慢性肾脏病【知识科普】.pdf

本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！慢性肾脏病(专业知识值得参考借鉴)一 概述慢性肾脏病(CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于 3个月），包括肾 GFR 正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因 GFR 下降（60ml/min1.73m2）超过 3 个月，即为 CKD。引起慢性肾脏病的疾病包括各种原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管的病变等。根据 GFR 可以将慢性肾脏病分为 5 期，早期发现和早期干预可以显著的降低 CKD 患者的并发症，明显的提高生存率，对于 CKD 的治疗，包括原发病的治疗，各种危险因素的处理以及延缓慢性肾功能不全的进展，当 CKD 患者进展至 5 期时，应及时进行肾脏替代治疗。二 分期近年来，美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对 CKD 的分期方法提出了新的建议，如下表所示，该分期方法将 GFR90ml/min1.73m2 且伴有肾病的患者视为 1 期 CKD，其目的是为了加强对早期 CKD 的认知和早期防治。表慢性肾脏病的分期 分期 描述 GFRml/(min1.73m2)说明 1 肾损伤指标（+），GFR 正常 90 GFR 无异常，重点诊治原发病 2 肾损伤指标（+），GFR 轻度降 6089 减慢 CKD 进展，降低心血管病风险 3 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！GFR 中度降 3059 减慢 CKD 进展，评估治疗并发症 4 GFR 重度降 1529 综合治疗，治疗并发症 5 肾衰竭 15 或透析 透析前准备及透析治疗 三 病因 CKD 的病因主要有原发性肾小球肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、缺血性肾病、遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾脏病的主要原因；在我国，这两种疾病在各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。据有关统计，美国成人（总数约 2 亿）CKD 的患病率已高达11.3%。据我国部分报告，CKD 的患病率约为 10%。CKD 的易患因素主要有：年龄（如老年）、CKD家族史（包括遗传性和非遗传性肾病）、糖尿病、高血压、肥胖-代谢综合征、高蛋白饮食、高血脂症、高尿酸血症、自身免疫性疾病、泌尿系感染或全身感染、肝炎病毒（如乙型或丙型肝炎病毒）感染、泌尿系结石、尿道梗阻、泌尿系或全身肿瘤、应用肾毒性药物史、心血管病、贫血、吸烟、出生时低体重等。其他危险因素有环境污染、经济水平低、医保水平低、教育水平低等。四 临床表现在 CKD 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在 CKD3 期之前，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CKD3 期以后，上述症状更趋明显，进入肾衰竭期以后则进一步加重，有时可出现高血压、心衰、严重高钾血症、酸硷平衡紊乱、消化道症状、贫血、矿物质骨代谢异常、甲状旁腺功能亢进和中枢神经系统障碍等，甚至会有生命危险。1.胃肠道症状 最常见的是胃肠道症状，主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！2.胃与十二指肠炎症、溃疡、出血 胃与十二指肠炎症、溃疡、出血较常见，其发生率比正常人增高。CKD 病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏故称为肾性贫血。体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促等呼吸系统症状，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。部分重症患者可伴有尿毒症、肺水肿、尿毒症胸膜炎、尿毒症肺钙化等。3.心血管病变 心血管病变是 CKD 患者的主要并发症之一和最常见的死因。随着肾功能的不断恶化，心衰的患病率明显增加，至尿毒症期可达 65%70%。心力衰竭是尿毒症患者最常见死亡原因。血液透析患者的动脉粥样硬化和血管钙化程度比透析前患者更重，动脉粥样硬化往往发展更为迅速。尿毒症性心肌病主要与代谢废物的潴留和贫血等因素有关，心包积液在 CKD 病人中也相当常见。4.神经肌肉系统症状 神经肌肉系统症状在 CKD 早期可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。随着病情的进展常有反应冷漠、惊厥、幻觉、嗜睡、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见。低血钙症、高磷血症、活性维生素 D 缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）；上述因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良、骨质疏松症及混合性骨病。5.内分泌功能紊乱 CKD 患者常出现内分泌功能紊乱，肾脏本身内分泌功能紊乱，包括：1,25（OH）2 维生素 D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素 II 水平升高；还可以引起下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如催乳素、促黑色素激素（MSH）、促黄体生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）等水平增高；大多数病人均有继发性甲旁亢、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约 1/4 患者有轻度甲状腺素水平降低。有些病人可伴有皮肤症状，如色素沉着、钙沉着、瘙痒、出汗困难、溃疡等。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常、尿毒症毒素作用、某些营养素（如锌）缺乏等因素有关。五 检查 1.尿常规。2.肾功能。3.双肾 B 超。本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！4.糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一，故应定期检测血糖，并控制在正常范围。5.高血压常是肾脏病恶化的重要因素，故应定期检测血压。将其控制在合适范围。六 诊断 1.肾脏损伤3 个月，肾损伤的定义是肾脏结构或功能的异常，伴有或不伴有肾小球滤过率的下降，有下列证据：病理学异常。或肾脏损伤的标记，包括血或尿成分的异常，或影像学检测的异常。2.肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 时间3 个月，伴有或不伴有肾脏损伤。七 治疗为了明确 CKD 不同阶段的防治目标，提出三级预防概念很有必要。所谓一级预防，又称初级预防，是指对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，防治慢性肾衰竭（CRF）的发生。二级预防，是指对已有轻、中度 CRF 的病人及时进行治疗，延缓、停止或逆转慢性肾衰竭的进展，防治尿毒症的发生。第三级预防，是指针对尿毒症病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生，提高病人生存率和生活质量。慢性肾功能不全进展的最终结果是终末期肾衰竭（ESRF），患者将不得不依赖肾替代治疗维持生命。尽管目前透析治疗有了长足的进步，但 ESRF 患者的死亡率仍然较高，生存质量较低。因此，对 CKD 患者的治疗包括延缓慢性肾功能不全进展的治疗和针对各种合并症的治疗。1.延缓慢性肾功能不全发生和进展 （1）原发病治疗对引起 CKD 的原发病治疗。（2）延缓慢性肾功能不全延缓慢性肾功能不全的进展，包括以下措施：1）控制血压积极控制血压可以降低蛋白尿，可以减轻肾小球高滤过、减缓慢性肾衰竭病变进展。降压药物的选择原则依 CKD 的分期不同而异，当 CCr30ml/min 时，可首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体 1 拮抗剂（ARB），必要时联合使用其他降压药物。当患者的 Ccr 降至 30ml/min 以下时，应用 ACEI 和 ARB 可能引起肾小球内低灌注压而使肾小球滤过率过低，故对非透析的 CKD 患者应慎用。2）饮食低蛋白饮食可降低肾小球内高灌注、高血压及高滤过，减少蛋白尿，从而减慢 CRF 患者肾小球硬化及间质纤维化的进展。当 GFR 低于 25ml/（min.l.73rm）时，蛋白质入量应限制在0.6g/（kg.d）。应该保证足够的热卡摄人大于 35kcal/（kg.d），以最大限度利用饮食中的蛋白质。另外可补充必需氨基酸或酮酸氨基酸混合物。此外，对于有高血压和水肿的病人应该限制盐的摄人。血脂异常的病人应进行饮食调整，必要时应予以降脂药物治疗。3）纠正慢性肾衰竭急剧加重的因素 CRF 是缓慢进展的疾病，但因患者对多种危险因素的易感性较高，在病程中可能会有肾功能的恶化。常见的危险因素有：血容量不足，包括低血压、脱本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！水、休克等；严重感染、败血症；组织创伤或大出血；内源或外源性毒素的肾损害；泌尿道梗阻；未能控制的严重高血压及恶性高血压。认真鉴别引起肾功能加速进展的原因并采取针对性治疗，有助于肾功能好转。2.CRF 合并症的防治 （1）维持水、电解质平衡，纠正代谢性酸中毒须根据尿量、血压、水肿等情况调整出入量，是否限制钠的摄入须视有无高血压及水肿决定。出现高钾血症要纠正诱发因素，同时可给予 5%碳酸氢钠静脉点滴，静点葡萄糖加胰岛素，10%葡萄糖酸钙静脉推注，口服降钾树脂等治疗，上述措施无效或严重的高钾血症（6.5mmol/L）时需行血液透析治疗。代谢性酸中毒在 CRF 患者常见，它通过对蛋白质代谢及 1，25（OH）2D3 生成的影响参与了营养不良和肾性骨病的发生。轻度酸中毒者仅需口服碳酸氢钠，较重者（二氧化碳结合力<15rnmol/L）则需静脉点滴碳酸氢钠治疗。（2）心血管疾病的防治严格控制血压、血脂、血糖，避免容量过度负荷，纠正代谢性酸中毒，纠正不良生活习惯（如吸烟、活动量过少等）均有助于减少心血管合并症的发生。（3）纠正肾性贫血应用重组人红细胞生成素可使肾性贫血得到纠正，其目标值为血红蛋白达达100120g/L、红细胞比容达 31%32%。纠正贫血可以改善重要脏器特别是心脏的供血和功能，提高 CRF 患者的生活质量。应用红细胞生成素时要特别注意铁剂的补充，因为铁缺乏是影响其疗效的常见原因。（4）防治肾性骨病通过限制饮食中磷的摄入，应用磷结合剂纠正高磷血症。低血钙者要补充钙剂。有甲状旁腺功能亢进者，在控制血磷的基础上可以考虑给予 l，25（OH）2D3 治疗，用药过程中应密切检测血钙、磷及全段甲状旁腺激素（iPTH）水平，iPTH 的目标值为 150200pg/ml（正常参考值为 1065pg/ml，但尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正常人高的 iPTH 水平），同时避免高血钙和转移性钙化的发生。当 CKD 患者疾病进展至 ESRD 时，应积极行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植，肾脏替代治疗的方式根据患者的具体情况决定。寄语：“身体是革命的本钱”。身体健康是人最基本的，也是很难达到的目标。今天，你能开口说话，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身边的一切事物，能正常地用双腿行走，无病无痛这些看起来是很轻而易举的，但是你是否想过这些却是极度重要且来之不易的，如果某一天你失去了，怎么办?看到街上那些失明失聪、断手少腿的残疾人，你是否在想：幸好我没有像他们那样，你错了，生命充满意外，谁能保证你明天不会成为他们中的一员呢?那你又是否因此更加懂得珍惜本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！健康呢?那就请不要透支自己的身体健康，赶快行动起来，锻炼身体，让身心健康吧!要清楚意识到自己目前的健康状况是稍纵即逝的，明确健康是我们做任何事情的本钱，要懂得珍惜健康!