高原疾病与救治(协和).pptx

心肺脑复苏北京市重点实验室首都医科大学急诊医学系首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科何新华高原疾病与救治概念概念p高原病（高原病（mountain sickness mountain sickness）：）：由平原由平原进入高入高原（海拔原（海拔30003000米以上，米以上，对机体机体产生明生明显生物效生物效应的地区），或由低海拔地区的地区），或由低海拔地区进入海拔更高的地区入海拔更高的地区时 ，由于，由于对低氧低氧环境的适境的适应能力不全或失能力不全或失调而而发生的生的综合征。合征。p又称高山病。又称高山病。2背景背景海平面海平面3000m3000m大气大气压760mmHg760mmHg526mmHg526mmHg大气氧分大气氧分压159mmHg159mmHg110mmHg110mmHg肺泡气氧分肺泡气氧分压105mmHg105mmHg62mmHg62mmHg动脉血氧分脉血氧分压100mmHg100mmHg60mmHg60mmHg3病因和病因和诱因因p高原低氧高原低氧环境引起机体境引起机体缺氧是其病因。缺氧是其病因。p上呼吸道感染、疲上呼吸道感染、疲劳、寒冷、精神寒冷、精神紧张、饥饿、妊娠等妊娠等为发病病诱因因 。4分分类p该病一般分病一般分为急性和慢性两急性和慢性两大大类。p急性高原病急性高原病指初入高原指初入高原时出出现的急性缺氧反的急性缺氧反应或疾病，或疾病，依其依其严重程度分重程度分为轻型（或型（或良性）和重型（或良性）和重型（或恶性）。性）。5分分类p重型又分重型又分为：脑型急性高原病型急性高原病(又称高原昏迷或高原又称高原昏迷或高原脑水水肿 )、肺型急性高原病（又称高原肺水、肺型急性高原病（又称高原肺水肿）、混）、混合型（即肺型和合型（即肺型和脑型的型的综合表合表现）。）。6分分类p慢性高原病（又称蒙赫氏病）慢性高原病（又称蒙赫氏病）指抵高原后半年以上指抵高原后半年以上方方发病或原有急性高原病症状迁延不愈者，少数高病或原有急性高原病症状迁延不愈者，少数高原世居者也可原世居者也可发病。病。p中国将慢性高原病又分中国将慢性高原病又分为：n高原心高原心脏病病n高原高原红细胞增多症胞增多症n高原血高原血压异常异常（包括高原高血（包括高原高血压和高原低血和高原低血压）n混合型慢性高原病混合型慢性高原病（即心（即心脏病与病与红细胞增多症同胞增多症同时存在）。存在）。7病理生理病理生理p人从平原人从平原进入高原，入高原，为适适应底氧底氧环境，需要境，需要进行一行一些适些适应性改性改变，以，以维持毛持毛细血管与血管与组织间必需的必需的压力力阶差。差。p每个人每个人对高原缺氧的适高原缺氧的适应能力有一定的限度，能力有一定的限度，过度度缺氧和缺氧和对缺氧反缺氧反应迟钝者可者可发生适生适应不全，即高原不全，即高原病。高原适病。高原适应不全的速度和程度决定了高原病不全的速度和程度决定了高原病发生生的急的急缓和和临床表床表现。8神神经系系统（1 1）p大大脑皮皮质对缺氧的耐受性最低，缺氧的耐受性最低，这是由于大是由于大脑代代谢旺盛、耗氧量大。旺盛、耗氧量大。p急性缺氧急性缺氧时，最初，最初发生生脑血管血管扩张、血流量增加、血流量增加、颅压升高，可出升高，可出现大大脑皮皮质兴奋性增性增强，有，有头痛、多言、痛、多言、失眠、步失眠、步态不不稳。以后呼吸加快、。以后呼吸加快、加深、心跳加快，心加深、心跳加快，心输出量增加。出量增加。9神神经系系统（2 2）p缺氧持缺氧持续或加重或加重时，脑细胞无氧代胞无氧代谢加加强，ATPATP生生成减少，使成减少，使脑细胞膜胞膜钠泵发生障碍。生障碍。p细胞胞钠和水潴，和水潴，发生生脑水水肿，出，出现嗜睡、昏迷、惊嗜睡、昏迷、惊厥，甚至呼吸中枢麻痹。厥，甚至呼吸中枢麻痹。10呼吸系呼吸系统（1 1）p吸入低氧空气后吸入低氧空气后动脉血氧分脉血氧分压降低，降低，可刺激可刺激颈动脉体和脉体和主主动脉体的化学感脉体的化学感受器，出受器，出现反射性反射性呼吸加深、加快，呼吸加深、加快，从而增加了通气量，从而增加了通气量，以及肺泡和以及肺泡和动脉血脉血的氧分的氧分压。p过度度换气使气使COCO2 2呼出呼出过多，多，导致呼吸性致呼吸性碱中毒。碱中毒。11呼吸系呼吸系统（2 2）p急性缺氧可使肺小急性缺氧可使肺小动脉脉痉挛，肌肉型肌肉型细动脉中脉中层平滑肌增厚。平滑肌增厚。结果肺循果肺循环阻力增高，肺毛阻力增高，肺毛细血管网静脉血管网静脉压明明显提高，毛提高，毛细血管通透性增加，血管通透性增加，血血浆渗出而渗出而产生生肺水肺水肿。12心血管系心血管系统（1 1）p心率加快心率加快是是进入高原后最早出入高原后最早出现的改的改变之一，也之一，也是由于刺激是由于刺激颈动脉体和主脉体和主动脉的化学感受器所致。脉的化学感受器所致。p急性缺氧急性缺氧时，体内血液，体内血液进行重新分布，心、行重新分布，心、脑血血管管扩张，血流量增加；，血流量增加；p皮肤、腹腔器官，特皮肤、腹腔器官，特别是是肾血管收血管收缩，血流减少。，血流减少。p这种血液重新分布有利于保种血液重新分布有利于保证生命器官的血液供生命器官的血液供应，具有代，具有代偿性意性意义。13心血管系心血管系统（2 2）p缺氧缺氧时冠状冠状动脉脉扩张这种代种代偿作作用有一定限度，用有一定限度，严重和持久的缺重和持久的缺氧将造成心肌氧将造成心肌损伤。p长期移居高原者，肺期移居高原者，肺动脉阻力持脉阻力持续增加，增加，导致肺致肺动脉高脉高压。肺。肺动脉高脉高压本来可改善低氧条件下肺本来可改善低氧条件下肺的血液灌注，但持的血液灌注，但持续增高可使右增高可使右心心负担担过重而重而发生肺原性心生肺原性心脏病。病。p高原心高原心脏病属于肺源性心病属于肺源性心脏病。病。14心血管系心血管系统（3 3）p缺氧缺氧可使血中儿茶酚胺增多，垂体加可使血中儿茶酚胺增多，垂体加压素和促素和促肾上上腺皮腺皮质激素分泌增加，并通激素分泌增加，并通过肾素血管素血管紧张素素醛固固酮系系统活性增活性增强等使血等使血压升高。升高。p有些人因有些人因长期缺氧而心肌受期缺氧而心肌受损，以及，以及肾上腺皮上腺皮质功功能因能因长期受缺氧刺激而期受缺氧刺激而转变为功能低下，以致出功能低下，以致出现收收缩压降低，脉降低，脉压变小。小。15造血系造血系统（1 1）p进入高原后出入高原后出现的的红细胞增多和血胞增多和血红蛋白增加蛋白增加，是，是对缺氧的适缺氧的适应性反性反应，p急性缺氧急性缺氧时，主要是刺激外周化学感受器，反射性，主要是刺激外周化学感受器，反射性地引起交感神地引起交感神经兴奋，储血器官血器官释放放红细胞。胞。16造血系造血系统（2 2）p低氧血症使低氧血症使红细胞生成素（胞生成素（ESFESF）增多，）增多，ESFESF促促进骨髓骨髓红细胞系胞系统增生，并增加增生，并增加红细胞数和每个胞数和每个红细胞内血胞内血红蛋白量，蛋白量，这样会会提高血液的携氧能力；提高血液的携氧能力；p但但红细胞胞过度增生，如度增生，如红细胞胞压积大于大于6060时，血液粘稠度增高使血流，血液粘稠度增高使血流缓慢，可引慢，可引起循起循环障碍。障碍。17症状体征（症状体征（1 1）p急性高原反急性高原反应 n初入海拔初入海拔3000m3000m以上地区，大多数人都可出以上地区，大多数人都可出现高原反高原反应症状，迅速登山更易症状，迅速登山更易发病，病，进入高原入高原数小数小时后出后出现症状，主要是症状，主要是头痛、痛、头晕、胸、胸闷、气短、心悸、气短、心悸、食欲减退，食欲减退，恶心、呕吐常心、呕吐常见，记忆力和思力和思维能力减能力减退，可伴有失眠、多梦、部分人有口唇紫退，可伴有失眠、多梦、部分人有口唇紫绀，少数，少数人血人血压暂时升高，一般在登山后升高，一般在登山后第第1212天天症状明症状明显，以后减以后减轻，一周左右消失，但也有少数人症状急，一周左右消失，但也有少数人症状急剧加重，加重，发展展为高原肺水高原肺水肿或高原或高原脑水水肿。18症状体征（症状体征（2 2）p高原肺水高原肺水肿 n由平原迅速登上海拔由平原迅速登上海拔3000m3000m以上，特以上，特别是是4000m4000m以上以上地区后地区后1313天内天内发病，病，劳累、寒冷、上呼吸道感染累、寒冷、上呼吸道感染常常为诱因，因，对高原适高原适应不全者，不全者，剧烈活烈活动可可诱发水水肺水肺水肿，世居者短期到海拔，世居者短期到海拔较低地区，再回到原地低地区，再回到原地也可也可发病，先有急性高原反病，先有急性高原反应症状，症状，头痛、乏力、痛、乏力、呼吸困呼吸困难，咳嗽逐，咳嗽逐渐加重，出加重，出现紫紫绀、胸痛、咳白、胸痛、咳白色或粉色或粉红色痰，端坐呼吸，肺有痰色痰，端坐呼吸，肺有痰鸣音和湿音和湿罗音，音，心率加快，胸部心率加快，胸部X X线检查见肺野有不肺野有不对称絮状、片状称絮状、片状模糊阴影，有些病人可同模糊阴影，有些病人可同时并并发脑水水肿。19症状体征（症状体征（3 3）p高原高原脑水水肿 n虽为高原反高原反应实质上也有上也有轻度度脑水水肿，只有出，只有出现显著的神著的神经精神症状精神症状时才才诊断断脑水水肿，因而，因而发病率病率较低，可能只有低，可能只有1 1，n进入海拔入海拔4000m4000m以上地区，以上地区，过劳或精神或精神过度度紧张活作活作为诱因，先有因，先有严重的高原反重的高原反应症状并逐症状并逐渐加重，出加重，出现显著的神著的神经精神症状，如精神症状，如剧烈烈头痛、痛、头晕、频繁繁恶心、呕吐、共心、呕吐、共济失失调、步、步态不不稳、精神萎靡或、精神萎靡或烦躁，意躁，意识障碍由嗜睡、昏睡以至昏迷，部分病人可障碍由嗜睡、昏睡以至昏迷，部分病人可发生抽搐或生抽搐或脑膜刺激症状。膜刺激症状。20症状体征（症状体征（4 4）p慢性高原反慢性高原反应n在在发生急性高原反生急性高原反应后，症状持后，症状持续时间超超过3 3个月个月以上者属于本症。有的病人可伴肝大，有的出新以上者属于本症。有的病人可伴肝大，有的出新蛋白尿，症状多蛋白尿，症状多样，且，且时多多时少，少，时轻时重。重。21症状体征（症状体征（5 5）p高原高原红细胞增多症胞增多症 n在高原低氧在高原低氧环境中境中发生生红细胞增多者最胞增多者最为多多见。这是生理性代是生理性代偿反反应，而且随海拔增高而增多，而且随海拔增高而增多，但但红细胞胞过度增多也可度增多也可产生症状。生症状。n在在海拔海拔4000m4000m以下地区，以下地区，红细胞超胞超过650650万万/l/l，血血红蛋白超蛋白超过200g/L200g/L，红细胞胞压积超超过6262，可，可诊断本症。断本症。22症状体征（症状体征（6 6）p患者有高原反患者有高原反应症状，症状，头痛、痛、头晕、嗜睡、嗜睡、记忆力减退、失眠。多有紫力减退、失眠。多有紫绀和面和面颊部、眼部、眼结合膜毛合膜毛细血管网血管网扩张和增生，可有杵状指。和增生，可有杵状指。p由于由于红细胞胞压积增大，血液粘滞性增大，可形成增大，血液粘滞性增大，可形成脑内微血栓而引起一内微血栓而引起一过性性脑缺氧缺氧发作。作。还可由于可由于肺循肺循环阻力增大，加重肺阻力增大，加重肺动脉高脉高压而而产生右心衰生右心衰竭。竭。23症状体征（症状体征（7 7）p高原血高原血压异常异常 n高原高血高原高血压起病起病缓慢，症状与一般高血慢，症状与一般高血压病相似。病相似。高原低血高原低血压多多发生于移居高原生于移居高原较久或世居者中。久或世居者中。发病地区多在海拔病地区多在海拔4000m4000m以上地区。以上地区。24症状体征（症状体征（8 8）p血血压低于低于12/8kPa12/8kPa（90/60mmHg90/60mmHg）可有）可有低血低血压症状。脉症状。脉压低于低于2.7kPa2.7kPa（20mmHg20mmHg）的高原低）的高原低脉脉压症患者亦不少症患者亦不少见，且多，且多与低血与低血压同同时存在，症状存在，症状类似高原反似高原反应。p高原血高原血压异常的异常的类型常有波型常有波动和和转化，回到平原后可逐化，回到平原后可逐渐恢复。恢复。25症状体征（症状体征（9 9）p高原心高原心脏病病 n多多见于移居者在高原出生成于移居者在高原出生成长的的婴幼儿。成年移居幼儿。成年移居者在者在进入高原入高原6 61212个月个月发病。起病病。起病隐袭症状逐症状逐渐加加重，心悸、胸重，心悸、胸闷、气短、气短、劳动时加重。有加重。有时咳嗽，咳嗽，少数病人咯血。最少数病人咯血。最终发生右心衰竭。生右心衰竭。n体格体格检查见紫紫绀，肺，肺动脉高脉高压和右心室增大体征。和右心室增大体征。可有早搏和房室可有早搏和房室传导阻滞。重症出阻滞。重症出现心力衰竭。胸心力衰竭。胸部部X X线表表现肺肺动脉凸出，右肺下脉凸出，右肺下动脉干脉干扩张，右心室，右心室增大。心增大。心电图式右室肥厚、式右室肥厚、劳损，或不完全右室，或不完全右室传导阻滞。阻滞。26诊断和断和鉴别诊断（断（1 1）p诊断高原病断高原病应具具备的条件：的条件：n进入高原，或由低海拔地区入高原，或由低海拔地区进入更高地区后入更高地区后发病；病；n急性高原病症状随海拔的增高而加重，急性高原病症状随海拔的增高而加重，进入海拔入海拔较低的地区而低的地区而缓解，氧解，氧疗有效。有效。n慢性高原病移地治慢性高原病移地治疗大多有效。大多有效。n除外有除外有类似症状的其他疾病。似症状的其他疾病。27诊断和断和鉴别诊断（断（2 2）p晕车 在在进入高原前即也入高原前即也晕车史，无缺氧症状。史，无缺氧症状。由高原返回低海拔区症状并不减由高原返回低海拔区症状并不减轻，停止乘，停止乘车后症状好后症状好转。p左心衰竭肺水左心衰竭肺水肿 无高原反无高原反应的前的前驱症状。有症状。有心心脏病史、体征以及心力衰竭的病史、体征以及心力衰竭的诱因，氧因，氧疗效果差。效果差。28诊断和断和鉴别诊断（断（3 3）p其他有昏迷的疾病其他有昏迷的疾病 n体体检发现偏偏瘫时应高度高度脑血管意外；血管意外；n有有头部受部受伤者考者考虑颅脑外外伤；n发热者考者考虑感染性疾患。感染性疾患。n病前有毒物接触史者考病前有毒物接触史者考虑中毒。中毒。n既往有肺、肝、既往有肺、肝、肾糖尿病、高血糖尿病、高血压、癫痫病史者考病史者考虑有关疾病。有关疾病。n实验室室检查可可辅助助诊断。断。29诊断和断和鉴别诊断（断（4 4）p真性真性红细胞增多症胞增多症 常有脾大和白常有脾大和白细胞、血小板增多。胞、血小板增多。p其他器其他器质性心性心脏病病 动脉粥脉粥样硬化硬化性心性心脏病：老年病人突然病：老年病人突然发生左心生左心衰竭，心衰竭，心电图和血清心肌和血清心肌酶测定有定有特殊特殊变化。化。风湿性心湿性心脏病：有二尖病：有二尖瓣狭窄征。肺原性心瓣狭窄征。肺原性心脏病：出病：出现右右心衰竭，也慢性支气管合并阻塞性心衰竭，也慢性支气管合并阻塞性肺气肺气肿病史。病史。30治治疗（1 1）p急性高原反急性高原反应 轻症患者可自愈。症患者可自愈。p重症患者重症患者 给予予对症治症治疗，如，如镇痛、止痛痛、止痛药阿司匹阿司匹林等，吸氧，或用利尿林等，吸氧，或用利尿药如如呋塞米或乙塞米或乙酰唑胺胺125125250mg250mg，每，每1212小小时一次。一次。31治治疗（2 2）p高原肺水高原肺水肿 n病人病人绝对静卧休息，吸入流量高静卧休息，吸入流量高浓度氧，保暖。度氧，保暖。n现场确无医确无医疗条件，条件，转运到低海拔区，可迅速好运到低海拔区，可迅速好转。n地塞米松地塞米松101020mg20mg稀稀释后后缓慢静脉注射，每日慢静脉注射，每日1 12 2次，可减少肺毛次，可减少肺毛细血管渗出。血管渗出。32治治疗（3 3）p氨茶碱氨茶碱0.25mg0.25mg加加5050葡萄糖葡萄糖20ml20ml稀稀释缓慢静脉折射慢静脉折射和和缓解支气管解支气管痉挛和降低肺和降低肺动脉脉压。p如无低血如无低血压，可舌下含化硝苯，可舌下含化硝苯啶510mg510mg降低肺降低肺动脉脉压，p如出如出现右心衰竭，可用毒毛旋花子右心衰竭，可用毒毛旋花子甙K K或毛花或毛花甙C C，以及利尿以及利尿剂。33治治疗（4 4）p高原高原脑水水肿 加大吸氧量，加大吸氧量，给予地塞米松，高葡萄予地塞米松，高葡萄糖，乙糖，乙酰唑胺、胺、呋塞米等。如有肺水塞米等。如有肺水肿、心力衰、心力衰竭和竭和红细胞增多胞增多时，不宜用甘露醇脱水，不宜用甘露醇脱水疗法。法。p高原血高原血压异常异常 高血高血压按一般高血按一般高血压治治疗。34治治疗（5 5）p高原心高原心脏病病 n出出现心力衰竭心力衰竭时，吸氧，加服硝苯，吸氧，加服硝苯啶以加以加强降低肺降低肺动脉脉压，高原心，高原心脏病心肌病心肌显著缺氧，可著缺氧，可选用作用快、用作用快、排泄快的排泄快的强心心药，如毛花，如毛花甙C 0.20.4mgC 0.20.4mg，心力衰，心力衰竭控制后改口服地高辛。竭控制后改口服地高辛。p高原高原红细胞增多症胞增多症 n吸氧和低分子量右旋糖吸氧和低分子量右旋糖酐静脉滴注可静脉滴注可暂时缓解症状。解症状。n对有高血有高血压和心力衰竭的危重病人，如有血液粘滞和心力衰竭的危重病人，如有血液粘滞性性过高，静脉放血高，静脉放血300500ml300500ml可使病情可使病情暂时好好转。35预后（后（1 1）p高原反高原反应症状消退后，迅速登上更高地区可能再症状消退后，迅速登上更高地区可能再发。p高原肺水高原肺水肿及及时治治疗，预后良好。后良好。p高原高原脑水水肿愈后，少数病人短期内可有愈后，少数病人短期内可有头痛、痛、记忆力减退。力减退。p高原心高原心脏病数伴有肺病数伴有肺细小小动脉硬化，即使脉硬化，即使转到平原，到平原，也也难完全恢复正常。完全恢复正常。p高原高原红细胞增多症患者胞增多症患者转到平原后，一般在到平原后，一般在1 12 2个个月逐月逐渐恢复。恢复。36预后（后（2 2）p对重危病人就地重危病人就地抢救，救，给予高流量吸氧或面罩予高流量吸氧或面罩给氧。氧。p发病地点确无医病地点确无医疗条件而有条件而有较好的运送工具及好的运送工具及抢救救设备者，可将病人由高原者，可将病人由高原转往海拔低的地区治往海拔低的地区治疗。p慢性高原病患者如病情慢性高原病患者如病情许可，可，应逐步逐步锻炼；住；住疗效效不佳，可不佳，可转往海拔低的地区往海拔低的地区37疾病疾病预防（防（1 1）p进入高原人入高原人员应了解和适了解和适应高原高原环境特点，登山境特点，登山时按按计划划进行行阶段性适段性适应性性锻炼。p注意防寒和防治上呼吸道感染，久居平原重返高原注意防寒和防治上呼吸道感染，久居平原重返高原者也者也应重建适重建适应能力。能力。p明明显心、肺、血液疾病患者不宜心、肺、血液疾病患者不宜进入高原。入高原。38疾病疾病预防（防（2 2）p预防急性高原反防急性高原反应n可从可从进入高原前入高原前12d12d起起选用一种利尿用一种利尿药预防液体防液体潴留，潴留，连服一周：（服一周：（1 1）乙）乙酰唑胺胺0.25g0.25g，每，每8 8小小时一次。（一次。（2 2）呋塞米塞米20mg20mg，每日，每日2323次，次，紧急条件急条件下登山，可用糖皮下登山，可用糖皮质激素。激素。3940谢谢您的关注