流行病学--人卫第8版.pdf

流行病学人卫第8版第一章绪论流行病学：研究疾病和健康状态在人群中的分布与影响因素,借以制订和评价预防、控制和消灭疾病与促进健康的策略和措施的科学。上述定义的基本涵有四点：流行病学研究的 对象是人群，是研究所关注的具有某种特征的人群，而不是某一个体；流行病学的研究容不仅包括 疾病，还包括伤害、健康状态与其他相关的卫生事件；流行病学研究的起点是 疾病和健康状态的分布，研究的重点是疾病和健康状态的影响因素；流行病学研究的最终 目的是为预防、控制和消灭疾病以与促进健康提供科学的次策依据。流行病学与临床的区别根据是否由研究者控制研究的条件，或者说是否有人为的干预，流行病学研究方法 可以分为两大类，即：观察性研究或观察流行病学和实验性研究或实验流行病学。是否有人为的干预因素是否实验性研究观察性研究随机分配？设立比较组？是否是否随机对照试验非随机对照试验分析性研究描述性研究研究方向？队列研究病例对照研究横断面研究暴露一结局暴露一结局暴露与结局同时调查观察性研究描看性研究现况调查生态学研究 研究方法分析性研究队列研究.病例对照研究实验性研究临水试验现场试验-社区干预试验-流行病学研究的重要观点：群体的观点；比较的观点,概率论的观点；上委社会医学的观点；多病因论的观点。第二章疾病的分布率和比的概念：率表示发生的频率或强度，可以取任何值，反应动态过程的一个参数。比是一个值。构成比是指事物各部分所占比重一般使用圆饼图，取值在 or 之间。如果把构成比当做率使用，将会得出错误的结论。某现象实际发生的例数率=k可能发生该现象的总例 数1/17某事物内部某一部分的 数量（个体数）构成比=-100%同-事物内部的整体数 量（个体数之和）发病指标：发病率：在一定期间、特定人群+某病 新病例出现的频率。心一片 一定时期内某人群中发 生某病的新病例数 I发病率=-k同期暴露人口数罹患率：指在某一局限围，短时间的发病率。观察时间月、周、日或一个流行期为时间单位。业 观察期间某病新病例数,罹患率-k同期暴露人口数患病率：指在特定时间，一定人群中某病 新旧病例数所占的比例。特定时间内某人群中某 病新旧病例数患病率=-k同期观察人口数时点患病率 按观察时间期q患病率 影响患病率升高i和降低的因素患病率升高患病率降低病程延长病程缩短患者寿命的延长病死率增高新病例增加（发病率增高）新病例减少（发病率下降）病例迁入病例迁出健康者迁出健康者迁入诊断水平提高治愈率提高报告率提高发病率和患病率的区别和联系：两者分母可能一样，但分子不同发病率常用于病程短的急性病调查，患病率常用于病程长的慢性病调查当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间保持稳定时，患病率=发病率x病程续发率：家庭二代发病率，指某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。家庭中易感接触者中的 二代病例数续发率=-100%家庭中易感接触者总数死亡指标死亡率：指某人群在一定期间死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。的产女某人群某年总死亡人数 I死亡率-k该人群同年平均人口数死亡专率：按疾病的种类、年龄、性别、职业或种族等分类计算的死亡率。粗死亡率：死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的死亡率。病死率：表示一定时间，患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。2/17一定期间内因某病死亡 人数病死率=-同期患某病的人数100%疾病的流行强度散发：指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，病例在人群中散在发生或零星出现，病例之间无明显联系。流行：指某地区、某病在某时间的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。大流行：有时某病的流行在短期可越过省界波与全国甚至超出国界、洲界，形成大流行。暴发：指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间突然出现许多临床症状相似的病人。疾病的分布一、地区分布地方病：指疾病经常局限于某些特定区某一特定人群中发生，不需自外地输入。地方性白竹地方性：自然环境统计地方性：生活习惯、二E生条件或信仰等社会因素的不同.自然疫源性：病愿池在野生动物网传播输入性或外来性判断地方性疾病的依据1.该病在当地居住的各类人群中的发病率均高，并可随年龄的增长而上升；2.在其他地区居住的相似人群中，该病的发病率均低，甚至不发病；3,外来的健康人，到达当地一定时间后可能发病，其发病率和当地居民相似；4.迁出该地区的居民，该病发病率下降，患者症状减轻或呈自愈倾向；5.当地对该病易感的动物可能发生类似疾病。二、时间分布季节性：疾病在一定季节发病频率升高的现象。1.严格的季节性：节肢动物媒介传播的传染病，如流行性乙型脑炎2.季节性升高：呼吸道传染病、肠道传染病3.无季节性：如艾滋病周期性：疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况，通常每隔1、2年或几年后发生次流行。有效的预防措施可以改变疾病的周期性规律长期趋势：又称长期变异，指在一个相当长的时间，疾病的发病率、死亡率、临床表现、病原体种类与宿主等随着人类生活条件的改变、医疗技术的进步与自然条件的变化而发生显著变化三、人群分布研究疾病年龄分布的方法-最易影响1.横断面分析：常用于描述传染病等急性病的年龄分布特征。但该法不适用于恶性肿瘤、高 血压与冠心病等慢性病年龄分布的研究。2.出生队列分析：致病因子和年龄之间的关系四、疾病的地区、时间和人群分布的综合描述移民流行病学：是通过比较移民人群、移居地当地居民和原居住地人群间的某病发病率和死亡率差异，分析该病的发生与遗传因素和环境因素作用的关系。是一种综合描述疾病三间分布的方法。移民流行病学研究的原则1.若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不同，而接近于移居地当地人群的率，则该病可能主要受环境因素的影响。3/172.若某病在移民中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相近,地当地人群的率，则该病可能主要受遗传因素的影响。而不同于移居第二:章病因与病因推断病因：就是使结果发生概率升高的因素，包括化学、物理、生物、精神心理以与遗传等。流行病学一般将病因称为 危险因素。必要病因：指引起某种疾病发生必须具备的条件，一旦该因素缺乏，疾病就不会发生。促成病因：指某因素存在时可能导致某病发生的概率增加，但该病发生时并非一-定具有该因素。除了必要病因外，其他任何能引起发病概率增加的因素都可以认为是促成病因。充分病因；指有该病因存在，必定（概率为 100%）导致疾病发生。病因模型三角模型：疾病的发生是宿主、环境、动因三要素共同作用的结果。轮状模型：强调宿主与环境的密切关系病因网模型病因链：指不同的致病因素与疾病间构成不同的连接方式。环境社会环境理化环境、一一一一、-/遗传核,、二 I/宿主/宿主宿主动因生物环境 流行病学三角疾病发生的轮状模型病因可分为宿主因素和环境因素。环境因素包括生物因素、.物理四卷_ _化茎因素、让赳.境一一国赛:.病因研究的方法：描述流行懑学研究、一病例对照研究、回顾性队列研究、实验流行噌.研究。假设演绎法的整个推论过程为：从假设演绎地推出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果证据成立，则假设亦成立。推理形式为：因为假设 H,所以推出证据 E（演绎推理）。因为获得证据 E,所以反推假设 H归纳推理）。Mill准则Mill准则有求同法、求异法、共变法、类推法和排除法。求同法：指在不同事件中寻求其共同点求异法：指在相似的事件之间寻求不同点共变法：该因素很可能是该病的病因，二者间往往呈剂量一反应关系类推法：指所研究的某种疾病的病因和分布特征与另一种病因已知的疾病分布特征相似，那么可以推测这两种疾病的病因可能相同排除法：指通过对假设的排除而建立假设的方法因果关联的判断标准：1.关联的强度一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强。弱的关联强度更可能是未识别的偏倚所致。常以相对危险度（RR）或比值比（OR）表示。4/172.关联的时间顺序先因后果3.关联的特异性一般只适用于传染病4.关联的可重复性指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间由不同的研究者用不同的研究方法进行研究均可获得相同的研究成果。5.剂量一反应关系6.因素与疾病的分布一致性 暴露因素与疾病有相似的“三联分布”，提示可能存在因果关系7.关联的生物学合理性8.实验证据第四章描述性研究描述性研究：描述疾病或健康状况1间分布的特征，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，进而提出病因假设和线索。既是流行病学研究的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。个例调查：又称个案调查或病家调查，是指对个别发生的病例、病例的家庭与周围环境进行的流行病学调查个例调查的目的：调查患者发病的“来龙去脉”，从而采取紧急措施，防止或减少类似病例的发生。总结疾病分布特征 核实诊断并进行护理指导 掌握当地疫情，为疾病监测提供资料 病例报告：是临床上对某种 罕见病的单个病例或少数病例进行研究的主要形式。新出现的或不常见的疾病或疾病不常见的临床表现，常为医学界所重视，从而可能形成某种新的假设。它是临床医学和流行病学的一个重要的连接点。病例分析：临床医生最为熟悉的临床研究方法，是对一组相同疾病患者的临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。属于回顾性研究畴。病例分析目的和用途 1.分析某种疾病的临床表现特征 2.评价某种治疗、预防措施的效果 3.促使临床工作者在实践中发现问题，提出新的病因假设和探索方向 现况调查：指按照事先设计的要求，在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间某种疾病或健康状况与有关变量的资料，以描述当时疾病或健康状况的分布与与疾病有关的因素。故又称之为横断面研究。以个体为单位现况调查特点 1.常用的流行病学调查方法 2.现况班文在时庄上属王横断面研究一.3.在确定因果联系时受到限制4.一般不用于病程比较短的疾病 现况调查目的描述特定时间疾病或健康状况的三间分布描述某些因素或特征与疾病或健康状况的联系以便形成病因假设 评价疾病的防治效果 现况调查研究类型1.普查：指为了 了解某人群健康状况或某疾病的患病率，或制定某生物学检验标准，在特定 5/17时间对特定围人群中每一成员所做的调查或检查。普查的优缺点优点：能早发现人群中的全部病例，早发现、早诊断疾病；全面地描述普查地区人群总体的情况以与分布与特征；比较容易为公众所介绍缺点：工作量大；不适用于患病率很低和现场诊断技术比较复杂的疾病；由于普查对象多，调查时间短，难免重复和遗漏，无应答比例较高。2.抽样调查：随机抽样，调查特定时间、特定围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计 总体参数所在围。随机化原则：指研究总体中每个个体均有同等的机会被抽到并组成样本。抽样方法1.单纯随机抽样（简单随机抽样）：从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取 n个，构成一个样本。重要原则：总体中每个对象被抽到的概率相等（均为n/N）o是最简单、最基本的抽样方法。2.系统抽样：按照一-定顺序，机械地每个若干单位抽取一个单位的抽样方法。3.整群抽样4.分层抽样：现根据某种特征将总体分为若干级总体（层），然后再从每一层进行单纯随机抽样，组成一个样本。5.多级抽样现况调查的方法：面访、.信访、访问、自填式问卷调查、体格检查和实验室检查。.现况调查的设计与实施：蚂倒典直朋心现生.遇套过窸.屈.盘遇.套卷鬻把芟.货殂块鱼量、确定研究变量和设计调查表、资料整理、分析与结果解释现况调查存在选择偏倚和信息偏倚。生态学研究：是以群体为基本单位收集和分析资料,在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率,的关系。是描述性研究的一种。与现况调查不同，生态学研究在收集疾病以与某因素的资料时,是以群体为单位，无法得知个体的暴露与效应间的关系，分析该暴露因素与疾病之间不是在个体水平上进行，而但可以反应群体的平均水平，这是生态学研究的最基木特征。优点与局限性（一）优点1.节省时间、人力和物力，可以很快的得到结果。2.对病因未明的疾病可提供病因线索供深入研究。3.对于个体暴露剂量无法测量的情况4.适合于对人群干预措施的评价（-）局限性1.生态学谬误：由于生态学研究以各个不同情况的个体集合而成的群体为观察和分析的单位,以与存在的混杂因素等造成研究结果与真实情况的不符，从而产生。2.混杂因素往往难以控制。3.当暴露因素与疾病之间存在着非线性关系时，生态学研究很难得出正确结论第五章队列研究队列研究：是将某一特定人群按是否暴露于某种可疑因素与其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局发生率的差异，从而判定该因素与该结局之间有无因果关联与关联程度的一种观察性研究方法。也称前瞻性研究、随访研究。6/17暴露：研究对象接触过某种的物质、具备某种特征或某种状态。队列分为固定队列和动态队列队列研究的特点：1.时间上是前瞻性的2.属于观察性研究3.研究对象按暴露与否进行分组4.是从“因”到“果”的研究，符合时间顺序队列研究用途、检验病因假设：由因与果，能确证暴露与疾病的因果关系二、评价预防效果：有些暴露有预防某结局发生的效应三、研究疾病自然史：可以观察人群中不同个体暴露于某因素后，疾病逐渐发生、发展，直至结局的全过程四、评价医学干预效果队列研究类型一、前瞻性队列研究：优点：研究者可以直接获取关于暴露与结局的第一手资料，能获得发病率，因而资料的偏倚较小，结果可信。缺点：随访观察的时间往往很长，所需观察的人群样本很大，花费较大，因而影响其可行性。二、历史性队列研究：优点：1.本资料搜集与分析可在较短时期完成；2.性质仍属前瞻性、从因到果的研究；3.具有省时、省力、出结果快的特点缺点：资料积累时未受到研究者的控制，容上未必符合要求资料的完整性和真实性将直接影响这种研究的可行性和研究结果的 真实性、可靠性。三、历史前瞻性队列研究：双向性队列研究队列研究研究设计与实施一、确定研究因素二、确定研究结局结局变量 也叫结果变量，指随访观察+预期出现的结果。结局是队列研究观察的自然终点。但观察终点与整个队列研究观察期的终止不是一个概念。三、确定研究现场和研究人群研究现场：有足够数量符合条件的研究对象，发病率较高，有代表性；当地的领导重视，群众理解和支持，医疗卫生条件好，交通较便利。研究人群：1.暴露人群的选择：职业人群：要研究某种可以的职业暴露因素与疾病或健康的关系，必须选择想过职业人群作为暴露人群；特殊暴露人群：研究某些罕见暴露的唯一选择；一般人群：所研究因素都是一般人群中常见的；有组织的人群团体：利用他们的组织系统，便于有效地收集随访资料。2对照人群的选择：对照：选定的一群研究对象部既包含暴露组，又包含对照组。外对照：当选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露组时，不能从现有研究人群中选出对照，常需在该人群之外寻找对照组。总人口对照：以所研究地区一般人群现有的发病或死亡统计资料，即以全人口率为对照。多重对照/多种对照四、确定样本量对照组的样本量不宜少于暴露组的样本量，通常是等量的。五、资料的收集与随访（一）基线资料的收集基线资料一般包括暴露资料、与研究的疾病或结局判断有关的资料、人口学资料以与一些可能产生混杂作用的因素等。7/17（二）随访1.随访容：一般与基线调查容一致，但随访收集资料的重点是结局变量。2.随访对象与方法：暴露组或对照组都应采用相同的方法进行随访3.观察终点和终止时间：观察终点指研究对象出现了预期的结果，达到了这个观察终点，就 不再对该研究对象继续随访。六、质量控制1调查员的选择.2调查员培训.3制定调查员手册.4监督队列研究资料分析队列研究资料归纳整理表常用指标累积发病率CI：当研究人群的数量比较多，人口比较稳定（即固定队列），无论发病强度大小和观察时间长短，均可计算研究疾病的累积发病率。组别发病未发病合计发病率暴露组aba+b=n ia/n i非暴露组Cdc+d=noc/n o合计a+c=mib+d=m0a+b+c+d=t累积发病率观察期内发病人数 观察开始时的人口数发病密度ID：观察时间比较长，存在失访，资料不整齐，研究动态人群心虫心 观察期内的发病人数发病密度-观察人年数标化比关联强度的估计相对危险度RR：表示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。RR=1表示两组的发病率或死亡率没有差别；RRA表示暴露因素是疾病的危险因素；RR王表示暴露因素是保护因素。RR值离1越远，说明暴露的效应越大，暴露与结局关联的强度越大。更加具有病因 学解释意义。RR=-I。a/nic/no归因危险度AR：暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生率。AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。对公共卫生学意义较大。a cAR=IcIo=_ AR=RR I o I o I o RR 1 m no归因危险度百分比 ARP：也称病因分值。暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡百分比。AR%=100%RR1 100%e RR人群归因危险度 PARPAR=ItIO人群归因危险度百分比 PARP或PAR%：也称人群病因分值。Pc表示人群中具有某种暴露着8/17的比例，PAR%既与反应暴露致病作用的RR有关，又与人群+暴露者的比例有关。T t To P eRR 1PAR%-100%100%I-P eRR 1 1队列研究优点：1.研究者亲自观察得到，所以资料可靠，回忆偏倚较小2.直接获得暴露组和对照组的发病率或死亡率，直接计算出 RR3.先因后果，一般可证实因果联系4.分析一种暴露与多种疾病的关系 队列研究局限性；1.研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当艰巨2.不适于发病率很低的疾病的病因研究3.不易保持依从性，容易产生失访偏倚4.研究设计要求更严密第六章病例对照研究病例对照研究基本原理：以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们对某个（些）因素的暴露情况，以研究该疾病与某个（些）因素的关系。这是一种回顾性从果查因的研究方法。（不能计算发病率）病例对照研究的特点：属于观察法；设置对照组；由果与因回顾性研究；分析的是暴露水平 病例对照研究的用途：1.广泛探索疾病发生影响因素；2.研究健康状态等事件发生的影响因素；3.疾病预后因素的研究；4.临床疗效影响因素的研究类型（-）非匹配病例对照研究。（：）匹配病例与对照研究。匹配，或称配比，即所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是排除匹配因素或特征对研究结果的干扰。1.成组匹配病例对照研究：混杂因素2.个体匹配病例对照研究：以个体为单位使病例和对照在某种（或某些）因素（或特征）方 面相同或接近。超过 1:4匹配时研究效率增加缓慢且增加工作量，故不建议采用。设计与实施1.确定研究对象基本原则：有代表性；有可比性。病例的类型：新发病例、现患病例、死亡病例；尽量选择新确诊的病例。病例的来源：医院的现患病人；医院、门诊的病案，与出院记录（医院为基础的）；社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料（社区为基础的）。2.对照的选择：选择原则：选择对照应遵循代表性原则，以保证对照与病例具有可比性。匹配过头：如果将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配，企图使病例与对照尽可能一致，不仅会丢失某些重要信息，而且会增加选择对照的难度和工作量，这种情况为匹配过头。3.对照的来源同意或多个医疗机构中其他疾病的患者社区人口或团体人群中非该病病例或健康人9/17病例的邻居或同一住宅区的健康人或非该病病人病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等可以选择多重对照，比如同时选择社区和医院对照，以弥补各自的不足。数据的分析1.描述性统计：均衡性检验；描述研究对象的一般特征。2.推断性分析：显著性检验非匹配或成组匹配病例对照研究资料分析表优势比OR是指病例组某因素的暴露比值与对照组该因素的暴露比值之比。OR是估计或近似估计的相对危险度，OR的含义与相对危险度相同。OR=1,说明研究因素与疾病之间无关联；0R 1，说明研究因素与研究的疾病呈“正”联系，数值愈大，危险因素可能性愈大；OR 1,说明保护因素可能性愈大。1：1配对病例对照研究资料整理模式暴露因素病例组对照组合计有abni无Cdno合计mimoT当b+c 40或有理论数小于 5但大于1时用校正公式对照组病例组合计有暴露史无暴露史有暴露史aba+b无暴露史Cdc+d合计a+cb+dTb偏倚与其控制 选择偏倚 入院率偏倚：也叫伯克森偏倚。指以医院为基础的病例对照研究中，目标疾病的入院率因待研究的暴露因素的存在与否或暴露水平的不同而存在差异，由此而引起的误差。属于流行病学中病例对照研究的一种选择偏倚。现患病例-新发病例偏倚：又称奈曼偏倚。病例对照研究往往只纳入现患病例或存活病例，即同时纳入新、旧病例而不包括死亡病例和病程短的病例。由此形成的病例样本与单纯由新病例构成的样本相比，其病情、病型、病程和预后等都不尽相同，既往暴露状况也各有特点。检出症候偏倚 信息偏倚或称观察偏倚或测量偏倚。常见的信息偏倚：回忆偏倚、调查偏倚 信息偏倚的控制：最好采用盲法调查 混杂偏倚 混杂因素与研究因素有关；与研究疾病有关；不是研究因素到研究疾病的中心环节 偏倚控制：用随机化、限制和匹配的方法；用标准化、分层分析与多因素分析的方法 病例对照研究的优点 特别适用于罕见的、潜伏期长的疾病研究 相对更省力、省钱、省时间，易于组织实施 一次调查可同时研究多个暴露因素与某一种疾病的关系10/17不仅适用于病因的探讨，也可用于研究其他方面病例对照研究局限性：不适用于研究人群中暴露比例很低的因素选择研究对象时，容易出现选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚；常难以确定暴露与疾病的时间先后不能直接计算暴露组与非暴露组的发病率，只能估计相对危险度 获取相关信息偏倚时，难以避免信息偏倚第七章实验流行病学研究 基本方法：调查分析实验流行病学：又称干预试验，是指研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到试验组和对照组，对试验组人为地施加或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作用结果，比较和分析两组或多组人群的结局，从而判断干预措施的效果。实验流行病学特点 1.属于前瞻性研究 2.随机分组3.具有均衡可比的对照组 4.有干预措施实验流行病学主要类型 1.临床实验：以病人个体为研究对象，评价药物或治疗效果 2.现场试验：以自然人群作为研究对象的实验研究。3.社区实验：又称社区试验，以社区人群整体作为干预单位的实验研究。临床试验的基本原则：1.对照原则；2.随机化原则；3.盲法原则；4.重复原则临床试验的设计与实施（-）确定研究的问题和目的（二）研究对象的确定根据选择研究的目的选择研究人群，分为实验组和对照组其他决定研究人群选择的因素包括：不良反应可能出现的大小；是否有不适于该治疗的指征；对治疗的依从性；退出和失访的可能性；研究可能检出疗效的大小，即统计的把握度；其他可能影响研究质量的因素（三）结局的确定和测量（四）确定样本量（五）设立严格的对照目的是为了比较设立对照的目的是消除非实验因素干扰而产生的混杂和偏倚，以便得出正确的结论。设立对照的方式1.标准对照或称阳性对照：最常用。以现行最有效或临床上最常用的药物或治疗方法作为对 照，用以判断新药或新疗法是否优于该常用药物或疗法。2.安慰剂对照或称阴性对照：应注意两点：要求安慰剂的剂型和外观尽量与试验药物相同，而且对人体无害，以利于盲法试验；要掌握安慰剂的指征，此种对照由于患者未得到治疗，故应限于研究那些目前尚无有效药物治疗方法的疾病，或在适用安慰剂期间，对病情和预后基本没有影响，否则不应使用安慰剂对照。3交叉对照.：间歇时间（洗脱期）。两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处 理措施。4.互相对照5.自身对照：在同一-研究对象中应用试验和对照的方法，如比较用药前后体某些指标的变化 情况。（六）随机分组11/17随机化：指所有的对象均按照预先设定的概率被分配到试验组或对照组中。随机化是为了使对照组与试验组具有可比性，以提高研究结果的正确性。常用的随机分组方法：简单随机化；区组随机化；分层随机化（七）应用盲法为了消除人的主观心理因素对临床试验研究结果产生的干扰作用，观察结果时最好使用盲法。1.单盲：研究对象不知道自己的分组和所承受处理情况，但观察者和资料收集分析者知道。2.双盲：研究对象和观察者均不知道分组情况，也不知道研究对象所承受的处理措施。3.三盲：研究对象、观察者和负责资料整理分析者均不知道研究对象的分组和处理情况，只有研究的组织者知道，直到实验完毕时才公布分组和处理情况。在实际应用常用双盲随机对照试验。（八质量控制资料分析（）收集资料设计不同的病例报告表（-）分析资料进行仔细核对，给出统计分析报告常用指标包括：有效率、治愈率、病死率、不良事件发生率、生存率等。实验流行病学常见偏倚：1.失访；2.干扰；31占染现场试验和社区干预试验设计类型1.随机对照实验 RCT：以个体为单位。现场随机对照试验设计基本原则同临床随机对照。2.群组随机对照试验：以群组为单位3.类实验评价指标常用的指标有保护率、效果指数和抗体阳转率等。实验流行病学优点1.在研究中随机分组，平行比较，因此能够较好的控制研究中的偏倚和混杂2.为前瞻性研究，研究因素事先设计，结局变量和测量方法实现规定，因果论证强度高。3.可以获得一种干预与多种结局的关系 第八章筛检与诊断试验的评价诊断试验：用于诊断的各种检查方法称为诊断试验。目的是把病人与可疑有病但实际无病者区别开来。筛检：将“健康”人群中那些可能处于临床前期但表面健康的病人同那些真正无病的人区别开来。筛检试验和诊断试验的区别筛检试验诊断试验目的不同区别无症状的早期病人、病人与健康人区别病人与可疑有病但实际无病的人对象不同健康或表面健康的人患者或可疑患者要求不同快速、简便、灵敏度高科学、准确费用不同一般应使用简便、价廉的方法一般在医院进行，花费较高结果处理不同阳性者须作进一步的诊断或干预阳性者要给予治疗筛检分类按筛检对象的围分为整群筛检和选择性筛检；按所用筛检方法的数量多少分为单项筛检和多项筛检。12/17筛检实施原则：1.被筛检的疾病或缺陷是当地重大的公共卫生问题；2.对被筛检的疾病或缺陷有进一步确诊的方法与条件；3.对发现并确诊的患者与高危人群有条件进行有效的治疗和干预；4.被筛检的疾病或缺陷或某种危险因素有可供识别的早期症状和体征或测量的标志。筛检的目的和意义：一级预防和二级预防诊断的目的和意义：诊断对指导治疗有决定性意义。金标准：又称为诊断标准、标准试验、参考标准等，是指目前医学界公认的诊断某种疾病最准确的方法。研究对象的选择：总体原则是研究对象应该能够代表诊断试验可能应用的目标人群，同时又要考虑到诊断试验的鉴别能力。确定诊断试验临界值的方法1.统计学方法均数加减标准差（SD）法百分位数法ROC曲线法：ROC曲线下的面积反应诊断试验的准确性。ROC曲线下的面积越大，越接近1.0,其诊断的准确度越高，越接近 0.5,其诊断的准确度越低。2.依据临床需要确定界值筛检与诊断试验的评价诊断试验检测结果与金标准诊断结果的关系诊断试验金标准合计患某病未患某病阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性C真阴性dc+d合计a+cb+dN对于诊断试验的评价，要考虑真实性、可靠性与收益三个方面。真实性的评价真实性是指诊断试验所获得的测量值与实际值的符合程度。实际值往往用“金标准”的结果表示。灵敏度：灵敏度又称敏感度、真阳性率，是指筛检方法能将实际有病且被诊断试验正确地判为有病的概率。灵敏度-100%a c假阳性率：也称漏诊率或第二类错误，是指将实际有病的人但依据该诊断被确定为非患者的概率。假阴性率-100%a c灵敏度=1假阴性率特异度：也称真阴性率，指按诊断试验能被正确地判为无病的概率。d特异度-100%b d假阳性率或误诊率：指实际无病但根据该诊断试验被确定为有病的概率。假阳性率 100%b d13/17特异度=1假阳性率似然比为病例组中出现某种检测结果的概率与对照组中出现相应结果的概率之比。LR+=真阳性率/假阳性率=L a/（a+c）/b/（b+d）比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率 越大。/真阴性率=L c/（a+c）/d/（b+d）比值越小试验结果阴性时为真阴性的概率 越大。似然比综合了灵敏度和特异度的特征，是一个相对稳定的综合指标，它不受患病率的影响。在选择诊断试验时应该选择阳性似然比较高、阴性似然比较低的方法。约登指数：表示诊断试验能正确判断病人和非病人的能力。约登指数r=（灵敏度+特异度）-1=1一（假阳性率+假阴性率）可靠性的评价1.变异系数2.符合率：为同批研究对象两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行诊断a d人数的比率。符合率-abed3.一致检验性影响可靠性的因素：1.研究对象的生物学变异；2.试验因素所致的差异；3.观察者的变异收益1.预测值：又称诊断价值。是应用诊断试验结果来估计受检者患病与不患病可能性大小的指 标。a d阳性预测值（PV）-100%阴性预测值（PV-）-100%a b c d2.灵敏度、特异度和疾病的患病率与预测值的关系患病率相同时，试验试验的灵敏度越高，则阴性预测值就越高。反之，特异度越高，则阳性预测值就越高。在筛选检验的灵敏度和特异度不变的情况下，试验阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高，阴性预测值随患病率的升高而降低。提高筛检与诊断试验效率的方法1、选择患病率高的人群，即高危人群：可提高阳性预测值，进一步增加筛检收益。2、采用联合试验（1）串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。可以提高特异度，但使灵敏度降低。也叫系列实验。（2）并联：全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性。可以提高灵敏度,却降低了特异度。也叫平行试验。第九章疾病预后研究疾病预后：指预测某种疾病发生之后可能出现的各种结局与其频率。第十章传染病流行病学传染病流行病学：研究在人群中传染病发生、发展和分布的规律，以与制定预防、控制和消 灭传染病的对策与措施的学科。14/17我国传染病流行现状1.我国传染病变化的总趋势大多数传染病的病死率明显下降；不同传播途径的疾病构成发生改变；大规模的暴发和流行明显减少。2.传染病流行形势依然严峻输入性疾病3.新发传染病不断涌现结核病、乙肝、霍乱、疟疾 传染病的传染过程与感染谱传染过程：指病原体进入机体后，与机体相互作用的过程。感染谱：指宿主机体对病原体传染过程反应轻重程度的频率。可概括为3类：以隐性感染为主；以显性感染为主；大部分感染者以死亡为结局 流行过程；是传染病在人群中发生、蔓延的过程。即病原体从感染者排体出，经过一定传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。传染源：指机体有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者 和受感染动物。（一）病人作为传染源1.潜伏期指病原体从侵入机体至临床症状出现的这段时间。潜伏期在流行病学调查研究中具有重要意义和用途：根据潜伏期可判断患者受感染时间，以追踪传染源，确定传播途径。根据潜伏期可确定接触者的留验、检疫或医学观察期限，一般以常见潜伏期增加 12天为准，危害严重的传染病可按最长潜伏期予以留验。可确定接触者免疫接种时间。评价预防措施效果。潜伏期长短可影响疾病的流行特征，一般潜伏期短的传染病来势猛，病例成簇出现，常呈现暴发，潜伏期长的传染病流行持续时间可能较长，散发。2.临床症状期 是指出现该病的特异症状和体征的时期。故此期病人作为传染源意义最大。3.恢复期是指病人的临床症状消失，机体遭受的各种损害逐渐恢复到正常状态的时期。病人排出病原体的整个时期，称为 传染期。传染期是决定传染病病人隔离期限的 重要依据。（-）病原携带者病原携带者是指没有临床症状而能排出病原体的人。带菌者、带病毒者和带虫者统称为病原携带者。1.潜伏期病原携带者麻疹、白喉、痢疾和霍乱2.恢复期病原携带者伤寒、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎等3.健康病原携带者流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、乙型肝炎（三）受感染的动物人类罹患以动物为传染源的疾病称动物性传染病，又称人兽共患病。传播途径传播途径是指病原体从传染源排出至侵入宿主之前，在外环境4停留和转移所经历的全过程。1.经空气传播包括三种方式：经飞沫传播、匕沫核传播和尘埃传播空气传播的传染病有以下特点：传播广泛，发病率高；冬春季节高发；儿童和老人多见；在未经免疫预防的人群中，发病可呈现周期性升高；居住拥挤和人口密度大的地区高发。2.经水传播传播包括两种方式：（1）饮用水传播（2）疫水接触传播许多肠道传染病和某些人兽共患病和寄生虫病均可经水传播其流行特征为：病人有接触疫水史，如抢险救灾、收割水稻、游泳等；呈现地方性或季节性特点，多见于水网地区、雨季和收获季；大量易感人群进入流行区，可呈暴发或流行;对疫水采取措施或加强个人防护可控制疾病发生。（三）经食物传播15/17许多肠道传染病、某些寄生虫病与个别呼吸道传染病均可经食物传播。一类是食物本身存在病原体，另一类是食物被污染。流行特征：病人有进食某一食物的历史，不食者不发病；一次大量污染，在用餐者中可 致暴发；患者一般潜伏期较短，临床症状较重；当停供污染食物后，暴发即可很快平息。（四）经接触传播经接触传播包括直接接触传播和间接接触传播（日常生活接触传播）（五）虫煤传播：经媒介节肢动物传播。1.机械性传播2.生物性传播病原体在节肢动物体必须经过段时间繁殖或完成其生理周期中某一阶段才 具有传染性，所需的这段时间称为外潜伏期。流行特征：地区性；季节性；有明显的职业特点；发病与年龄差别；一般无人直 接传人的情况。（六）经土壤传播（七）医源性传播人为地（八）垂直传播病原体在人与人之间相互传播统称为 水平传播。而病原体通过母体传给子代的传播则称为垂直传播或母婴传播。包括经胎盘传播、上行性传播、分娩时引起传播三种方式。人群易感性 人群作为一个整体对传染病易感程度称为 人群易感性。影响人群易感性升高的主要因素有：新生儿增加；易感人口迁入；免疫人口免疫力自然消退；免疫人口死亡。影响人群易感性降低的主要因素有：计划免疫；传染病流行；隐性感染。疫源地：传染源与其排出的病原体向周围播散所能波与的地区，即可能发生新病例或新感染的区域。一般把围较小的疫源地或单个传染源所构成的疫源地称为 疫点；较大围的疫源地或若干疫源地连成片称为 疫区。传染病流行过程的影响因素 一、自然元素 气候、地理因素主要影响动物传染源；地理、气候条件对传播途径影响更为明显；还能影响人们受感染的机会 二、社会因素 抗生素和杀虫剂的滥用使病原体和传播媒介的耐药性日益增强；城市化和人口爆炸使人类传染病有增无减 传染病预防和控制（一）防制策略 1.预防为主 2.加强传染病的监测 3.传染病的全球化控制（二）防制措施1.经常性的预防措施：改善卫生条件；健康教育；预防接种：人工自动免疫：将免疫原物质接种人体，是人体产生特异性免疫。人工被动免疫：将含有抗体的血清或其制剂接种人体，使人体立即获得抗体而受到保护。被动自动免疫：HBsAg和HBeAg双阳性产妇所生的新生儿扩大国家免疫规划实施方案 5种疫苗国境卫生检疫 传染病报告 报告种类和类别：法定传染病 39种，甲类2种、乙类26种、丙类11种责任报告人即报告时限：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构均为责任报告单位；其执行 16/17职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。责任报告单位对甲类传染病乙类传染病中的传染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2小时、农村应于6小时通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于 6小时、农村应于 12小时通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病和其它传染病，应当在 24小时通过传染病疫情监测信息系统进行报告 针对传染源的措施1.对病人的措施：“五早”（早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗）2.对接触者的措施留验：即隔离观察。对甲类传染病的接触者；医学观察：对乙、丙类传染病的接触者；应急接种；药物预