，宜参照中耳脓液的细菌培养及需用抗生素滴耳剂者，宜参照中耳脓液的细菌培养及 药物敏感试验结果。选择适当的无耳毒性的药物，药物敏感试验结果。选择适当的无耳毒性的药物，药物敏感试验结果。选择适当的无耳毒性的药物，药物敏感试验结果。选择适当的无耳毒性的药物，忌用腐蚀剂。忌用腐蚀剂。忌用腐蚀剂。忌用腐蚀剂。【治治 疗疗】(2)(2)骨骨骨骨 疡疡疡疡 型型型型1)1)引流通畅者，以局部用药为主，注意引流通畅者，以局部用药为主，注意引流通畅者，以局部用药为主，注意引流通畅者，以局部用药为主，注意 定期复查。定期复查。定期复查。定期复查。2 2）中耳肉芽可用）中耳肉芽可用）中耳肉芽可用）中耳肉芽可用 10 10 20 20 硝酸银烧硝酸银烧硝酸银烧硝酸银烧 灼；肉芽较大，烧灼无效者，应以刮灼；肉芽较大，烧灼无效者，应以刮灼；肉芽较大，烧灼无效者，应以刮灼；肉芽较大，烧灼无效者，应以刮 匙刮除。中耳息肉可匙刮除。中耳息肉可匙刮除。中耳息肉可匙刮除。中耳息肉可以以以以用圈套器摘除用圈套器摘除用圈套器摘除用圈套器摘除 之，术时忌施暴力，切勿伤及听小骨之，术时忌施暴力，切勿伤及听小骨之，术时忌施暴力，切勿伤及听小骨之，术时忌施暴力，切勿伤及听小骨 及鼓室内壁骨质。及鼓室内壁骨质。及鼓室内壁骨质。及鼓室内壁骨质。3)3)引流不畅或疑有并发症者，须行乳突引流不畅或疑有并发症者，须行乳突引流不畅或疑有并发症者，须行乳突引流不畅或疑有并发症者，须行乳突 手术。手术。手术。手术。【治治 疗疗】(3)(3)胆胆胆胆 脂脂脂脂 瘤瘤瘤瘤 型型型型 应及早施行乳突手术，清除病灶，预防并发症。应及早施行乳突手术，清除病灶，预防并发症。应及早施行乳突手术，清除病灶，预防并发症。应及早施行乳突手术，清除病灶，预防并发症。乳突手术的目的在于：乳突手术的目的在于：乳突手术的目的在于：乳突手术的目的在于：彻底清除病变组织，包括鼓室、鼓窦及乳突腔内彻底清除病变组织，包括鼓室、鼓窦及乳突腔内彻底清除病变组织，包括鼓室、鼓窦及乳突腔内彻底清除病变组织，包括鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉以及病变的骨质和粘膜等的胆脂瘤，肉芽、息肉以及病变的骨质和粘膜等的胆脂瘤，肉芽、息肉以及病变的骨质和粘膜等的胆脂瘤，肉芽、息肉以及病变的骨质和粘膜等。重建听力。术中尽可能保留健康的组织，特别是重建听力。术中尽可能保留健康的组织，特别是重建听力。术中尽可能保留健康的组织，特别是重建听力。术中尽可能保留健康的组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨、残与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨、残与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨、残与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨、残余鼓膜、咽鼓管粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，余鼓膜、咽鼓管粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，余鼓膜、咽鼓管粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，余鼓膜、咽鼓管粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上一期或次期重建听力并在此基础上一期或次期重建听力并在此基础上一期或次期重建听力并在此基础上一期或次期重建听力。力力力力求干耳。求干耳。求干耳。求干耳。【治治 疗疗】幻灯片制作：马忠恕教授幻灯片制作：马忠恕教授吉林大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科