2018缺血性卒中影像学新进展-PPT.pptx

缺血半暗带缺血半暗带!研究表明，脑血流量减少出现脑电功能障碍（电衰竭），随着脑血流进一步减少，则出现代谢改变及膜结构改变（膜衰竭）。此时便进入了不可逆损伤阶段。!根据血流量的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭之间的脑组织称为缺血半暗带。20182018年美国急性缺血性卒中早期管理年美国急性缺血性卒中早期管理指指南南来源：美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性脑卒中早期管理指南正式发布。本指南取代了2013年以来一直使用的旧版指南，为相关医疗人员提供了全新的指导。61项项新增推荐与新增推荐与证证据据 将取栓将取栓时间时间窗延窗延长长至至24小小时时 单单次静脉推注替奈普次静脉推注替奈普酶酶（0.4 mg/kg）可作）可作为为阿替普阿替普酶酶的替代的替代品品，吞咽吞咽评评估用以避免吸入式肺炎被列估用以避免吸入式肺炎被列为为正式推荐。正式推荐。影像部分影像部分：13条建条建议议-8条新推荐、条新推荐、4条条Class（strong）、）、1条条Class（Harm）最新最新权权威指南威指南第一步第一步:急急诊诊平平扫扫CT检查检查!对于CT平扫上出现轻至中度早期缺血性改变（不是明显低密度影）的患者，建议使用阿替普酶治疗。（推荐级别：（推荐级别：I I，证据水平：，证据水平：A A）!对于CT显示急性颅内出血的患者，不应给予阿替普酶治疗。（推荐级别：（推荐级别：IIIIII，证据，证据水平：有害，水平：有害，C-EOC-EO）!目前尚无足够的证据可以确定病灶低密度严重程度或阈值会影响患者对阿替普酶 的治疗反应，然而不建议对CT显示广泛低密度区的患者进静脉阿替普酶治疗。即使给予这些患者阿替普酶，其预后仍然较差，并且明显的低密度灶提示不可逆损伤。（推荐级别：（推荐级别：IIIIII，证据水平：无获益，证据水平：无获益，A A）!对于年龄80岁、糖尿病和既往卒中史、NIHSS评分25分、未服用任何抗凝 药、大脑中动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证据的患者，推荐3-4.5h 的时间窗内应用静脉阿替普酶治疗。（推荐级别：（推荐级别：I I，证据水平：，证据水平：B-RB-R）!如果患者其他条件都符合，大脑中动脉高密度征（HMCAS）不能作为静脉溶栓的!排除标准 （推荐级别：（推荐级别：IIIIII，证据水平：，证据水平：B-RB-R）2018美国急性缺血性美国急性缺血性脑脑卒中早期管理指南卒中早期管理指南影像解影像解读读 颅内出血（蛛网膜下腔、脑实质、脑室内出血）颅内出血（蛛网膜下腔、脑实质、脑室内出血）静脉溶栓禁静脉溶栓禁忌症忌症 动脉动脉高密度征不是静脉溶栓的高密度征不是静脉溶栓的禁忌症禁忌症 CTCT显示广泛低密度区超过一侧大脑半球显示广泛低密度区超过一侧大脑半球1/31/3不建议进不建议进静脉静脉溶栓溶栓 CTCT平扫平扫不不是明显低密度影，没有超过是明显低密度影，没有超过侧侧脑半球脑半球1/31/3，在，在3-4.5h3-4.5h时间窗内，排除其它临床标准，可以进时间窗内，排除其它临床标准，可以进静脉溶栓静脉溶栓高密度血管影与健侧正常血管影CT值之比1.2 高度提示血栓形成鉴别：血管壁钙化、高血球容积血症血栓长度8mm，静脉溶栓治疗几乎没有可能实现闭塞血管再通 Riedel CH.Stroke.2011.42(6):1775-7Lancet,2000,355:1670-1674（Alberta Stroke Program Early CT Score ）ASPECTS 评评分分阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分早期CT评分(ASPECTS)是一种评价急性缺血性卒中病人大脑中动脉供血区早期缺血性改变的简单、可靠、系统化方法，有助于预测溶栓效果和远期预后。NCCTASPECTS CTA-SI ASPECTS DWI PWIASPECTSASPECTS皮层下结构区尾状核（C），豆状核（L），内囊（IC）大脑中动脉皮层区前皮质区（M1）岛叶皮质区（I）岛叶外侧皮质区（M2）前皮质区（M3）ASPECTS 评评分分Lancet,2000,355:1670-1674脑脑室体平面室体平面观观察察脑中动脉皮层区M1上方前皮质区（M4）M2上方前皮质区（M5）M3上方前皮质区（M6）平平扫扫CT ASPECTS预测预测梗死患者梗死患者预预后后ASPECTS研究组纳入了203例发病3小时 的 溶 栓 患 者 的 研 究 显 示 ，ASPECTS7分，溶栓后3月后独立生活比例可能性明显减少项入组963例溶栓患者的研究显示基线ASPECTS评分和溶栓后预后呈正比Lancet,2000,355:1670-1674；CMAJ MAY 10,2005;172(10)ASPECTS评评分与分与NIHSS评评分的关系分的关系2008,World Stroke Organization International Journal of Stroke Vol 3,November 2008，230-23614Neuroimag Clin N Am2011；21:407-23.Stroke.2010;42(1):93-7 ASPECTS 预测预后 与溶栓后是否出血8-10分 梗死核心小 出血几率6.4%!7分 梗死核心体积中等 常1/3MCA供血区，rtPA与安慰剂的出血几率14.5%VS 2.8%!3分 梗死核心体积较大 出血几率40%，预后差第二步第二步：时间时间窗内的多模影像窗内的多模影像!对符合血管内治疗标准的患者，推荐在初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但如果有静脉阿替普酶治疗指征，应延迟。对于符合指南标准可以接受静脉阿替普酶治疗的患者，如果尚未接受非侵入性血管成像作为最初卒中评估的一部分，建议在成像之前开始静脉阿替普酶治疗。应尽快获得非侵入性颅内血管成像（推荐（推荐级别级别：I，证证据水平：据水平：A）!对于准备进行机械取栓术的发病6小时以内的患者，不推荐除了CT、CTA、MRI、MRA以外的 额外影像学检查，如灌注检查。（推荐（推荐级别级别：III，证证据水平：无据水平：无获获益，益，B-R）!对于符合血管内治疗标准的患者，如果怀疑患者为颅内大血管闭塞，并且患者没有肾功能损害 病史，在获得血肌酐浓度检查结果之前进行CTA是合理的（推荐（推荐级别级别：IIa，证证据水平：据水平：B-NR）!对于既往在MRI上显示少数（110个）脑微出血，而其他方面符合资格的患者，静脉注射阿 替普酶是合的（推荐（推荐级别级别：IIa，证证据水平：据水平：B-NR）!对于既往已经证实有脑微出血高负担（10个）而其他方面符合资格的患者，静脉注射阿替普酶可能与症状性颅内出血风险增加有关，治疗的获益确定。如果有潜在的实质性获益，治疗可能是合的。（推荐（推荐级别级别：IIa，证证据水平：据水平：B-NR）2018年年美国急性缺美国急性缺血性血性脑脑卒中早期管理卒中早期管理指南指南!应应因因多模式多模式CT或或MRI，包括灌注成像等，包括灌注成像等检查检查，而延，而延误误静脉溶栓治静脉溶栓治疗疗。（推荐（推荐级别级别：III，证证据水平：据水平：B-NR）!对于所有所有急性缺血性卒中患者，常规行MRI检查以做出初始诊断并计划制定后续的诊疗方案是符合成本效益原则的。（推荐（推荐级别级别：III，证证据水平：据水平：B-NR）!对于急性缺血性卒中患者，推荐常规应用无创性影像学检查（CTA或MRA）来判断颅内动脉狭窄或闭塞并制定后续的二级预防策。（推荐（推荐级别级别：III，证证据水平：无据水平：无获获益益 A）!对于某些急性缺血性卒中患者，应用无创性影像学检查（CTA或MRA）判断颅内血管床情况，以提供额外信息辅助制定后续的二级预防策略可能是合理的，尽管这些检查手段对于结局的影响尚明确。（推荐（推荐级别级别：IIb，证证据水平：据水平：C-EO）2018年美国急性缺血性年美国急性缺血性脑脑卒中早期管理指南卒中早期管理指南第二步第二步：时间时间窗内的多模影像窗内的多模影像影像解影像解读读 静脉溶栓和血管内治静脉溶栓和血管内治疗疗是是冲突的冲突的 静脉溶栓的同时进行颅内血管非创性检查 发病6小时内准备机械取栓的患者，除CT、CTA、MRI、MRA，推荐脑灌注成像 只要患者没有肾功能损害病史，CTA检查前不需要等待血清肌酐浓度的化验结果 推荐静脉溶栓前常规行SWI检查以排除颅内微出血 推荐对所有缺血性卒中患者常规应用无创性影像学检查（CTA或MRA），但对于某些急性缺血性卒中患者，可以应用无创性影像学检查以提供额外信息辅助制定后续的二级预防策是合的。脑灌注成像检查不能延误急诊溶栓治疗!对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在616小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的资格标准，则推荐进行机械取栓术。（推荐（推荐级别级别：I，证证据水平：据水平：A）!对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在1624小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的资格标准，则进机械取栓术是合的。（推荐（推荐级别级别：IIa，证证据水平：据水平：B-R）!对于一些经选择的前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起来正常时间在624小时内，推荐进CT灌注、MRI加权弥散或灌注成像，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须严格符合RCT研究中证实的可以带来获益的影像和其他标准的患者才可以进机械取栓。（推荐（推荐级别级别：I，证证据水平：据水平：A）2018年美国急性缺血性年美国急性缺血性脑脑卒中早期管卒中早期管指南指南第三步第三步：时间时间窗外的多模影像窗外的多模影像DAWN研究入研究入组标组标准准前循前循环环DEFUSE 3研究研究入入组标组标准准 前循环 基于RAPID灌注软件得到的测量数据 DWI 10分分!CTA或或MRA检检查查2018美国急性缺血性美国急性缺血性脑脑卒中早期管卒中早期管指南指南n脑血流量（cerebral blood flow，CBF）n脑血容量（cerebral blood volume，CBV）n平均通过时间（mean transit time，MTT）n峰值时间（time to peak，TTP）n表面通透性（permeability surface，PS）CTCT灌注成像参数灌注成像参数参数代表意义TTP（峰值时间）其延长或0的主要原因是血流速度减慢或阻断异常灌注区包括:梗死期、真正缺血区、良性缺血区MTT（平均通过时间）对组织的低灌注最敏感，对区分正常脑和缺血脑极敏感但对缺血损害程度、发生脑梗死危险性评价如rCBF和rCBVrMTT可作脑灌注压的测指标CBV（脑血容量）异常灌注区多代表梗塞核心CBF（脑血流量）反映血流动学改变异常灌注区代表缺血组织灌注参数的意灌注参数的意义义PWI显显示缺血范示缺血范围围大小的大小的顺顺序：序：TTP/MTT CBF CBV参数参数颜颜色色变变化的意化的意义义!TTP、MTT颜色变红红 说明灌注时间延长!CBF、CBV颜色变蓝蓝 说明灌注减低!CBF、CBV颜色变红红 说明灌注增加TTP延延长长CBF减低减低CBV增加增加CBVaCBFbMTTcTTP 0d左额颞叶病灶左额颞叶病灶a a CBV(CBV(兰黑兰黑)b b CBF(CBF(兰黑兰黑)c c MTT MTT延长延长(红红)d d 无无TTP(TTP(黑黑)发病20小时CBV-CBFMTTTTP发病2小时左额叶病灶a CBV正常b CBF(兰)c MTT延长(红绿)d TTP延长(绿)或无(黑)相对灌注参数病侧参数/健侧参数可恢复脑组织rCBV与rCBF均高于梗死脑组织，rMTT低于梗死脑组织,说明可恢复脑组织灌注减少轻，而梗死脑组织灌注减少严重判断缺血脑组织能否恢复相对灌注参数rCBF0.49或rCBV0.85提示缺血脑组织可恢复的可能性大参数假彩图CBF下降而CBV正常提示缺血脑组织可恢复的可能性大CBF和CBV均下降提示缺血脑组织不可恢复的可能性大CBF发现脑缺血敏感,CBV确定脑梗死较可靠发病一小时，左侧肢体偏瘫（其他条件符合），是否要溶栓或取栓？核心梗死区和低灌注区重合（PWI基本等于DWI），基本不存在缺血半暗带！溶栓或取栓的意义何在？劳民伤财！顶叶梗死低灌注范围与梗死区域严重不符（PWI范围大于DWI），有大范围可逆的缺血半暗带，需积极治疗