1、江苏省射阳县农村公路工程项目示范表格盐城市苏伟监理有限公司二00五年六月 示范表式目录序号表 式 及 名 称表 号1施工组织设计报审表A12施工技术方案报审表A23施工放样报验单A34建筑材料报验单A45进场设备报验单A56工程分项开工申请单A67承包人每旬工作计划A78中间检验申请单A89工程报验单A910合同外工程单价申报表A1011工程计量表计量A1112计量支付数量汇总表A1213合同工程月计量申报表A1314合同外工程月计量申报表A1415复工申请A1516设计变更报审表A1617事故报告单A1718竣工报验单A1819承包人申报表(通用)A1920工程竣工报告A2021监理工程师通
2、知(通用)B122合同外工程通知单B223设计变更通知B324工程检验认可书B425工程暂时停工指令B526复工指令B6序号表 式 及 名 称表 号27现场指令B728工地指示B829变更指令B930工程监理报告单B1031土方路基现场质量检验报告单C1132路基压实度(弯沉值)现场质量检验报告单C1233路槽现场质量检验报告单C1334灰土现场质量检验报告单C1435二灰、二灰碎石现场质量检验报告单C1536沥青砼面层质量检验单C1637路缘石铺设现场质量检验报告单C1738浆砌砌体现场质量检验报告单C1839锥、护坡现场质量检验报告单C1940浆砌砌体和砼挡墙现场质量检验报告单C11041
3、结构物基底现场质量检验报告单C11142结构物回填工程现场质量检验单C11243管涵现场质量检验报告单C11344盖板涵、箱涵现场质量检验报告单C11445分项工程现场质量检验记录表C11546水泥砼面层现场质量检验报告单C11647钻孔桩桩孔现场质量检验报告单C2148钻孔灌注桩钻孔记录C22(1)49钻孔桩混凝土灌注记录C22(2)50灌注桩混凝土施工记录C22(3)51钻孔桩钢筋现场质量检验报告单C2352混凝土浇筑申请报告单C2453混凝土基础现场质量检验报告单C2554现浇混凝土结构模板现场质量检验报告单C26序号表 式 及 名 称表 号55予制梁(板)现场质量检验报告单C2756墩
4、、台身砌体现场质量检验报告单C2857侧墙砌体现场质量检验报告单C2958钻孔灌注桩现场质量检验报告单C21059桥涵基坑现场质量检验报告单C21160承台现场质量检验报告单C21261混凝土墩台身现场质量检验单C21362墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单C21463钢筋加工及安装现场质量检验报告单C21564予应力钢筋、钢丝张拉现场质量检验报告单C21665千斤顶施加予应力记录表C21766构件压浆记录C21867支座安装现场质量检验报告单C21968梁(板)安装现场质量检验报告单C22069伸缩缝装置现场质量检验报告单C22170桥涵附属工程现场质量检验报告单C22271桥面铺装现场质量检
5、验报告单C22372小型预制构件现场质量检验报告单C22473栏杆、灯柱现场质量检验保告单C22574土的压实度试验记录表(灌砂法)D275石灰土中石灰剂量试验记录表(EDTA滴定法)D376无侧限抗压强度试验D477水准测量记录表D578弯沉测定记录表D679标准击实试验记录表D780液塑限联合测定试验记录表D881分项工程质量检验评定表E182分部工程质量检验评定表E283单位工程质量检验评定表E384建设项目质量检验评定表E485工程质量汇总表E586中期支付证书F187付款申请F2一、 :江苏省射阳县农村公路四明段开明工程项目承包单位: 射阳永进市政公司 合同号: 监理单位: 江苏苏伟
6、监理公司 编 号: 施工组织报审表 A1致(总监理工程师)陈尚军 先生:现上报开明 工程的实施总体施工组织设计及附件,请予审查和批准。附件:1、施工进度计划、CPM网络图/条形图 2、详细施工方法、顺序、时间 3、材料、设备、人员进场情况 4、资金流动情况 5、项目管理组织设置及人员分工 6、施工安排和方法总说明 7、质量控制方法、手段 8、重点工程施工措施承包人: 陈训良 2009年2月15日总监理工程师代表审查意见:同意修改后再报不同意总监理工程师代表: 年 月 日总监理工程师审查意见:同意修改后再报不同意 总监理工程师: 年 月 日附注:关键控制性工程由总监理工程师批准,一般由总监理工程
7、师代表审批。江苏省射阳县农村公路四明段开明工程项目承包单位: 射阳永进市政公司 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 施工技术方案报审表 A2致(总监理工程师) 陈尚军 先生:现报上 开明 工程的技术、工艺方案,方案详细说明和图表见附件,请予审查和批准。附件:技术、工艺方案说明图表承包人: 陈训良 2009 年 2 月 16 日总监理工程师代表审查意见:同意修改后再报 不同意总监理工程师代表: 年 月 日总监理工程师审查意见:同意修改后再报不同意 总监理工程师: 年 月 日附注:特殊技术、工艺方案要经总监理工程师批准,一般由总监理工程师代表审批。江苏省射阳县农村公路四明段开明工程项
8、目承包单位:射阳永进市政公司 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 施工放样报验单 A3致测量监理工程师 陈尚军 (先生):根据合同要求,我们已经完成 0001+000 (起站桩号或工程部位名称)的施工放样工作,清单如下,请予查验:附件:1、测量及放样资料 2、导线点、水准点调整及一览表 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人:陈训良 2009年2月19日桩号及位置工程或部位名称放样内容备 注0001+000二灰结石基槽开挖查验结果:测量员: 年 月 日测量工程师意见:合格纠正差错后再报纠正差错后合格测量监理工程师: 年 月 日江苏省射阳县农村公路四明段开明工程项目承包单位
9、: 射阳永进市政公司 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 建筑材料报验表单 A4致(监理工程师) 姜龙标 先生:下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求,报请验证,并准予进场。附件:1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包商:陈训良日 期:2009年 3 月 7 日材 料 名 称生石灰石子粉煤灰材料来源、产地宜兴宜兴射阳材 料 规 格二级246用途(使用在何工程或部位)二灰结石二灰结石二灰结石本批材料数量100吨500吨200吨承包人的试验试样来源现场现场现场取样地点、日期3月7日试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期3月7日3月7日3月7日致(承包商) 先生:我证明上述材
10、料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的,经抽检复查试验的结果表明,这些材料,符合/不符合合同技术规范要求,可以/不可以进场在指定工程部位上使用。试验监理工程师: 年 月 日江苏省射阳县农村公路四明段开明工程项目承包单位: 射阳永进市政公司 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 进场设备报验单 A5致(监理工程师) 姜龙标 先生:下列施工设备已按合同规定进场,请你查验签证,准予 开明 工程中使用。承包人:陈训良 2009年2月28日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备 注挖掘机7012月28日良好开挖压路机1212月28日良好压实拖拉机12月28日良好洒水车3吨12月28
11、日良好养护打夯机22月28日良好夯实附件:机械的主要技术指标及最大生产能力。致(承包商) 以上设备,经查验1、 性能、数量能满足施工需要的设备: (准予进场使用的设备)2、 性能不符合施工要求的设备: (由承包人更换后再报的设备)3、 数量或能力不足的设备: (由承包人补充的设备) 道路/结构监理工程师: 年 月 日江苏省射阳县农村公路四明段开明工程项目承包单位: 射阳县林苗圃 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 分项工程开工申请单 A6致总监理工程代表 陈尚军 : 根据合同要求,我们已经做好 植树 工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。计划开工日期: 3
12、月20日 计划竣工日期: 3月30日 本项工程现场负责人姓名: 姜林 附件(1)施工技术方案报审表(2)施工放样报验单(3)建筑材料报验单(4)进场设备报验单(5)分项工程月进度计划 承包人:姜林 日期:2009年 3月26日道路结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工:不同意开工:签字:年 月 日同意开工:不同意开工:签字:年 月 日同意开工:不同意开工:签字:年 月 日驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见本项工程可以/不可以开工签字:年 月 日本项工程可以/不可以开工签字:年 月 日本项工程可以/不可以开工签字:年 月 日江苏省射阳县农村公路四明段 开明李尖 工
13、程项目承包单位:射阳永进市政公司 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 分项工程开工申请单 A6致总监理工程代表 陈尚军 : 根据合同要求,我们已经做好 开明李尖公路基础开挖 工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。计划开工日期: 9月8日 计划竣工日期: 9月10日 本项工程现场负责人姓名: 张建荣 附件(1)施工技术方案报审表(2)施工放样报验单(3)建筑材料报验单(4)进场设备报验单(5)分项工程月进度计划 承包人: 日期:道路结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工:不同意开工:签字:年 月 日同意开工:不同意开工:签字:年 月 日同意开工:
14、不同意开工:签字:年 月 日驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见本项工程可以/不可以开工签字:年 月 日本项工程可以/不可以开工签字:年 月 日本项工程可以/不可以开工签字:年 月 日江苏省射阳县农村公路四明段 开明李尖 工程项目承包单位: 射阳永进市政公司 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 分项工程开工申请单 A6致总监理工程代表 陈尚军 : 根据合同要求,我们已经做好 开明李尖公路二灰土 (12:35:53) 工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。计划开工日期: 9月18日 计划竣工日期: 9月20日 本项工程现场负责人姓名: 张建
15、荣 附件(1)施工技术方案报审表(2)施工放样报验单(3)建筑材料报验单(4)进场设备报验单(5)分项工程月进度计划 承包人: 日期:道路结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工:不同意开工:签字:年 月 日同意开工:不同意开工:签字:年 月 日同意开工:不同意开工:签字:年 月 日驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见本项工程可以/不可以开工签字:年 月 日本项工程可以/不可以开工签字:年 月 日本项工程可以/不可以开工签字:年 月 日江苏省射阳县农村公路四明段新港李尖工程项目承包单位: 射阳永进市政公司 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 分项工程开
16、工申请单 A6致总监理工程代表 陈尚军 : 根据合同要求,我们已经做好 回填土压实 工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。计划开工日期: 3月2日 计划竣工日期: 3月5日 本项工程现场负责人姓名: 陈良训 附件(1)施工技术方案报审表(2)施工放样报验单(3)建筑材料报验单(4)进场设备报验单(5)分项工程月进度计划 承包人: 日期:道路结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工:不同意开工:签字:年 月 日同意开工:不同意开工:签字:年 月 日同意开工:不同意开工:签字:年 月 日驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见本项工程可以/不可以开工
17、签字:年 月 日本项工程可以/不可以开工签字:年 月 日本项工程可以/不可以开工签字:年 月 日江苏省射阳县农村公路四明段新南上坎工程项目承包单位:射阳永进市政公司 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 承包人每旬工作计划 A7致(监理工程师) 陈尚军 先生: 现报上分项工程 二灰土 (12:35:53) 的 9月18 日至 9月 20日施工安排,请批准。 承包人: 年 月 日计 划 施 工 项 目施 工 项 目 说 明要 求 监 理 安 排桩 号部 位检 查试 验测 量0001+46010%石灰土 上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求,可以按此计划施工/不
18、可以按此计划施工,不需/需按总进度计划修改。同意修改后再报不同意驻地监理工程师: 年 月 日江苏省射阳县农村公路四明段新港李尖工程项目承包单位:射阳县林苗圃 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 中 间 检 验 申 请 单 A8致(专业监理工程师) 姜龙标 :下列作业内容已按合同要求完成,请予检验。工程项目:检验项目地点及桩号检验内容要求到场检验时间备注植树K0K1+6283月30日 承包人:姜林 2009年3月30日现场监理意见: 道路、结构工程师试 验 工 程 师测 量 工 程 师签字: 年 月 日签字: 年 月 日签字: 年 月 日以上工作内容按合同要求检验合格不合格,可以不
19、可以继续进行。 驻地监理工程师 年 月 日江苏省射阳县农村公路四明段开明工程项目承包单位: 射阳县林苗圃 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 工 程 报 验 单 A9致:(驻地监理工程师) 姜龙标 :按合同和规定要求,已完成 0001+000植树 并经自检合格,报请查验。附件:自检资料承包人: 姜林 2009年3月30日查验结果:查验项目查验点数合格点数合 格 率查验结果备注女贞(株)251251100%合格间距8m青牙球(株)251251100%合格间距8m意杨(株)502502100%合格间距4m附:查验资料检查员: 年 月 日专业工程师意见:专业监理工程师: 年 月 日驻地
20、监理工程师: 年 月 日注:合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。江苏省射阳县农村公路四明段新港李尖工程项目承包单位: 射阳永进市政公司 合同号: 监理单位: 江苏苏伟监理公司 编 号: 工 程 报 验 单 A9致:(驻地监理工程师) 姜龙标 :按合同和规定要求,已完成 0001+628路肩整理 并经自检合格,报请查验。附件:自检资料承包人:陈训良 2009年3月29日查验结果:查验项目查验点数合格点数合 格 率查验结果备注宽度2424100%合格平整度2424100%合格附:查验资料检查员: 年 月 日专业工程师意见:专业监理工程师: 年 月 日驻地监理工程师: 年 月 日江苏省射阳县农
21、村公路 段 工程项目承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 合同外工程单价申报 A10致(总监理工程师): 根据号 号变更令增加的合同外工程,除标书中已有单价的项目参照标书执行外,对下列项目内容采用申请的单价,请审查核准。 附件:工程单价计算表,计算依据及说明。 承包人: 年 月 日项目号项目工程名称内容单位申报单价单价总监理工程师代表审定单价总监理工程师审定单价业主核定单价总监理工程师代表: 业主代表: 年 月 日 年 月 日 总监理工程师: 业主;年 月 日 年 月 日 注:当总监理工程师与承包人意见不一致时,由业主决定。江苏省射阳县农村公路 段 工程项目承包单位: 合同号: 监理单位
22、: 编 号: 工 程 计 量 表 A11支付项目编号项目名称起始桩号部 位图 号质检单编号计量草图及几何尺寸: 计算式: 计量单位工程数量承包人工地负责人: 年 月 日 现场监理: 年 月 日监理评语:承包人: 年 月 日 计量监理工程师: 年 月 日江苏省射阳县农村公路 段 工程项目承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 计量支付数量汇总表 A12 年 月项目编号项目名称凭证号单位数量单价金额(元)本 页 小 计合 计承包人: 计量监理工程师:江苏省射阳县农村公路 段 工程项目承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 合同工程月计量申报表 A13致(计量监理工程师): 兹申报 年 月份
23、完成的合同工程量如下表,请予核验量测,你的计量结果,将作为我本期申请项目进度款的依据。附件:中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。(注:每一分项工程填一页) 承包人: 年 月 日项目号工程项目内容单位申报数量单价合计核定工程项核定总价合 计经核实测量、计算,本项合格的可计量工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成工作量为 元,请按此提出本项进度付款申请。计量监理工程师: 年 月 日江苏省射阳县农村公路 段 工程项目承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 合同外工程月计量申报表 A14致(计量监理工程师): 兹申报( 年 月份)完成的合同工程量如下表,请予核验量测,这将是我本期申请付款的依据。附件:1、工程检验认可书 2、工程量测量 3、计算依据和说明 承包人: 年 月 日合同外工程名称:变更指令号: 单价申报表编号:项目号工程项目内容单位申报数量单价合计核定工程量核定总价合 计经核实测量、计算,本期合同外工程的计量工程量为上表核定数。本期该项合同工程的计量总价为 元,请据此提出本齐期付款申请。 计量监理工程师: 年 月 日江苏省射阳县农村公路 段 工程项目承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 复 工 申 请 A15致(总监理工程师代表): 签于第 号工程暂停指令
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