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1、 动火安全作业证 作业证编号： 申请部门 申请人 作业地点 作业方式 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止，共 小时 作业负责人 指定作业人 涉及的其他特殊作业 动火作业级别 危害辨识 序号 安 全 措 施 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆
2、盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 动火区动火点同一地点和多处作业，做好防火间距离 5 高处作业已采取防火花飞溅措施 6 动火点周围易燃物已清除 7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 9 现场配备消防带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 10 其他安全措施： 申请部门负责人 管理部负责人 实施安全教育人 安全负责人核准 安全管理部门意见 签字：
3、 年 月 日 时 分 作业审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 受限空间安全作业证 作业证编号： 申请部门 申请人 作业地点 作业方式 作业时间 自 年 月 日 时
4、 分始至 年 月 日 时 分止，共 小时 作业负责人 指定作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安 全 措 施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析，设备经过置换、吹扫、旧设备必须蒸煮 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 3 设备打开通风孔进行自然通风，适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 4 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 5
5、 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 6 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 7 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 8 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 9 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 10 其他安全措施：须详细检测 申请部门负责人 管理部负责人 实施安全教育人 安全负责人核准
6、 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 作业审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 盲板抽堵安全作业证 作业证编号： 申请部门 申请人
7、 作业地点 作业方式 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止，共 小时 作业负责人 指定作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安 全 措 施 确认人 1 作业人员作业前已进行了安全教育 2 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 3 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 4 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 5 易燃易爆场所，距作业地
8、点30m内无其他动火作业 6 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 7 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 8 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 9 其他安全措施： 申请部门负责人 管理部负责人 实施安全教育人 安全负责人核准 安全管理部门意见 签字： 年 月
9、 日 时 分 作业审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 吊装安全作业证 作业证编号： 申请部门 申请人 作业地点 作业方式 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日
10、时 分止，共 小时 作业负责人 指定作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安 全 措 施 确认人 1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，且经作业主管部门和安全负责人审查，报主管（副总经理批准） 2 指派专人监护，非作业人员禁止入内；明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 3 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装；悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 4 超负荷或重物质量不明，不准吊装；棱角重物没有衬垫措施，不
11、准吊装 5 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 6 作业过程中应先用低高度、短行程试吊；安全装置失灵，不准吊装 7 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 8 夜间作业采用足够的照明；室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 9 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 10 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 申请部门负责人 管理部负责人 实施安全教育人 安全负责人核准 安全管理部门意见
12、 签字： 年 月 日 时 分 作业审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 断路安全作业证 作业证编号： 申请部门 申请人 作业地点 作业方式
13、作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止，共 小时 作业负责人 指定作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安 全 措 施 确认人 1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志 3 在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 4 夜间作业设置警示红灯 5 断路前必须先报备公路及绿化市政部门 6 断路施工前，必须有施工图及相关说明 7 施工期必须按
14、图施工，标识好施工后与原设计方案的数据备案 8 施工前必须多部门协调，道路下方的管道及线路路的走向 9 其他安全措施： 申请部门负责人 管理部负责人 实施安全教育人 安全负责人核准 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 作业审批人意见
15、 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 动土安全作业证 作业证编号： 申请部门 申请人 作业地点 作业方式 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止，共 小时 作业负责人 指定作业人
16、涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安 全 措 施 确认人 1 作业人员作业前已进行了安全教育；作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 2 已按作业方案图规划线和立桩；已进行放坡处理和固壁支撑 3 地下电力/电缆是否已确认保护措施已落实 4 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 6 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护； 7 作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8 动土范围内无障碍物，并已在总图上
17、做标记 9 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 申请部门负责人 管理部负责人 实施安全教育人 安全负责人核准 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 作业审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收
18、 签字： 年 月 日 时 分 临时用电安全作业证 作业证编号： 申请部门 申请人 作业地点 作业方式 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止，共 小时 作业负责人 指定作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安 全 措 施 确认人 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证 2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应
19、的防爆等级要求 3 临时用电的单项和混用线路采用五线制 4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 8 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 9 用电设备、线路容量、负荷符合要求 10 其他安全措施： 申请部门负责人
20、 管理部负责人 实施安全教育人 安全负责人核准 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 作业审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分
21、 设备检修安全作业证 作业证编号： 申请部门 申请人 作业地点 作业方式 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止，共 小时 作业负责人 指定作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安 全 措 施 确认人 1 对检修作业人员进行检修前的安全教育，作业人员掌握检修现场有危险、有害因素及其防护措施。 2 检修使用的工具、安全防护用具均符合安全要求。 3 办理相关安全作业证，并落实相应防范措施。 4 有
22、效切断与检修设备相连的管道；将待修压力设备（管道）内的压力降至常压。 5 转动设备已断开电源，并悬挂“禁止操作”警示牌。 6 带料设备(管道)已经清洗，置换。有毒、可燃气体经采样分析合格。 7 作业现场设专职监护人，落实联络措施。 8 临时用电符合安全规定，行灯电压≤36伏，潮湿环境下，电压≤12伏。 9 检修作业人员配备足够适用的劳动防护用具，并正确佩带和使用。 10 检查检修现场周边环境，消除安全隐患，严禁交叉施工作业。 申请部门负责人 管理部负责人 实施安全教育人 安全负责人核准 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 作业审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 9
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