心房颤动抗凝治疗的风险评估与处理对策.ppt

心房颤动抗凝治疗的风心房颤动抗凝治疗的风险评估与处理对策险评估与处理对策台州医院心内科1最新房颤管理指南最新房颤管理指南2012 欧洲ESC心房颤动指南2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015 中国心房颤动患者卒中预防规范2016年7月710日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS 2016）2016年8月27号 欧洲房颤管理指南2阵发性AF 7d持续性AF超过7天 长期持续性AF超过12个月永久性AF -医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。非瓣膜病房颤指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。临床分类3房颤的流行病学心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一，超过600万欧洲人患有这种心律失常，全球患病率估计为12随着社会不断老龄化的发展，其患病率在未来还会进一步成倍增长。我国发病率目前约为0.77，房颤患者的平均年龄也呈上升趋势，男性高于女性，也是我国临床上最常见的心律失常。4房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。5房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动6房颤的筛查7临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21无症状。3.头晕、心绞痛、心衰。8临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效9临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。10临床评估-心电图心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常11临床评估-实验室检查血清电解质肝功能肾功能血常规甲状腺功能BNP、TNI、D-二聚体12临床评估-影像学检查二维超声经食道心脏超声（TEE）X线胸片多排CT心脏MRI13临床评估-心脏彩超超声心动图：超声心动图：瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病右房内径右房内径RA 33RA 33-41mm41mm右室内径右室内径RV 7-23mmRV 7-23mm左房内径左房内径LA 30mmLA 160mmHg160mmHg）1 1A A肝肝、肾功能异常（各肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药药物物（抗抗血血小小板板药药物物联联用用或或非非甾甾体体抗抗炎炎药）或嗜酒（各药）或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险24评估房颤患者卒中及出血的风险2016年指南更新依旧推荐使用CHA2DS2-VASc积分来预测房颤卒中风险（I，A）。对于用口服抗凝药的房颤患者，应该进行出血风险评分，并寻找潜在可纠正的出血风险因素，予以纠正(a，B)。高敏肌钙蛋白和脑钠肽等生物标记物在房颤卒中和出血风险评估中发挥一定作用(b，B)。合并肾脏疾病的患者都应该测量肌酐，并计算肌酐清除率，为房颤药物治疗的剂量提供依据，减少该类患者出血的风险（I，A）。25HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读26抗凝药种类凝血酶凝血酶间接间接抑制剂：抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制剂：抑制剂：DabigatranDabigatran（达比加群酯）（达比加群酯）、比伐卢定比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班）27 如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读28抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 29华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持续稳定，每月监测1次。309058名房颤患者经食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者，左心耳血栓151例，左房腔23例，华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解，未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;15031华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病32影响INR的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素33INR增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-6-1212小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量剂量剂量剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小小时后复查时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注凝），输注凝血因子，随时监测血因子，随时监测INRINR，稳定后重新评，稳定后重新评估华法林治疗的必要性估华法林治疗的必要性34房颤特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：稳定性冠心病合并房颤，有卒中风险的患者，在PCI支架术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝药，三种药物联治疗1个月(a，B)；35房颤特殊人群的抗凝治疗房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介入术：1、急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗 2、急性冠脉综合征合并房颤，有卒中风险的患者，在PCI支架术后推荐使用三种药物联合治疗1至6个月(a，C)；36若未植入支架，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷，再加口服抗凝药物两种药物联合治疗12个月(a，C)；抗凝和抗血小板药物联合使用，尤其是三联同时合用时，用药时程应尽量缩短，同时平衡冠脉缺血和出血的风险(a，B)；对于某些患者，使用氯吡格雷加口服抗凝药的双联治疗方案可以替代三联治疗方案(b，C)。37房颤特殊人群的抗凝治疗38房颤特殊人群的抗凝治疗心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。39复律的抗凝原则房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h华法令华法令(INR2.0-3.0)食管超声食管超声（3W3W）心房无血栓心房无血栓药物转复为窦律后药物转复为窦律后静注肝素静注肝素华法令（华法令（4W）药物转复为窦律后药物转复为窦律后肝素或华法令直到肝素或华法令直到INR为为2.0，停用肝素，停用肝素紧急转复紧急转复40房颤合并颅内出血后，恢复抗凝剂使用的建议新指南增加了房颤合并颅内出血后如何恢复抗凝剂使用的建议，该建议是基于共识和回顾性数据分析。根据该建议对患者进行治疗之前仍需要行进一步评价。41房颤合并颅内出血房颤合并颅内出血42房颤合并活动性出血房颤合并活动性出血43出血治疗的推荐出血治疗的推荐44左心耳封堵的推荐左心耳封堵的推荐45谢谢46