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临床流行病学复习思考题.【复习思考题】1.临床流行病学的定义、研究内容与学科性质？答:定义:临床流行病学是在病人及其群体中应用流行病学与医学 统计学的原理和方法科学地观察和解释临床事件，宏观研究临床问题 的方法学。研究内容:临床流行病学的研究内容是临床研究的设计、测量和 评价。学科性质:临床流行病学的基础是临床医学,是在临床医学基础上 建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。临床流行 病学具有以下4个特点。?1.在生物心理社会医学模式下，以临床为基础,与流行病学、生物 统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、互相渗透；?2.以个体病例为基础扩大到相应的患病群体；?3.由医院的个体病人诊治扩展到社区人群疾病的防治；?4.对疾病的早期发现与诊治，以及疾病发生、发展和转归的规律 更加全面和深入的探讨，大大提高了研究结果的真实性与可靠性。2.临床流行病学研究中测量应注意什么？答:测量是指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。在临床 流行病学资料分析中，需要应用频率测量指标和效应测量指标进行定 量分析。为了准确测量效应，应注意以下几点。11研究设计方案选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结 论及其外推的客观性等。2临床意义的评价3研究结果的统计学分析和评价描述性统计与推断性统计（显著性检验。4研究结果的卫生经济学评价成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会 效益及经济效益。5临床适用性3.临床流行病学评价内容有哪些？答：1研究设计方案选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结 论及其外推的客观性等。2临床意义的评价3研究结果的统计学分析和评价描述性统计与推断性统计（显著性检验。4研究结果的卫生经济学评价成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会 效益及经济效益。5临床适用性4.何为横断面调查、病例对照研究、队列研究、病因、危险因2素?答:横断面调查是描述疾病或健康状况在特定时间内在某一地区 人群中的分布状况。从时间上说，调查是在某一时点或短时间内完成 的，反映这一时点的疾病分布以及人群的某些特征与疾病的关系，好似时间上的一个横断面，故称横断面调查。病例对照研究:定义:选择患有某特定疾病的病人作为病例组，以 不患有该病但具有可比性的个体作为对照组,调查他们既往对某个（些 因素的暴露史情况，比较两组中暴露比例和暴露水平的差异，以分析这 些因素是否与该病存在联系及其联系程度。队列研究（Cohort Study:根据研究对象是否暴露于某研究因素 或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组；随访一定时间，比 较两组之间所研究结局（outcome发生率的差异，研究暴露因素与研 究结局之间的关系。病因:在引起疾病中起重要作用的事件、条件、特征，或者这些因 素的综合即是病因（cause of disease o危险因素:导致人群疾病或死亡发生的可能性（概率增加的因素称 为危险因素（risk factoro5.临床流行病学研究常用抽样方法有哪些?抽样工作应遵循哪 些原则？答:目前在流行病学调查中使用的抽样方法有单纯随机抽样、系 统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样。抽样调查的原则：1.保证每一个个体具有同等的机会被抽取；2.必 3须随机抽样;3.足够的样本含量;4.抽取的调查对象分布均匀。6.何为科赫法则？答:Koch（科赫还提出了著名的科赫法则，即该传染因子在每个 病例均存在;此微生物必须能分离到并纯培养;将此微生物接种于 易感动物应当引起特异疾病;从被接种的动物能够分离出该微生物 并加以鉴定。由此形成特异病因说或单病因说。即每一种疾病必定是由某一种 特异的病原物（如致病微生物所引起。第一个被证实符合科赫法则的 疾病是炭疽。（看情况答,未必要7.简述病因的探索的程序与方法？答：（一收集基础资料通过病例报告、病例系列研究、生态学研究、横断面调查以及探索性病例对照研究等方法可以为形成病因假设提 供基础资料。（二形成病因假设。（三检验病因假设。8.简述病因推导的步骤与方法？49.简述病因推断标准?答:关联强度;时间顺序;可重复性;合理性;生物学效应梯度关系；一 致性;特异性;实验证据;相似性。10简述诊断试验研究时选择研究对象要点？答:为了保证研究对象具有较强的代表性，选择研究对象应把握以 下要点。1.病例组应当包括该病的各种不同临床类型:轻、中、重;早、中、晚期;典型的、非典型的；有、无并发症;治疗过、未治疗过等。2.对照组应选自确实无该病的其他病例，并且应包括易与该病 相混淆的其他疾病，一般不能只选正常人做对照。3.病例组、对照组均应是同期进入研究的连续样本或者是按比 例抽样样本，而不能由研究者随意选择。11.何为金标准?常用的金标准有哪些？答:标准诊断方法也称为金标准(gold standard是指临床医 学界公认的当前最客观、最真实、最可靠的疾病诊断标准。常用的金 标准包括:病理学诊断(组织活检或尸体解剖；外科手术发现；特殊 5的影像诊断（如冠状动脉造影诊断冠心病；病原学诊断;临床综合诊断;长期随访获得的肯定诊断。12.何为真实性、可靠性、预测值、似然比、ROC曲线？答:真实性（validity是指诊断试验测量值与实际值的符合程度。评价真实性的常用指标包括灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率和正确 诊断指数等。诊断试验的可靠性（reliability又称精确性（precision 或可重复性（reproducible,是指诊断试验在完全相同条件下,进行重 复操作获得相同结果的稳定程度。预测值（predictive value是指在 已知试验结果的条件下，表明有或无该病的概率,又称预告值、诊断价 值。阳性预测值（positive predictive value指试验阳性者中患该病 者的可能性。阴性预测值（negative predictive value指试验阴性者中真正为非患者的可 能性。有病者得出某一试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值,称之为似然比（likelihood ratio,LR o ROC曲线:受试者工作特性曲线是以取不同阳性判断标准 时的灵敏度为纵坐标，误诊率为横坐标绘制所得的曲线。它表示灵敏 度与特异度之间的相互关系。13.简述诊断试验的评价方法与指标？（1 阳性预测值指真阳性数占阳性数的百分比。它说明被试人如 为阳性时患该病的可能性有多大。（2 阴性预测值指真阴性数占阴性数的百分比。它说明阴性时未6患该病的可能性有多大。14.简述确定诊断标准时应遵循哪些原则？答:确定标准时应遵循的原则：鉴别诊断试验的繁简程度；漏掉一个可能病例的后果是否严重,早诊断疗效佳取高灵敏度,反之取高特异度；（3）隔一定间隔期后再一次检查的可能性；该病的患病率:患病率高时诊断标准要放宽，以减少假阴性;患病率低时诊断标准要严格，以减少假阳性。一旦选定了标准，就必须严格执行，不允许随意更改。15.简述提高诊断质量的方法？答提高诊断质量就是提高诊断指标质量、提高诊断方法的质量 与可靠性。可从以下几个方面加以考虑：1.尽量选用客观指标。2.选择正确而合适的指标，对计量指标则应考虑合适的分界值,使其有尽可能高的灵敏度和特异性。3.对指标的测量要把方法及可能影响结果的步骤及条件都进行 标化。16.何为临床试验?简述临床试验的基本特征？答:临床试验（clinical trial是以临床病人为研究对象随机分为 实验组与对照组，实验组给予新药或新疗法，对照组给予标准（经典疗 法或安慰剂或不给予任何措施，7追踪并比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施 的效果与毒副作用的一种前瞻性研究。基本特征：1.临床试验是实验性而非观察性的研究。2.临床试验 有严格的平行对照。3.临床试验属于动态队列的前瞻性研究。4.临床试验应 特别注意受试者的安全性和依从性。5.临床试验的效应要有科学的 评价方法。17.简述临床试验设计的基本要素及其应注意或把握的要点？答:临床试验的目的是观察和论证某个或某些研究因素对研究对 象所产生的效应。临床试验设计应围绕研究因素、研究对象和试验效 应等3个基本要素展开。17.简述临床试验确定效应指标应遵循哪些原则？答:客观性:定量指标一般以客观记录为主，定性指标也应尽量 用客观方法记录，避免主观心理因素造成偏倚。特异性:要与研究目的密切相关，能确切反应处理因素的效应,因而要尽可能选用特异性指标，以防止非处理因素的干扰。灵敏性:对处理因素要能灵敏地反应出来。由于医学实验方法 日新月异,故应根据专业知识、研究目的和要求,选用新的灵敏指标。稳定性:任何实验指标都要求稳定性好，能被不同时间、地点和 操重复证实，误差应在允许范围之内。结局性:尽可能选用结局性指标，少用中间性指标。18.简述临床试验设计的基本原则？8答:临床试验设计的基本原则是:设置对照;随机分组;盲法实施;重 复原则。19.简述临床试验设置对照组的原则?列举常用对照组类型？答:一致性原则:对照组与实验组之间必须具有可比性,要求除 处理因素外，其他条件在理论是应完全一致。在临床试验中，实际上做 不到完全一致，但应在防止和减少主要混杂因素的影响上达到一致。1组间样本的年龄、性别、职业、出生地、烟酒史等应一致；2病情特点、预后因素以及同时接受的其他治疗措施相同；3试验条件如仪器、试剂及操作人员和方法等都应相同，不能一组 用一套；4组间尽量同步进行，以消除时间因素造成的影响。对等原则:从统计学角度考虑，组间人数相等的组间合并误差最 小，因此，对照组的例数应与实验组例数相等，一般对照组例数不应少 于实验组例数；同等重视各组以避免霍桑效应（Hawthorne effect o20.试述临床试验随机分组方法？答:简单随机分组:如采用随机数表进行分组。具体方法是:事先 规定凡遇到数字04分到A组,59分到B组。然后随意指定一行随机 数字，如。5,2,7,8,4,3,7,4,1,6,8,3,8,5,1,5,6,9,60 则可按 此顺序将病人分到此 B,A,B,B,A,A,B,A,A,B,B,A,B,B,A,B,B,B,B。结果20个病人中分到A组8人而分至B组12 9人。显然两组人数不平衡。这是简单随机分组的最大弊病。应特别引 起注意的是，根据研究对象进入研究（就诊的时间先后,交替地分配到 两组不属于随机化分组。（2区组随机法:适用于临床病例先后就诊，逐步累积样本的随机方 法。可以克服简单随机分组的缺点，任何时候都能保证试验组（A组与 对照组（B组的病人数保持平衡。（3分层随机法:用对可能产生混杂作用的因素（如年龄、性别、病 情特点等先行分层，然后在层内随机分配病人到实验组或对照组。21.何为预后、预后因素?影响疾病预后的因素有哪些？答:预后是指疾病发生后，对其不同结局发生概率的预测。预后因 素（prognosistic factors是指影响病人群体疾病结局的因素。影响疾病预后的因素：早期诊断、及时治疗:早期正确诊断与及 时合理治疗是影响疾病预后的重要影响因素。疾病本身的特点:疾 病的性质、病程、临床类型与病变程度也影响疾病预后的重要影响因 素。病情轻重:病情轻重与预后密切相关。患者身体素质:患者的 年龄、性别、营养状况、免疫功能等。医疗条件:医疗条件优劣直 接影响疾病的预后。社会与家庭因素:医疗制度、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养，以及患者职 业、行为习惯、文化教养与心理因素等均影响疾病预后。危险因素 作用强度:对于多因素慢性病，危险因素的作用强度往往也影响预后。如肺癌的主要危险因素有吸烟、空气污染、职1业暴露石棉(碑及其化合物、氯甲醛等、电离辐射等，某病人若是 由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后较差。22.简述预后研究的注意事项有哪些？答:选择具有代表性的研究对象:研究对象来自社区还是医院，或来自哪一级(一、二、三级医院还是某地区各级医院,其代表性差别 较大甚至显著。各观察组间应均衡可比:研究对象是否随机分组，除 了所研究的预后因素以外，其他因素(如年龄、性别、病程、病情等等 在各比较组间是否均衡可比。23.简述预后研究中常见偏倚的种类及 其控制要点？答：常见偏移的种类：1.集合偏倚(assembly bias)2.零点偏倚(zero time bias)3.迁移偏倚(migration bias 4.测 量偏倚(detection bias)5.回忆偏倚(recall bias)6.报告偏倚(reporting bias 7.疑诊偏倚(diagnostic suspicionbias)8.期望偏倚 9.混杂偏倚(confounding bias X 控制要点：1.选择具有代表性的研究对象：采用或制定明确、统一 与公认的诊断标准，尽可能选择各级医院的早期病人为研究对象。严 格掌握研究对象的纳入与排除标准。2.采用多种对照：采用多种对 照，可以对选择偏倚作出估计减少选择偏倚对研究结果的影响。3采 取措施提高应答率:研究中加强对患者及其家属进行随访意义的宣传,以提高依从性；建立健全随访管理制度，随访要有专人负责，对失访 者要及时采取措施以保证随访；积极回答患者来信的要求，不失信于 患者；改进随访信格式与内容，删除使患者及其家属反感的措辞，采 1用关心体贴的言语。4.制定明细的资料收集方法和严格的质量控制 方法：测量变量与指标明确、客观，并力求量化或等级化；研究中使 用的仪器、设备应予以标定，试剂药品应符合要求；对资料收集者进 行统一培训，以便统一标准、统一方法；通过与所收集资料有联系的 鲜明记忆目标帮助患者联想回忆；收集到的患者记忆资料与相关客观 记录核实；通过调查知情人或相应调查技术获取敏感问题的正确信息；对研究对象要做好宣传、组织工作，以取得研究对象的密切合作，提 供如实、客观的信息；资料收集全过程都要进行质量控制。5.尽可 能采用盲法收集资料：采用盲法收集资料有助于减少观察员 的测量偏倚，若做不到盲法，应由同一个观察员测量待比较的各组。6.尽量采用客观指标的信息：如应用实验室检查结果、诊疗记录作为资料的来源。此外，可以采用虚变量来分散研究对象的 注意力，以减少主观因素对信息准确性的影响。7.随机分组8.配 对9.标准化10.分层分析与多因素分析。24.何为内部真实性、外部真实性？答：内部真实性：研究结果与实际研究对象真实情况的 符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群 真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。外部真实性：研究结 果与推论对象真实情况的符合程度，又称普遍性，回答一个研究能否 推广应用到研究对象以外的人群。有内部真实性的结果推广到靶人群 以外的其他人群仍然有效，称之为具有外部真实性。25.简述偏倚 的定义、特性和分类？答：定义：偏倚是指在流行病学研究的设计、实施或资料分析阶段，由于设计者、操的人为因素，在选择观察对象、1收集资料、处理数据、分析资料或解释结果时产生的各种系统误差。特性:偏倚是从样本研究中所得结果不能如实反映目标人群真实结果 的一种系统误差，具有一定的方向性。分类：选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。26.何为选择偏倚？简述选择偏倚控制方法？答：选择偏倚：是指所选择的研究对象（样本与所研究的目标人群之间在某些特征 方面存在的系统误差。控制方法：1）研究者对整个研究过程可能出 现的各种选择偏倚应有充分的了解、掌握；2）严格掌握研究对象的 纳入与排除标准：采用或制定明确、统一与公认的诊断标准，尽可能 选择各级医院的早期病人为研究对象。3）采取措施提高应答率：研 究中尽量取得研究对象的合作，以获得尽可能高的应答率，减少失访 与退出。4）采用多种对照：采用多种对照，可以对选择偏倚作出估 计，减少选择偏倚对研究结果的影响。27.何为信息偏倚？简述信 息偏倚控制方法？答：信息偏倚：指由于测量、诊断、询问或抄录过 程中收集资料不当，使观察对象的某些特征被错误分类而产生的误差。控制方法：1.制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；2.尽可能采用客观指标或客观方法获取信息。3.尽可能采用盲法收 集资料。4.精心设计好调查表，使每个问题的答案标准化；5.尽量在 同一时间由同一调查员调查病例与对照。6.如有可能，在收集时可增 加一些无关信息，以分散调查者和被调查者的注意力，以减少主 观因素造成的误差。7.研究者应始终以科学的态度搞好研究工作的质 量控制。28.何为混杂偏倚？简述混杂偏倚控制要点？答：1定义：混杂偏倚（confounding）是指在研究某暴露因素与疾病（事件）之间的关联时，由于一个或多个既与疾病（事件）有制约关 系，又与所研究暴露因素密切相关的外来因素的影响，掩盖或夸大了 所研究暴露因素与疾病（事件）的联系。引起混杂偏倚的因素称为混 杂因子（confounderX控制方法：研究工作中可在3个阶段采取 不同措施控制混杂偏倚。在研究设计阶段采取预防措施防止混杂因子 发挥作用；在资料收集阶段详细准确收集潜在混杂因子的资料；在资 料分析阶段采取各种技术措施控制混杂偏倚的产生。1