1、
社区养老情况调查问卷
您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢!
A.基本情况．
A1.您的性别是： □男 □女
A2.您的年龄属于：□ 18-30岁 □
2、31-45岁
□ 46-60岁 □60岁以上
A3.您的学历是： □初中及以下 □高中 □专科或本科 □研究生及以上
A4.您的月收入是：□4000以下 □4000-6000 □6000-8000 □8000及以上
B.社区服务：
B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务：
□有 □没有
B2．您对社区居家养老的了解程度如何：
□一直有关注，很了解 □没兴趣，不怎么了解
B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向：
□社会养老 □家庭养老 □社区居家养老
B4.您理想
3、的养老居住方式是:
□住敬老院或养老院 □与子女或父母一起 □自己住，不一定要与家人做邻居
B5.您想要社区居家养老吗：
□想 □不想
B6.您认为政府在社区居家养老方面：
□做的不够，尚待加强 □做的一般，可以认可 □做的很好，成效显著
B7.您享受以下医疗保险:
□基本医疗保险 □公费医疗 □商业医疗保险 □新型农村合作医疗 □基本没医疗
B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】：
□养老物质 □养老设施（老人食堂，浴室等） □出行帮忙
4、 □生活照料 □医疗护理 □心理保健 □文化教育 □体育娱乐 □法律咨询 □其它
C.生活娱乐（您或您家中老人）：
C1.您的生活状况如何：
□生活幸福 □快乐自由 □孤独无依 □辛苦操劳
C2．您日常是由谁照顾的：
□没人照顾，自己照顾自己 □靠老伴照顾 □靠儿女照顾 □雇保姆照顾 □社区或其他养老服务机构
C3.您当前生活经济来源主要是哪里？【可多选】
□ 退休金（养老保险金）
□ 股份红利或房屋租金等
□ 子女赡养
□
5、 老伴供养
□ 低保
□ 自己劳动所得
□ 政府有关福利补助
□ 其他
C4.您认为家人对您的生活照料方面可能存在的问题（多选）：
□经济条件限制 □工作忙，没时间 □孝心缺失 □没有耐心和细心 □平时离家较远 □其它
C5.您觉得娱乐在您生活中的重要性：
□非常重要 □比较重要 □不太重要 □不重要
C6.您平时休闲活动场所：
□公园 □小区健身区域 □社区老年活动中心 □家中 □其它
C7.您会参加社区组织的老年团体集体娱乐活动吗：
□会 □不会 □看情况 □不知道
C8.您觉得您现在适当的劳动是否有助于身心健康：
□有利于 □不利于 □没多大关系 □不知道
C9.若是您想继续劳动，希望外界提供哪些支持：
□社区带头组织 □建立专业的培训机构 □政府出台政策支持 □其他非政府组织的协助 □其它
您对社区养老的看法：
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