中国成人社区获得性诊断和治疗指南(2016年版).docx

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版) 编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)）的内容能够给您的工作和学习带来便利。同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快 业绩进步，以下为中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)的全部内容。诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗 指南（2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫 缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP)患者。以下临床情况，本指南仅作参考,包括人免疫缺 陷病毒（HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实 体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因 子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸 病学分会感染学组牵头修订。经过3次现场工作会 议和2次网络视频会议,确定了指南的整体框架和 主要更新内容， 并由方法学专家对所有参加指南编 写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培 训。证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美 国胸科学会2007年CAP指南1。证据等级是对研 究证据质量的评价， 推荐等级是对一项干预措施利 大于弊的确定程度的评价.一般来讲， 证据等级越 高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完 全对应还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作 出判断(表)。指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小 组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完 成初稿.推荐等级由指南全体编写成员投票决定。初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召 开6次现场工作会议讨论修订稿,并先后3次征求 中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、 临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相 关学科专家和美国、欧洲专家意见,根据讨论及反馈 意见6次修改指南修订稿。最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的 同意。第一部分CAP的定义和诊断一、定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺 泡壁, 即广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏 期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎.二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5 11 1 ooo人1. 年-im， 随着年龄增加而逐渐升高.美 国成人住院CAP的发病率平均为2. 5 1 000人1。 -, 65 79 岁为 6. 3。 1 000 人M。 年1, 年龄 80岁发病率最高,达16。 4. 1 000人1. 年13。 日本的研究结果显示：1564、65 74及為75岁 CAP的发病率分别为3. 4 1 000人1 年-10. 7 1 000 人1。 年1 和 42. 9 1 000 人年14。 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人 CAP的发病率数据， 2013年一项国内研究结果显 示, 16 585例住院的CAP患者中名5岁（37。 3% ) 及65岁（28. 7%)人群的构成比远高于26 45岁表1证据等级和推荐等级说明证据等级与推荐等级证据等级 等级I (高等级） 等级(中等级） 等级（低等级） 推荐等级 a（强推荐) b（中度推荐） c(弱推荐）高质量的随机对照临床研究(RCT）、权威指南以及高质量系统综述和荟萃分析有一定研究局限性的RCT研究(如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究 病例报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳该方案多数人会采纳， 但仍有部分人不采纳, 要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定 证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决室青壮年（9_2）51。CAP的病死率随患者年龄增加而升高。日本 报道15 44， 45 -64， 65 -74岁和75岁住院CAP 患者的病死率分别为1. 4、3。 3、6。 9和9。 3%6. CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关。德国 CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30 d病死 率为8. 6，门诊及住院患者的病死率分别为0. 8 和12. 2%7。而多项研究结果表明,ICU中重症 CAP患者的30 d病死率达23 47 。目前,我国缺少CAP年发病率和病死率的数 据。据2013年中国卫生统计年鉴记载: 2008年我 国肺炎2周的患病率为1。 1C，较2003年（0。 9c） 有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为 17。 46/10万，1岁以下人群的死亡率为32。 07/10 万，25 -39岁人群的死亡率65（C:意识障碍，U：尿素 氮，R:呼吸频率，B：血压,65 :年龄）和肺炎严重指数 （Pneumonia Severity Index, PSI）评分低估流感病毒表2不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰,胸痛，外周血白细胞明显升高,C反应蛋白(CRP）升高,肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布支原体、衣原体 年龄60岁，基础病少,持续咳嗽,无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞 丨0 x109/L，影像学 可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变 L 15,46,30-52病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病,急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低，降钙素原（PCT) 65评分共5项指标，满足1项得1分：（1)意识障碍；(2)尿素氮 7 mmol/L；（3）呼吸频率多30 次/min;（4）收缩压 90 mmHg 或舒张压矣60 irnnHg；（5）年龄65岁评估死亡风险 01分:低危； 2分:丰癌； 35分：高危简洁，敏感度高,易 于临床操作CRB65评分 共4项指标,满足1项得1分：（1）意识障碍；（2)呼吸频率5： 30次/min； 3）收翁生90 mmrig或舒张运矣60 mmHg; （4） 年龄65岁评估死亡风险，0分:低危，门诊治疗；I 分:中危，建议住院或 严格随访下院外治疗；為3分：高危，应住院治疗适用于不方便进行 生化检测的医疗 机构PSI评分年龄(女性10分）加所有危险因素得分总和：（U居住在养老 院（ + 10分）;（2)基础疾病：肿瘤（ + 30分）；肝病（ + 20分)； 充血性心力衰竭（ + 10分）；脑血管疾病( + 10分)；肾病 (+】0分）；（3)体征：意识状态改变(+ 20分）;呼吸频率安30 次/min（ + 20 分）；收缩压 90 mmHg( + 20 分）；体温 35 t 或多40尤（ + 15分）；脉搏多125次/min（ + 10分）；(4)实验 室检查:动脉血pH值? 35（ + 30分）;血尿素氮丨mmol/L (+ 20 分）;血钠 130 mmol/L( + 20 分）；血糖為 14 mmol/L ( + 10 分）；红细胞压积（Hct） 30%( + 10*);Pa02 60 mmHg(或指氧饱和度130分;IV和V级需要住院治疗判断患者是否需要 住院的敏感指标， 且特异性高，评分系统复杂CURXO评分58j 主要指标：（1）动脉血pH值7。30 ;(2)收缩压30 m&/L；(4）Pa02 54 mmHg 或氧合指数 250 mmHg;(5)年龄80岁；(6) X线胸片示多叶或双侧肺受累符合1项主要指标或2项以 上次要指标为重症CAPSMART-COP 评分下列所有危险因素得分总和：收缩压90 mmHg（ + 2分）；X线 胸片多肺叶受累(+】分h血清白蛋白35 g/L（ + l分）；呼 吸频率彡30次/min( 50岁)或25次/min(在50岁）(+ 1分)； 心率备125次/min( + l分）。新发的意识障碍分)；低氧 血症(+ 2分)：Pa02 70 mmHg或指氧饱和度名93%或氧合 指数333 mmHg （矣50岁)；Pa02 60 mmHg或指氧饱和 度矣90%或氧合指数 50岁）;动脉血pH值25/低倍镜视野，或者二者比例1：25可作为病原学确定诊断依据的检测结果:(1） 血或其他无菌标本（如胸腔积液、肺活检标本 等）培养到病原菌81 ；(2)合格下呼吸道标本 分离到土拉热弗朗西斯菌、鼠疫耶尔森菌、炭 疽芽胞杆菌;（3)肺炎链球菌尿抗原检测（ICT 法）阳性(儿童患者除外）_对病原学诊断有重要参考意义的检测结果： (1）合格下呼吸道标本培养优势菌重度生长 (&+ + +)(正常定植菌群除外);（2）合格下 呼吸道标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果 一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌）；（3)合格下呼吸道标本涂片镜检时可见 明显的中性粒细胞吞噬细菌现象血、胸腔积液直接涂片镜 检（革兰 染色）厌氧培养1、荧光涂片镜检敏感度髙于萋尼染 色85，862、分枝杆菌培养的敏感性优于涂片镜 检，可进行体外药敏试验，但耗时较 长、操作较复杂，对实验室有较高生 物安全要求85.863、Xpert MTB/RIF是WHO推荐的分枝 杆菌核酸检测方法，可同时提供利福 平的耐药信息8587。目前商用试 剂盒已获中国食品药品监管总局 （CFDA)批准上市4、IGRAs阳性提示宿主已被结核分枝 杆菌抗原致敏，TST阳性提示曾感染 MTB。WH0均不建议用于活动性结 核的诊断痰、ETA、BALF、 PSB标本、胸腔 积液、支气管黏 膜活检标本、肺 活检标本片镜检 (萋-尼染 色镜检、 荧光染色 镜检）分枝杆菌培养核酸检测（建 议同时送 检分支杆 菌培养）7-干扰素释 放试验 (IGRAs）结核菌素皮 肤试验 （TST)1、 可作为病原学确定诊断依据的检测结果:（1）涂片镜检结果发现抗酸杆菌，但不能鉴别结核分支杆菌（MTB）与非结核分支杆菌；(2）分枝杆菌鉴别阳性，可鉴别结核分支杆菌与非结核分支杆菌。2、对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果:分枝杆菌核酸检测阳性，可鉴别结核分支杆菌与非结核分支杆菌军团菌属2、嗜肺军团菌1型尿抗原检测可用于 早期快速诊断，结果不受先期抗感染 治疗影响90%i3、合格下呼吸道标本军团菌抗原检测 虽然具有快速、简便、可进行属种鉴 定、可区分亚型等优点，但敏感度、特 异度较差处叫4、军团菌属核酸检测可用于军团菌肺 炎的早期诊断,敏感度较高,可检测 嗜肺军团菌各亚型90，但目前尚未 被美国、欧洲认可为确诊标准M.94肺炎衣原体血清特异性 抗体检测 (MIF)核酸检测分离培养（细 胞培养)急性期及恢复期 双份血清口咽拭子、鼻咽拭 子、痰、ETA、 BALF、PSB 标 本、胸腔积液、 支气管黏膜活 检标本、肺活检 标本1. 可作为病原学确定诊断依据的检测结果：(1) 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积 液、支气管黏膜活检或肺活检标本分离培养到 肺炎衣原体t8U-00; （2）急性期和恢复期双 份血清肺炎衣原体特异性IgG抗体（MIF法） 滴度呈4倍或4倍以上变化; （3)血清 肺炎衣原体特异性IgM（ MIF法)身1:161002. 对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：(1) 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸 腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本肺炎衣 原体核酸检测阳性8195 ;（2)单份血清肺炎 衣原体特异性IgG抗体滴度（MIF法)為1：51299,1001. 肺炎衣原体为专性细胞内致病原，必 须采用细胞培养技术才能进行体外 分离,技术复杂,一般不建议用于临 床诊断t-1002. 血清特异性抗体检测对早期诊断意 义有限，特异性IgM升高或双份血清 特异性IgG抗体呈4倍或4倍以上 变化有回顾性诊断意义”1003. 肺炎衣原体的核酸检测技术已批准 用于临床,阳性结果对早期快速诊断 有重要参考价值81，95病理组织学肺活检标本 检查伯氏考克斯体核酸检测血清特异性 抗体检测 （CF、MAT、 IFA、EUSA)咽拭子、鼻拭子、 痰、ETA、BALF、 PSB标本急性期及恢复期 双份血清1. 可作为病原学确定诊断依据的检测结果：（1) 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本分离培养 到伯氏考克斯体:94i ; (2)合格下呼吸道标本 或肺活检标本中伯氏考克斯体核酸检测阳 性591，94;.）肺活检标本免疫组化染色发现 伯氏考克斯体且伴有相应炎症反应，941 ; （4）急性期和恢复期双份血清伯氏考克斯体II 相抗原特异性IG抗体（IFA法)滴度呈4 倍或4倍以上变化T919412. 对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果： 单份血清伯氏考克斯体II相抗原特异性IgG3= 1:128(IFA 法），或 ELISA、dotEUSAMAT 和 cf法检测结果显示单份血清伯氏考克斯体n 相抗原特异性抗体（IgG、IgM或补体结合抗 体)滴度升高91/合格下呼吸道标本中分离到伯氏考 克斯体或肺组织活检标本经免疫组 织化学染色发现伯氏考克斯体均可 确诊Q热肺炎91，94，但敏感度偏低 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本 中伯氏考克斯体核酸检测阳性已被 美国和欧洲列为Q热肺炎的确诊依 据是早期快速诊断的重要手91,94血清伯氏考克斯体n相抗原特异性 IgM抗体检测对早期诊断有一定帮助91.94病毒核酸检测病毒抗原检 测（DFA、 K体S法）血清特异性抗 体检测 (IFA、EUSA、 CF、血凝抑制试验)病毒分离培养真菌涂片镜检(革 兰染色、 K0H浮载 剂镜检、 Giemsa 染 色、GMS染 色、黏蛋白 卡红染色）真菌培养l-3p-D 葡聚 糖抗原半乳甘露聚 糖抗原隐球菌荚膜 多糖抗原 (乳胶凝集 法，EIA）口咽拭子、鼻咽拭 夺、鼻卩自吸引 物、气管吸引 物、痰等呼吸道急性期及恢复期 双份血清口咽拭子、鼻咽拭 子、鼻咽吸引 物、气管吸引 物、痰液等新鲜 呼吸道标本痰液、ETA、BALF、 PSB标本、支气 管f膜或肺活 检标本痰、ETA、BALF、 PSB标本、胸腔 积液、支气管黏 膜活_标本、肺 活檯标未、血液血清血清、BALF血清、脑脊液 可作为病原学确定诊断依据的检测结果：（1） 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本或肺组织 标本中流感病毒、副流感病毒1 4型、呼吸道 合胞病毒、腺病毒、冠状病毒、人偏肺病毒等核 酸检测阳性;(2)急性期和恢复期 双份血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道 病毒特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上 变化UaH_；（3） 口咽或鼻咽拭子或合格下呼 吸道标本中流感病毒快速抗原检测阳性（DFA 法或胶体金法），并有相关流行病学史支 持lm_ira ；（4) 口咽或鼻咽或合格下呼吸道标 本中副流感病毒1 4型、呼吸道合胞病毒、腺 病毒、人偏肺病毒的快速抗原检测阳性(DFA 法)81;(5)合格下呼吸道标本中分离到流感 病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒 对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果： 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒 特异性IgM阳性I0M031. 可作为病原学确定诊断依据的检测结果：（1） 血或其他无菌标本(如胸腔积液、肺活检组织 标本等）培养到真菌（血培养曲霉阳性应注意 除外污染）81 1041 ; (2)肺组织标本免疫组化 染色发现隐球菌、丝状真菌、人肺孢子菌，且伴 有相应的炎症反应KM；(3)合格下呼吸道标 本涂片镜检发现隐球菌或人肺孢子菌811（5； （4）合格下呼吸道标本分离培养到新型隐球 菌105_106 ;（5)血清隐球菌荚膜多糖抗原阳 性丨072. 对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：(1) 血清或BALF半乳甘露聚糖抗原阳性；(2) 血清l3_p-D葡聚糖抗原阳性，并能排除 导致假阳性各种因素1. 病毒分离培养是确诊呼吸道病毒感 染的金标准，对新发或突发呼吸道传 染病病原的发现和确诊具有重要意 义，但需时较长、实验条件要求较高， 不是临床检测的常规项目t81，101，1叫2. 逆转录PCR/时实定量PCR的敏感 度和特异度较高,是流感病毒、禽流 感病毒等呼吸道病毒感染快速诊断 的首选方法81951GM叫3. 合格下呼吸道标本的病毒抗原检测 可作为早期快速诊断的初筛方法,敏 感度低于核酸检测方法，对其结果的 解释应结合患者的流行病史和临床 症状综合考虑，必要时使用核酸检测 或病毒分离培养进一步确认1（14024. 血清特异性病毒抗体检测是回顾性 诊断的主要手段1-10211. 除常规革兰染色镜检外,黏蛋白卡红 染色可用于发现隐球菌,GMS染色 可用于发现人肺孢子菌，K0H浮载 剂镜检可以发现真菌菌丝和孢子，但 无法区别菌种2. 采用无菌技术从通常无菌部位采集 的标本培养阳性是诊断的金标准，非 无菌标本应注意除外定植或污染3. 血清l-3-p-D葡聚糖抗原检测对除 隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌 感染的诊断有一定参考价 值105,1008;血清或BALF半乳甘 露聚糖抗原检测对侵袭性曲霉感染 的诊断有重要参考价值105，10?，1094. 血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非 播散性隐球菌感染者中可能存在假 阴性，现有研究不支持其用于疗效和 预后评估10？5. 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽 然并非诊断肺隐球菌病的直接依据， 但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原 阳性患者,应警惕同时合并肺隐球菌 病的可能涂片或组织 印片镜检病理组织学 检查核酸检测血清特异性 抗体检测 （DTEIiSA、 IFA、HA、 IHAJSAGA、 Western 印 迹试验）抗原检测 （ELISA、 ICT）病理组织学肺组织活检标本 检查寄生虫痰或其他下呼吸 道标本、胸腔积 液、肺组织活检 标本肺组织活检标本血液、脑脊液、 BALF、支气管 黏膜或肺组织 活检标本血清血液、脑脊液、胸 腔积液等可作为确诊依据的检测结果:(1)合格下呼吸 道标本涂片镜检发现寄生虫虫体、虫卵、滋养 体、包囊或卵囊8ln；(2）肺组织活检标本 经免疫组化染色发现寄生虫虫卵、虫体、滋养 体、包囊或卵囊81I1D；(3）血液、脑脊液、合 格下呼吸道标本或肺组织标本中刚地弓形虫 核酸检测阳性SKlnl ；合格下呼吸道标本或肺 组织标本中比氏微抱子虫、隐孢子虫等核酸检 测阳性81 ；(4)血液或其他体液中寄生虫循 环抗原阳性对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：（1）寄生虫抗原皮内试验阳性(2）特定 寄生虫相应的血清特异性抗体（IgG、IgM或 IgA)阳性夂1#1 直接涂片镜检可发现并殖吸虫虫卵、 阿朵E虑虫滋养体；Giemsa染色可 发现刚地弓形虫滋养体或包囊；改良 抗酸染色可发现隐孢子虫卵囊;改良 三色染色法可发现比氏微孢子 fi 81 免疫缺陷患者如怀疑罹患弓形虫病 等机会性寄生虫感染，可优先选择核 酸检测方法以利于早期快速诊断:_4对免疫功能正常者，血清特异性抗体 检测是最常用的寄生虫感染初筛试 验。但是，由于寄生虫感染后血清特 异性抗体持续时间较长，寄生虫抗原 皮内试验阳性或血清特异性抗体 (IgGJgM或IgA）阳性并不能确定 是急性感染1UMn 注:BALF:支气管肺泡灌洗液;BCYE营养培养基：活性炭酵母浸出物（buffered charcoalyeast extract）营养培养基;CF：补体结合试验；DFA: 直接免疫荧光试验；DT:SabinFeldman染色试验;ELISA:酶联免疫吸附试验；EIA:酶免疫测定试验；ETA：气管内吸出物;Giemsa染色:吉姆萨 染色;GMS染色:Gomori大亚甲基四胺银（GMS）染色;HA：血液凝集试验；GVPC军团菌筛选培养基：甘氨酸-万古霉素多黏菌素放线菌酮军团 菌筛选培养基;丨CT