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流行病学补充讲义慢性病的预防与控制20世纪中叶以来，全球疾病谱和死因谱发生了重大变化，一些传统的烈 性传染病得到了有效控制，慢性病在疾病谱和死因谱中的位置逐年上升，无 论发达国家还是发展中国家，都出现了以心脏病、脑血管病、糖尿病、恶性 肿瘤等占主要位置的趋势，慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。根据世界卫生组织报告，2005年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万 人死于慢性病，而中国慢性病的死亡人数占了 750万。中国慢性病报告显 示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病 死亡占总死亡比例呈持续上升趋势。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性 疾病是严重困扰人们,特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病,致残率、致死率都非常高。所以,对这些采取综合防治措施,是实现以预防慢性病发生 与发展为目的的重要工作方式。一、慢性病的概念按发病过程及其预后，疾病可分为“急性病”和“慢性病”。急性病发 病过程通常是迅速且短暂的，如急性传染病、急性感染等，经及时、适当的 治疗，身体能较快恢复正常，但也可能病情恶化而死亡。慢性病的发病缓 慢、逐渐加重，其病理变化具有退行性、不可逆性，严重者可引起功能障碍 而需要长期的治疗、保健和康复，也可能导致死亡（表1）。符合上述慢性病特征的疾病主要包括：心脑血管病，如高血压、冠心 病；恶性肿瘤，如胃癌、肺癌等；代谢性疾病，如糖尿病；慢性呼吸 系统疾病，如慢性支气管炎；心理异常和精神病；慢性肝、肾疾病，如 肝硬化；其他各种器官的慢性、不可逆性损害。表1慢，性病与急性传染性疾病的比较区别点慢性病急性传染病病因病因不甚明确有特异的生物学病因病因预防必须采取综合性的预防干预措 施，直接效果不明显，需要常时 间评价、观察特异性预防有效，直接效果明 确、迅速、可测量发病机制复杂、不容易阻断相对单纯、容易阻断病程及所 需的卫生 服务长、甚至终生带病，需要持续性 的预防保健康复服务短，治愈或死亡，所需服务时间较短传播多无传染性，人群预防与个人预 防结合，人群预防正在有计划、有组织的开展，但效果尚不突出具有传染性，人群预防效果、效 益极佳，预防手段以公共卫生人 员和政府的行为为主预后多器官、多系统损害，需要持续 性、综合性的康复服务多数后遗症少，需要单一的躯体功能康复通常所指的慢性病主要是指上述以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等为 主的具有高发病率、高死亡率、高致残率的慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease,NCD）0对人群生活质量和生命质量危害最大的主要是心、脑、肾血管病、肿瘤和糖尿病，由于其发病与不良生活方式密切相关，故又 称为“生活方式病”。慢性病一般具有下述特点：患病率高，而知晓率、治疗率、控制率低；临床治疗效果较差，预后不好，并发症发病率高、致 残率高、死亡率高；病程迁延持久，是终生性疾病，需要长期管理；慢病 病因、病情复杂，具有个体化的特点；诊断治疗的费用较高，治疗的成本 效益较差，对卫生服务利用的需求高。二、慢性病的流行概况及社会危害（一）在发达国家或西方国家中，慢性非传染性流行病在总发病或死亡中 占大部分甚至绝大部分比例。美国“全国生命统计报告”最近报告了 1999 年、2000年两年前10位的死因，按死亡数高低顺序均为：心脏病、恶性肿瘤（癌症）、脑血管病、慢性下呼吸道疾病、事故、糖尿病、流感与肺炎、老 年痴呆、肾脏疾病和败血症，这10类疾病的死亡数在这两年中均占总死亡数 的80%。而其中7类疾病，均属于慢性非传染性疾病，就占总死亡数的 71.2%0死因第一、二位分别为心脏病与恶性肿瘤，在2000年占总死因的 52.6%0可见目前在美国，全部死亡人数的一半以上是由这两类疾病引起。发达国家常见的慢性非传染性流行病，主要和吸烟、高脂饮食与其他不良 生活习惯方式，职业暴露、环境污染等有关。著名流行病学家Peto在2001年“自然”杂志上发表文章指出：发达国家所有癌症死亡病例的三分之一是由 吸烟造成的；如果能消除石棉暴露，西方国家能控制大部分间皮癌和很多肺 癌。（二）我国慢性非传染性疾病现状我国非传染性慢性病发病和患病情况用八个字概括是“发展迅速，形势严 峻”。我国慢性非传染性疾病的发病与流行方面有如下几个特点：1.慢性非传染性疾病在总死亡中占绝大部分：最近由卫生部统计中心发 表的资料表明：在2001年北京等36个城市的前10位死因为恶性肿瘤、脑血 管病、心脏病、呼吸系病、损伤和中毒、内分泌营养代谢及免疫疾病、消化 系病、泌尿生殖系病、精神病、神经病，除第5位的损伤和中毒外，其余的9 类疾病均为慢性病，占全死因的86.13%。2005年，卫生部采用ICD-10疾病 分类标准对30个城市和78个县进行死因统计，显示恶性肿瘤、脑血管病、心 脏病、呼吸系病等慢性病成为我国居民死亡的主要原因。表3 2005年我国部分地区城乡居民主要死亡原因（ICD-10）城市居民 农村居民顺 位死亡专率初产质田 n/m 构成 肝田 死亡专率 构成死亡原因（%）死因（1/10万）（%）万）123456恶性肿瘤 呼吸系病脑血管病 脑血管病心脏病 1恶性肿瘤呼吸系病 1心脏病 1损伤和中毒 损伤和中毒消化系病 消化系病 3.2*资料来源：2005年全国卫生事业发展情况统计公报7内分泌、营泌尿、生殖系养、代谢疾病病8 泌尿生殖系1.6内分泌、营1.2病养、代谢疾病9 精神障碍肺结核10神经系病精神障碍0.42.发病人数多，发病增长速度较快：由于我国是世界上人口数最多的国 家，加之慢性非传染性疾病的发病或死亡在总人口数所占比例高，因此其发 病或死亡的绝对数很大。如高血压现患人数达1亿以上；慢性阻塞性肺疾患患 者2000万，糖尿病患者4 000万；每年新发病例：肿瘤160万，脑卒中150 万，冠心病75万。近年来，我国慢性非传染性疾病增长速度较快：50-70年代，高血压每年 新发病例为100多万，而80-90年代为300多万；脑血管意外与冠心病的死亡 率从1991年的万与万，上升到1998年的万与万，7年时间增加了 50%左右；90年代糖尿病的患病率是80年代的倍，估计，2025年患病人数将达到1亿，为目前的倍。3.主要危险因素的暴露水平不断提高：主要表现在以下儿个方面：吸 烟率与量：1996年的男性吸烟率比1984年增加了 3.4%；每天平均吸烟量由 13支增至15支；开始吸烟的年龄从22岁提前到19岁；食物结构改变：1992年城乡居民肉、蛋、奶和水产品消费比1982年分别增加了 81.1%、200.0%、323.0%和97.4%,而谷类和薯类的消费分别下降了 10.9%和49.4%；体力活动减少：由于工作与生活条件改善，城市地区约有20%居民的体力活 动每天不超过20分钟，每周不超过3天；肥胖：1992年的城市和农村超重 率比1982年分别增加了 40%和54%；北京和上海等大城市超重和肥胖的比例 已分别达27%和15%以上；城市化趋向：2000年城镇人口为4.56亿，占总 人口的36.09%,乡村人口为8.07亿，占63.91%；与90年相比，城镇人口增 长了 9.86%；老龄化：目前60岁以上人口已达1.3亿，预计2050年将达4 亿。（三）慢性病的社会危害1.慢性病严重危害人群健康我国慢性病不仅发病率高，患病后死亡率 不断上升，而且病程长，多为终身性疾病，预后差、并常伴有严重并发症及 残疾。慢性病对人群健康的危害是显而易见的。例如，我国现存的600万脑卒 中患者中，75%有不同程度的丧失劳动力，40%重度致残；又如，随着糖尿 病人寿命的延长，糖尿病的慢性并发症的发生率显著上升，糖尿病致盲率是 一般人群的25倍，糖尿病致肾衰竭的发生率比非糖尿病高17倍。慢性病对人群健康的影响还表现在造成患者的心理创伤和对家庭的压 力。慢性病首次发作，可使患者产生不同程度的心理反应，轻的出现适应障 碍、主观感觉异常、焦虑等，重的可出现愤怒、失助、自怜等心理过程。在 慢性病反复发作或出现严重的功能障碍时，又出现失望、抑郁、甚至自杀倾 向等。慢性病对家庭的影响是长期的，当家中出现一个长期卧床不起的病 人，长时间的陪护、转诊，帮助料理生活起居，病人种种异常心理的发泄等 都会严重影响家庭有关成员，消耗家庭经济积蓄和家人精力。2.慢性病经济负担日益加重我国主要慢性病发病率的上升，患病人数 增加，带来了居民卫生服务需求增长和卫生服务利用率上升，成为卫生费用 过快增长的重要原因。卫生部卫生经济研究所的城市卫生资源配置适应疾 病模式转变研究报告中指出，慢性病医疗费用上升主要与慢性病人均治疗 费用增加和患病率上升有关。据科学测算，2003年我国缺血性脑卒中的直接 住院负担达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家卫生总 费用的3.02%。2003年，我国糖尿病病人人均医疗费用约3500元，以目前糖 尿病人为2380万推算，其医疗费用高达833亿元，占2003年GDP的 0.71%,脑血管病12.87亿元，缺血性心脏病8.57亿元。慢性病给个人、家 庭、社会和国家带来沉重的经济负担。在某些地区，慢性病与贫困的恶性循 环，将使人们陷入“因病致贫，因病返贫”的困境。三、慢性病致病的主要危险因素慢性病致病的危险因素可以有上百种，甚至更多，但大致可分为三类：环境危险因 素，行为危险因素和宿主危险因素。常见最主要的为不合理膳食、吸烟和体力活动不 足，其次是病原体感染、遗传和基因因素、职业暴露环境污染和精神心理因素等。慢性 病的发生与流行不是单个因素引起，往往是多个危险因素综合作用的结果。而多个因素 的作用，常常不是单个因素各作用的简单相加，存在多个危险因素之间的交互作用和协 同作用。1.吸烟：吸烟可以引起很多NCD,有人认为至少有20多种，如心脑血管 病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉肿癌、胰腺癌；慢 性阻塞性肺疾患等。上世纪末全球每年死于吸烟的人数达400万，据预测到 2030年时，这个数字将增至1000万，而其中70%发生在发展中国家。我国每年死于吸烟的人数为75万人，至2025年后将增至300万。这主要 是我国人群中吸烟状况严重，全国约有亿人吸烟，不少地区的男性吸烟率可 达60%以上。吸烟与很多危险因素有交互作用，而且往往呈协同作用。如与饮酒、酸 菜、血脂、家属史、病毒感染、p53基因、I相酶基因、II相酶基因等。因此 吸烟不仅在疾病的早期启动阶段起作用，而且可能对疾病整个致病过程都有 影响。2.饮酒：饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关。据报告，每天饮 6次酒比饮3次酒者会有60%超额发病（癌症）；在大量饮酒的人群中，肝癌 的死亡率可增加50%；在中度严重饮酒者中，高血压的患病率远高于正常人 群；酗酒可以增加脑出血的危险性。饮酒在西方国家比较普遍。目前在美国约有10%的人每月饮酒20天以 上，约有10%饮酒者一天饮酒5次以上。我国的饮酒状况也不容乐观：1993 年卫生部统计：在15岁以上人群中，饮酒者占1845%：男性：31.9%,女 性：2.8%；男性每月饮酒超过500克的比例占所有饮酒男性的77.8%。饮酒与 吸烟有协同作用。3.不合理膳食：NCD的发生和人们膳食方式与结构有很大关系，食物中 脂肪过多，和心血管疾病与癌症的发生有密切关系。癌症中，主要和乳腺 癌、结肠癌与前列腺癌有关。每天脂肪摄入量超过80克，发生乳腺癌、结肠 癌的危险性明显增加。饱和脂肪酸的摄入水平与冠心病发病呈正相关，血总 胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三脂水平均与冠心病发生呈正相关。维生素 缺乏可以引发很多NCD。近期关于维生素与癌症发生的研究很多，发现摄入 的维生素不足与某些癌症的发病有关，例如：食物中维生素A含量低，与乳 腺癌、肺癌、胃癌、肠癌以及皮肤癌、膀胱癌的多发有关；相反，如果摄入 维生素含量高的新鲜蔬菜和水果比例高的人群，其食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌的发病降低；食物中纤维素的含量与肠道 肿瘤的发病有关：摄入量不足，结肠癌、直肠癌等发病增高。膳食因素中与 NCD发生有关的，还有微量元素，食盐，食物的加工与烹调以及进食方式 等。4.肥胖与超重：肥胖与超重可以引起很多疾病，如冠心病、高血压、脑卒 中、糖尿病等。在超重者中，高血压的患病率是正常体重者4倍。在癌症中，与超重密切有关的为停经后的乳腺癌、子宫内膜癌、膀胱癌与肾癌。5.缺少体力活动：由于现代交通工具的不断更新、工作与生活条件的改 善，人们体力活动的时间逐渐减少，强度日益减弱。缺乏体力活动是慢性病 主要危险因素之一。其与冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、多种癌症、骨 质疏松、龈病等发生有关。缺乏体力活动可使人体超重与营养分布不均衡，而体力活动可以对体重、血脂、血压、血栓形成、葡萄糖耐量、胰岛素抗 性、某些内分泌激素等发挥作用，使其产生有利于机体健康的变化，从而减 少发病的危险。6.病原体感染：病原体感染与慢性病的关系也很密切，其中病毒感染与 肿瘤之间关系的研究较多。流行病学研究发现，约有15%20%癌症与病原体 感染，特别是病毒的感染有关。与恶性肿瘤关系密切的有：幽门螺杆菌感染 与胃癌；HBV与原发性肝细胞癌；人乳头瘤状病毒（HPV）与宫颈癌；EB病 毒与各种B淋巴细胞恶性肿瘤、鼻咽癌；HIV与非何杰金氏淋巴瘤等。7.不良的心理社会因素：心理、精神和社会因素对慢性病发生也有很大影 响。长期压抑和不满，过于强烈的忧郁、悲哀、恐惧、愤怒，遭受巨大心理 打击而不能及时自拔都容易诱发癌症。8.遗传与基因因素：几乎所有的慢性病都有遗传因素的参与。已经有很 多研究证实：家属史是癌症、心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精 神疾病的重要危险因素。不少疾病还进行家系研究、双生子研究，证实了遗 传因素在发病中的作用。四、慢性病的社区防制慢性病的社区防制，是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率 较高的慢性病种为工作对象，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致 伤、致残率，提高治愈率的一种健康管理方法。慢性病社区防制的实质是三 级预防工作的具体落实，是一级预防为主，二、三级预防并重，实现病人管 理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合 的慢病综合防制。其目的不仅是阻止慢病的发生，还包括慢病发生后阻止及 延缓其发展，最大限度地减少疾病危害。（一）慢性病社区防制的目标和任务慢病社区防制的目标：通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，减 轻乃至消除人群中慢病发生和发展的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的 上升趋势；通过高危人群和患者的早期发现、随访管理，对患者进行规范 化治疗与行为干预，控制和稳定病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命 质量。社区慢病防制工作的主要任务是：1.设专（兼）职人员管理慢病工作，建立社区慢病防治网络，制定工作计划。2.对社区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽样调查，掌握慢性病的患病情况，建 立信息档案库，了解慢性病发生发展趋势。2.对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者建 立健康档案，进行分类分级跟踪随访，实行规范的监测管理。3.针对高危人群开展健康咨询及危险因素干预活动，对全人群举办慢性病防治知识 讲座，发放宣传材料，提高居民对慢病防治知识的认知水平。4.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。（二）慢性病患者社区管理方法1.确定管理对象患者的发现和检出 主要途径有：实行门诊35岁以上首诊病人免费测 血压；门诊诊疗及双向转诊中发现患者；进行社区卫生调查和专项筛查；周 期性健康体检等。筛检是指应用简便快速的测试、体格检查或实验室检查等方法，从外表 健康的人群中早期发现未被识别的可疑病人或健康缺陷者及高危个体的一项 预防措施。通过筛检，能及时发现病人甚至疾病前期的疑似病人，改善预 后，提高生存率。筛查方法及原则见筛检及诊断试验评价部分。周期性健康检查是着眼于第一、二级预防，以无症状的个体为主要对 象，以早期发现临床前期疾患及危险因素，以便进一步加以防治为主要目 标。根据不同性别，人生各年龄阶段健康危险因素、易患疾病和高死亡原因 的差异，设计在不同年龄段应做的健康检查项目，从而为个体积累健康基础 信息，发现高危人群、亚健康状态者和早期病人。周期性健康检查因为针对 性强，涉及范围较小，故能提高检出率，节省检查费用。它比筛检更具有科 学性、系统性和针对性。建档对确诊的慢性病患者应及时建立健康档案，健康档案的内容除一 般性项目外，还应针对慢病的具体病种设定相应的监测项目。2、危险因素评估及干预：收集和评价患者或高危人群的危险因素状况，确定其主要可控制危险因素，制定有效预防和控制慢性病发生、发展的健康 维护计划。危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发 因素，可分为可控制危险因素和难以控制的危险因素，可控制危险因素包括 吸烟、酗酒、运动不足、膳食不平衡、心理压力等；难以控制危险因素包括 疾病家属族史、年龄、性别等。针对可控制危险因素进行干预，可有效预防 和减缓生活方式病。针对慢病患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导其采取相应的 健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 等，达到预防和控制慢病的发病危险。根据世界卫生组织、5A方法，针对行 为改变的方法如下：评价（Access）：首先针对患者和高危个体生活方式进行评价，了解其行为 改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。内容：I饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比 例，食物多样性等；n体力活动：运动形式和运动量；m体重控制情况：bmi、腰围及采取控制体重的方法；IV吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；v精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。建议(Advice)：根据患者和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的 建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。内容：I合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，多吃 新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平 衡，碳水化合物提供能量比为55-65%,脂肪和油料20-30%,蛋白质不应 超过需要量，占15-20%；II适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运 动量，循序渐进；HI控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重5-10%,最好能控制体重指数(BMI)在18.5-23.9kg/m2的正常范围内；IV戒烟限酒：提供戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；V缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。患者的认同(Agree)：提高患者和高危个体的参与程度，与其共同制定个体 化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高患者和高危个体对非药物干预的 依从性和可行性，实行自我管理。内容：I.了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；H.帮助其制定一个符合意愿的目标，而不是由医生主观地设定目标。支持(Assist)：创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。内 容：I.了解患者和高危个体实现目标面临的最大挑战；H.了解其克服困难曾经采取的措施；III.制定书面的行为干预计划，方便患者对照实施；IV.为患者和高危个体实现既定目标，提供社区咨询、指导、服务和运动 场所等社区支持性环境。随访(Arrange)：制定随访计划，通过家庭访视、随访、信函通知和 门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。3、随访管理和转诊慢病随访的内容包括：了解患者病情，评估治疗情况；了解慢病治疗的 效果，包括非药物治疗和药物治疗的执行情况；相关指标的检查和监测；健 康教育和患者自我管理指导；高危人群定期体检，及早发现患者。随访复查 计划应根据患者病情个体化，同时要取得亲属及家庭的支持与配合。慢病随 访应采取由全科医生、社区护士以及健康管理专业人员，组成服务团队进行 分工负责，以利于随访计划的落实。具体随访方式可采取门诊预约、联系、家庭访视、集体座谈等多种形式，保证个体化随访的及时性和连续性。慢性病随访是对慢性病进行动态管理，根据内容可分为疾病随访和功能 随访。疾病随访主要内容是观察慢性病人的临床表现、治疗措施及效果、预 测并发症等。功能随访的主要内容是慢性病病人功能的综合评价。功能是一 个多维的概念，包括躯体、情感、认知和社会适应等四个方面。对慢性病人 而言，还包括疾病带来的病痛和对躯体健康的满意程度。例如：在慢性病随 访中，可以发现不同的人患同一类型的疾病，严重程度、治疗方法、控制措 施和并发症都相同，但却可能出现完全不同的功能状况。其中有一些人适应 良好，并适当调整工作和生活方式，仍能带病工作；而另一些人因疾病而苦 恼不已，不能正常地工作和生活。慢性病病人的功能状况需要通过随访进行 评价，为进一步改进康复、医疗、护理措施提供依据，以改善不良的功能状 况。在慢病随访中应根据患者的情况及时做好转诊，对慢病患者中出现下述 情况的及时转到相应的上级医疗机构：需要获得专科、专用设备的诊断治 疗；并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定 治疗方案；缺乏相应治疗药物；缺乏实验室或仪器设备检查；出于病 人或家属的焦虑或压力，到相应专家处证实全科医生的诊断和治疗方案；借专家之口向不遵医嘱的病人施加权威影响，使其配合治疗。（三）社区全人群健康教育社区全人群健康教育是利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广 播等）在社区全体人群中广泛宣传慢性病防治知识，提高社区广大人群自我 保健意识，倡导健康生活方式，旨在预防和控制慢性病的各种危险因素，改 变个体和群体的行为、生活方式，降低社区慢性病的发病率和死亡率，提高 居民的健康水平、和生活质量。1.分析社区人群特点、需求和社区资源：通过社区调查摸清本社区疾病的 基本情况、人群的特点和社区资源，找出本社区的主要公共卫生问题及其影 响因素，需重点干预的目标人群等。2.针对社区人群认知程度，确定健康教育内容，制定社区综合干预计划：通过有计划、有组织、有系统的健康教育，提高居民对慢性病的认识，自愿 地采用有利于健康的行为和生活方式。通过改善不良的生活方式和行为，降 低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质 量。以社区为基础的健康教育是慢性病社区管理必不可少的环节，也是一级 预防的有效措施。健康教育不等同于健康信息的传播和卫生宣传，它必须着 眼于家庭、社区和政府部门，以保证获得有效支持，从而促进个体、群体和 全社会的行为改善。3.根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略。比如：青 少年：培养良好地行为习惯，全面素质教育，特别是健康心理的培养，性知 识教育，合理营养，加强体育锻炼等；青壮年：以保护第一生产力要素为 出发点，控制环境和行为危险因素，控烟戒烟限酒，减少食盐摄入量，合理 膳食，适量运动，消除紧张，避免过度劳累，实施必要的健康监护和健康风 险评估；老年人：及时发现高危人群，加强医学监护，控制吸烟、酗酒，高血压，膳食结构不合理，肥胖等心血管糖尿病高发的危险因素；定期体 检、进行防癌普查；更年期的人群：调节劳逸，适当休息，加强营养和体 能锻炼，必要时补充性激素。（四）慢性病社区防制的评估对社区慢病防制的评价指标包括过程评估和效果评估两方面。1、过程评估：评估社区健康教育覆盖范围，如广播电视等覆盖面、健康 材料的发放范围；评估社区不同目标人群参与相应健康促进活动的比例，以 及参与者对活动的满意程度等；指标：慢病患者管理率（含建档率）、慢病患者随访率、健康教育覆盖 率、社区人群参与率、参与人群满意率等。2、效果评估：评估社区人群对慢病防治知识的知晓程度；评估目标人群 对防治的知识、态度和行为的改变；指标：防治知识的知晓率、目标人群知识、态度行为的变化率、某病种 患病人群并发症的发生率及稳定率等。高血压病病例的社区管理高血压可分为原发性和继发性两大类。其中原发性高血压占总高血压患 者的95%以上。它既是一种世界性的常见病，又是其他心血管病的主要危险 因素，随着我国居民中高血压的发病率不断攀升，高血压已经成为中国人健 康的“第一杀手”。但人们对高血压还缺乏足够的认识，普遍存在知晓率低、服 药率低、控制率低和发病率高、致残率高、死亡率高的“二低二高”现象，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。一、高血压的定义与分级（一）高血压的定义和分类高血压的定义指体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高，流行病 学调查证明，人群中血压水平呈连续性分布，正常血压和高血压的划分并无 明显界限，高血压的水平也根据临床和流行病学资料人为界定的。中国高血压防治指南（2005年修订版）将高血压定义为：在未用抗高 血压药情况下，收缩压214 0mmHg和/或舒张压290mmHg。将18岁以上成人 的血压按不同水平进行分类（表1）,将高血压分为1、2、3级；将收缩压2 140 mmHg而舒张压V90mmHg的单列为单纯性收缩期高血压；将120 139/8089mmHg列为正常高值，血压处于此范围内者，应认真改变生活方 式，及早预防，以免发展为高血压。表1：中国高血压防治指南（2005年修订版）中高血压定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)怔带血压13085正常高值12013980 89高血压N14 0三901级高血压（“轻度”）140 15990 992级高血压（“中度”）160 179100 1093级高血压（“重度”）2180三110序纯收缩期高血压214090注：若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。以上诊断标准指在未服抗高血压药情况下，于不同日相对固定时间连续 进行三次血压测量，如有两次测得收缩压三14 0nlmHg和/或舒张压三90nlmHg,排除其他继发因素，诊断为原发性高血压；或一直服药治疗而此次检查血压 正常者，也列为高血压；而如果过去有高血压史，长期未经治疗（指3个月 以上），此次检查血压正常者，不列为高血压。（二）高血压的危险分级：针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血 压治疗的核心宗旨，也是近年来高血压治疗策略最主要的进展。因为不是所 有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊高血压，要首 先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。高 血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：其它心血 管危险因素的数量和程度；靶器官损害；并存临床情况如心，脑血管 病，肾病及糖尿病；患者个人情况及经济条件等。根据高血压患者的血压 分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（表2）确定危险分级。表2影响预后的因素（1999WH0/ISH）心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况I、用于危险性分层的危险因 素收缩压和舒张压的水平（13 级）男性55岁女性65岁 吸烟总胆固醇5.72mmol/L（220mg/dl）糖尿病早发心血管疾病家族史（发病 年龄男55岁，女65岁）II、加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚（心电图、超声心动图或X 线）蛋白尿和/或 血浆肌酊浓度 轻度升高106177口 mol/L（1.22.Omg/dl）超声或X线证 实有动脉粥样 斑块（颈、骼、股或主动 脉）视网膜普遍或 灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酎浓度177口mol/L 或 2.Omg/dl）血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表3）。低危层：高血压1级、无其他危险因素者。中危层：高血压2级或12级同时有12个危险因素者。高危层：高血压12级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶 器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血 压13级并有临床相关疾病者。表3高血压危险分层其他危险因素和病 史血压(mmHg)1级SBP14 0159 或DBP90992级 SBP160179 或 DBP100-1093级 SBP2180 或 DBP 2110检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很 高危。确定其治疗策略：I无其他危险因素低危中危高危ni2个危险因素中危中危很高危III与3个危险因素 或靶器官损害或糖高危高危很高危尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并 存的危险因素进行药物治疗；中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情 况，然后决定是否开始药物治疗。一般监测血压及其他危险因素3-6个月，收 缩压214 0nlmHg或舒张压290nlmHg开始药物治疗；收缩压V14 0nlmHg或舒张压 90mmHg可继续监测。低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。一 般监测血压及其他危险因素6-12个月，收缩压三150mmHg或舒张压力95mmHg开 始药物治疗；收缩压V150mmHg或舒张压9个 月)；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在14 0/90mmHg以下(6个月 9个月)；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在14 0/90mmHg以下(W6 个月)。四、转诊为了确保患者的安全和有效治疗，在进行病例管理中，社区卫生服务机 构应将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合性医院，由专科医师为患者 进一步明确诊断，制定和调整个体化的治疗方案，待血压控制稳定后转回社 区卫生服务机构，由社区全科医生继续对患者进行随访和管理。转诊条件：符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，进 入综合医院进行诊断和治疗。1.初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务机构不能诊断的患者。2.在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，应及时转诊。(1)经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；(2)规律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者；(3)血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；(4)血压波动很大，临床处理困难者；(5)出现高血压急、慢性并发症的症状；(6)出现新的严重临床情况或靶器官损害；(7)患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；(8)重度高血压(收缩压80mmHg,和/或舒张压ZllOmmHg)的患 者；(9)高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或 在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊；(10)妊娠或哺乳期有高血压的妇女；(11)其他难于处理的情况。五、高血压患者的综合治疗(一)非药物治疗高血压的非药物治疗是指针对高血压患者和高危个体存在的可控制的危 险因素，指导患者和高危个体采取相应的健康措施，包括改善生活方式，消 除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到预防和控制高血压以及减少其 他心血管病的发病危险。非药物治疗是所有高血压患者的基础治疗，应终身 进行。全科医生应定期随访患者，对其生活方式的变化进行监测和督促，以 提高干预的效果。中国高血压防治指南(2005年修订版)推荐的非药物治 疗的内容见表4。表4直血区强者的非药物迨疗内帘_措施 目标|减1 减少热叠膳食平衡;增加运动BMI保持20-24 kg/m2膳食限盐 4匕方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后降堇6g；南也控缶畦6g以工。减少膳食脂肪总脂肪总热量的30万，饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜每H 4 00-500g,水果100g,肉类50-100g,鱼虾类50g蛋类 每周3-4个，奶类每日250g,每日食油20-25g,少吃糖类 和甜食。增加及保持适一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后由我 当体 感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合力活动 适。_保持乐观心 通过宣教和咨询提高人群后我防病能力：提倡选择适合态，提高应激能力个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会,提 高生活质量。戒烟、限酒不吸烟;不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过 25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于 250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1 两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性 酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。（二）药物治疗对于需接受进行药物治疗的患者选择合适的降压药物，可以最大限度地 降低心血管疾病的死亡和病残的总危险。药物治疗遵循以下原则：1.强调治疗要达到目标血压：如无特殊合并症的高血压患者通常应将血 压降至14 0/90mmHg以下。2.小剂量开始，逐步增加以获得最低有效剂量。3.合理联合用药，在单药治疗效果差时，采用两种或两种以上药物。4.24小时平稳降压，尽可能使用每日给药一次的长效制剂。5.避免频繁换药，但患者耐受性差，或用药4-6周后疗效反应很差，可 换药。6.个体化治疗。7.长期用药。降压药物主要有六大类，即利尿剂、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑 制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素H受体拮抗剂（ARB）和a受体阻滞 剂。各类降压药物选用的临床参考和高血压常用降压药物请参考中国高血 压防治指南（2005年修订版）。六、高血压病例社区管理的评估对高血压病例社区管理工作进行效果评价的指标主要有：建档率：指社区发现的高血压患者中建立健康档案的比例；规范管理率：指社区发现的高血压患者中由本社区卫生服务中心（乡镇 卫生院）进行规范管理的高血压患者比例；控制率：指由本社区卫生服务机构管理的高血压病例中，血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者所占比例；高血压知识知晓率：指本社区居民中了解高血压防治基本知识的居民所 占比例。由于不可能对所有居民进行这方面的测试，可采取随机询问一定数 量居民的方法进行测试。糖尿病病例的社区管理一、糖尿病的定义和诊断定义1999年WHO专家咨询委员会提出，糖尿病是由多种病因引起的代谢紊 乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，导致碳水化 合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。1999年WHO咨询报告（WH0/NCD/NCS/99.2）和国际糖尿病联盟西太区委 员会（IDFWPR）正式公布了新的、基于病因的分型方案。新的分类将糖尿病 分为4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊类型。指出 糖耐量损害（IGT）只是一种重要的糖尿病危险因素，而不是一种独立的糖尿 病类型，新分类将其看作是糖耐量异常自然病程的一个分期，空腹血糖达不 到糖尿病诊断标准时，才能诊断为IGT,它是一种重要的代谢紊乱综合征。（二）糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断主要根据血糖浓度的测定，尿糖测定结构仅供诊断参考，目前WHO认可被中国采用的诊断标准为1999年WHO提出新的诊断标准，见 表1。表1糖尿病诊断标准1.典型糖尿病症状，且任何时候血糖浓度三（200mg/dL）o典型的糖尿病症状包括多尿、多饮和无法解释的体重降低。或者2.空腹血糖（festplasma glucose,FPG）2（126mg/dL）。空腹是指无热量摄入 至少8小时。或者3.糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT）中，葡萄糖负荷（75g无水葡 萄糖）后2小时血糖（2hPG）三（200mg/dL）除了糖尿病病人以外，还有一组个体，他们的血糖水平尚未达到糖尿病 的诊断标准，但又不能被认作是正常。这组个体为空腹血糖损害（IFG）或糖 耐量损害（IGT）。诊断标准见表2时_表2糖尿病及其它类别高血糖的诊断标准葡萄糖浓度(mmol/L)全血血浆静脉毛细血管（静脉）糖尿病空腹或22OGTT 2 小2三2时糖耐量损害（IGT)空腹或及OGTT 2 小2三2时空腹血糖损害(IP3)空腹或2OGTT 2 小二、糖尿病的危险因素（一）1型糖尿病1型糖