文登市一级医院评价标准实施细则.doc

文登市一级医院评价标准实施细则（试行)

文登市卫生局

360
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
一
依
法
执
业
（30分）
1、医疗机构依法执业.
20
①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内,按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；
未按时校验扣10分，未及时变更注册扣5分；

②实地查看，并核实:医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。
有出租、转让或承包科室病区、诊室等情况扣5分。

2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。
5
实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。
发现诊疗科目与执业许可证不符不得分,

3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动,严禁发布非法医疗广告
5
执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。
查看医疗广告审查证明。
如发现有卫生技术人员非法执业、违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。

二
医疗
质量
管理
组织
体系
健全
（20分）

1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。
7
医院设置二级质控网络，医疗、护理管理部门中设专职质控员,科室设兼职质控员,各级质控人员有明确职责与分工.
质控组织不健全扣4分，质控人员职责不落实扣2分。

2、 建立健全内部管理组织，明确职能，履行职责，定期活动。
4
建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、继续医学教育委员会等管理组织.查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录,了解活动开展情况。
各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分.

3、质量管理实行责任追究制,院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。
9
① 院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录.
无记录扣2分。

②院长定期检查、督促、处理医疗质量相关重大问题.查活动记录。
无记录扣2分

③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活动.有工作计划、检查与持续改进记录。
无计划、无记录扣1分。

④了解科主任科室医疗质量管理工作情况,发生医疗质量、安全问题能否及时处理,有无整改措施。
无整改措施扣2分。

⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全管理处罚规定。
不落实处罚规定扣2分

项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
三
实施
全面
质量
管理
与
持续
改进
（120分）
1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案.职能部门履行指导、检查、考核等职能，开展质量控制工作,定期发布质控报告并提出改进建议.
10
①有全面、科学、合理、重点突出的质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案、奖惩措施及改进措施等)。4分
每缺一项扣2分

②查阅落实情况工作记录。6分
未开展质量控制不得分.

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
100
①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。10分
缺一项制度扣2分；无核心制度的检查情况记录扣2分，扣完为止。

①
首诊负责制
10分
抽查2名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况.
不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分;

抽查急诊或外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况.
对处理流程有缺陷的每人扣1.5分；

抽查1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序
对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人(次)扣2分。

②
查房制度10分
抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）。
检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分;主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同,每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分.

③疑难病例讨论制度（10分)
抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2010年8、9、10月疑难病例讨论制度执行情况；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师。
无疑难病例讨论本,每病房扣2。5分；每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等）,每例扣1分。

项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
三
实施
全面
质量
管理
与
持续
改进
(120分）

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位.
100
④会诊制度（10分）
抽查急会诊是否在10分钟内到场.
抽查2份病历会诊制度执行情况：
急会诊未在10分钟内到场的,每例扣2分；常规会诊未在规定时间内完成的，每例扣2分;会诊医师为住院总医师以下资质的,每次扣1分；会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分.

⑤术前讨论制度（10分）
抽查外科系统大中型以上手术的术后运行病历4份。
无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0。5分。

⑥死亡病例讨论制度（10分)
抽查2010年下半年死亡病例2份：（5分)
未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2。5分;

抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本。(5分)
病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分;讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0。5分。

⑦交接班制度(10分）
抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历：
无交接班本的,每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的,每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

⑧危重患者抢救制度（10分)
抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案。
无危重患者抢救预案的，每例扣2分,各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全的,每例扣2分。

项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
三
实施
全面
质量
管理
与
持续
改进
（120分）

2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。

⑨围手术期管理制度(10分）
术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；
术中:意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等；
术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
抽查10份运行病历,发现一处达不到要求扣1分.

3、麻醉安全管理。
10
①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范,重点是术前查房与术后访视制度。
无制度和工作程序扣2分

②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。
一项不符合要求扣1分。

四
落实患者安全目标。
（60分）

制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
12
有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，（2分）
无报告制度的，扣2分；

医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告,查看过去2年的报告记录. （3分）
无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例,扣1分；

医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”。 （4分）
抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；

对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，（3分）
未做培训,扣3分；每年培训次数少于2次,扣1分；检查医疗机构培训教材(资料）、签到表，每缺少1项，扣1分;参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分.

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
11

建立健全各科室（部门)患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）。（4分）
未建立相应制度和程序的，扣2分；

能够使用2种或以上确认病人身份的方法.（4分)
不符合要求的扣3分;

有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。(3分）
随机抽查2位手术后在院患者,每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣1分；

建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
10
① 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）;
② 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；
③ 建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验(包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件)；
每项缺少扣3分。随机抽查医师和护士各2名,每1人不知晓上述制度和程序扣1分。

手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。
15
医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度,（5分）
未建立的扣3分；抽查医师和护士各2名,每1人不知晓上述规范和制度扣1分；

实施手术安全核查与手术风险评估。（6分）
抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；

抽查外科病房2份术后运行病历,检查《手术安全核查表》填写情况,(4分）
1例不合格扣1分。

病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。

12

医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，（6分
检查文件,缺少1项扣2分；

检查床位使用率前2位的2个科室的上述制度和措施的落实情况,（4分）
1个科室不合格扣2分；

检查2010年1月以来护理部的相关监管和记录情况,（2分）
监管及记录不合格扣2分。

五
急诊质量与
安全管理
（30分）

提高急诊科(室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好;医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科(室）、入院、手术“绿色通道"畅通。
30

急诊科为相对独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目,无障碍，通道衔接通畅,流程合理,能满足急诊工作需要；有急诊突发事件应急预案和处理流程。(5分)
每1项不合格扣3分；

提高急诊科（室）能力,做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室)、入院、手术“绿色通道"畅通。
急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料.现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等)。（10分）
未开展培训扣2分,每1人不合格扣4分;

急救器材、药品、物品管理、定位放置,定期检查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机.现场查验抢救设备数量及是否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修保养记录、是否定位放置（10分）
每发现一处不合格扣2分；

常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况（5分)
1项不合格扣1分

六
医疗
技术
准入
管理
(40分）

贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入及临床应用管理。
15
建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，（4分）
无制度或制度不健全，扣3分；

建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核（6分）
未建目录扣2.5分，建立目录，未完成审核的扣2。5分；

建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达到100%.(5分）
未建立档案扣5分，档案完备率按应完成的比例扣分。

建立手术分级管理制度，实施动态管理
15
结合《威海市手术管理暂行规定》建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，（5分）
无制度和手术分级目录的，扣5分；

对本机构手术医师进行手术审批准入管理，建立本机构手术医师管理档案，（5分）
未建立的扣5分；

抽查2010年外科1名主治医师、1名住院总医师手术清单,对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案.（5分）
发现越级手术的，每例扣1分

建立医疗技术风险预警机制。
10
建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施.
无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分.

七
病历
质量
管理
（30分）
1、贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》。
15
①检查病案管理委员会组织机构、职责。
无组织、职责扣3分。

②有贯彻《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》等有关规定的考核办法及持续改进措施。
未制定考核办法和改进措施各扣3分，制定考核办法未落实扣5分。

③医护人员进行《山东省病历书写基本规范》知识培训，有培训记录。
查看相关资料，未培训扣2分。

2、病案室人员配备与服务设施符合要求，有专人对病案内在质量进行监控。建立快捷查询系统，为医疗提供相关服务;保护患者隐私，按规定复印或复制病历资料.
15
①建立病案管理制度;病案管理部门人员配置与服务设施满足工作要求，有专人负责，查看相关文件及实施记录。
1项不符合要求扣2分.

②现场查看病历传递安全制度、服务设施（包括防盗、防鼠、防潮、防火等）能保障病历资料安全、病历借阅管理制度与登记制度落实情况。
每发现一处不达要求扣1 分.

③查看复印病历的登记及申请复印人的证明文件。
未按规定复印或复制病历扣2分

八
知情
同意
（10
分）
认真落实《医院投诉管理办法（试行）》,及时按要求进行医患沟通,医患沟通的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认.在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、有创检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。
10
查看相应的管理组织及机构（部门）及印制的《医院投诉登记表》,装订成册,医疗投诉内容记录完整。抽查10份病历，了解知情同意执行情况.
未成立相应的管理组织及或机构扣5分，未按要求沟通的,每缺一项或发现不规范的扣1分，医院投诉记录，缺一项扣1分。医疗事故不得分。

九继续医学教育(10
分）
有计划地开展继续医学教育，包括院内项目培训、岗前培训、外出进修等。
10
培训有计划、有措施，查看课件、签到、笔记与试卷等，重点查看临床医生岗前培训的情况。
未开展培训不得分,未开展岗前培训扣5分，其他每发现一处不符合要求扣1分.

十其他（10
分）
中医药大讨论工作落实情况。
10
按要求落实中医药大讨论工作。
查看中医药大讨论工作开展相关资料，统计上报材料计分，每少一次扣0。5分。