病历书写幻灯.ppt

宝鸡市中心医院宝鸡市中心医院 张张 锦锦5/22/202412024/5/22 周三 病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。22024/5/22 周三从医院角度来讲，病从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗历可以反映医院医疗质量、技术水平和管质量、技术水平和管理水平，既是临床科理水平，既是临床科研的基础资料，又是研的基础资料，又是生动的教科书。生动的教科书。对病历的要求是：一对病历的要求是：一份好的病历必须是脉份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、络清晰、层次分明、逻辑性强的逻辑性强的“故事故事”。书写规范病历是医生书写规范病历是医生必备的基本功，它既必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作责、严谨求精的工作作风，又可以培养医作风，又可以培养医师临床思维能力，提师临床思维能力，提高业务水平。高业务水平。32024/5/22 周三病历内涵的五个要求：病历内涵的五个要求：注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识 1 贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点 2 注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性3 提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历拔优秀病历 4 鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作 4 54目目 录录conceptConceptConceptConcept1 1、基本要求、基本要求、基本要求、基本要求2 2、主诉、主诉、主诉、主诉3 3、现病史、现病史、现病史、现病史4 4、既往史、既往史、既往史、既往史5 5、个人史、婚育史、月经、个人史、婚育史、月经、个人史、婚育史、月经、个人史、婚育史、月经 史、家族史史、家族史史、家族史史、家族史 6 6、体格检查、体格检查、体格检查、体格检查7 7、专科情况、专科情况、专科情况、专科情况8 8、辅助检查、辅助检查、辅助检查、辅助检查9 9、初步诊断、初步诊断、初步诊断、初步诊断1010、入院诊断、入院诊断、入院诊断、入院诊断1111、首次病程记录、首次病程记录、首次病程记录、首次病程记录1212、上级医师查房纪录、上级医师查房纪录、上级医师查房纪录、上级医师查房纪录1313、日常病程记录、日常病程记录、日常病程记录、日常病程记录1414、出院记录（小结）、出院记录（小结）、出院记录（小结）、出院记录（小结）1515、沟通、沟通、沟通、沟通1616、疑难病例讨论记录、疑难病例讨论记录、疑难病例讨论记录、疑难病例讨论记录1717、危重症病例讨论记录、危重症病例讨论记录、危重症病例讨论记录、危重症病例讨论记录1818、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录1919、抢救记录、抢救记录、抢救记录、抢救记录2020、术前讨论记录、术前讨论记录、术前讨论记录、术前讨论记录2121、术前小结书写、术前小结书写、术前小结书写、术前小结书写2222、麻醉前（后）查房记录、麻醉前（后）查房记录、麻醉前（后）查房记录、麻醉前（后）查房记录2323、麻醉记录书写、麻醉记录书写、麻醉记录书写、麻醉记录书写2424、手术记录书写、手术记录书写、手术记录书写、手术记录书写2525、术后首次病程记录、术后首次病程记录、术后首次病程记录、术后首次病程记录2626、死亡记录（小结）、死亡记录（小结）、死亡记录（小结）、死亡记录（小结）2727、住院病案首页、住院病案首页、住院病案首页、住院病案首页5/22/20245前前 言言-1conceptConceptConceptConcept基本要求（基本要求（基本要求（基本要求（1010条）条）条）条）第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历和住院病历。病历和住院病历。病历和住院病历。第二条第二条第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条第三条第三条第三条 病历书写应当病历书写应当病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规客观、真实、准确、及时、完整、规客观、真实、准确、及时、完整、规客观、真实、准确、及时、完整、规范。范。范。范。5/22/20246前前 言言-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept第四条第四条第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。历应当符合病历保存的要求。历应当符合病历保存的要求。历应当符合病历保存的要求。第五条第五条第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条第六条第六条第六条 病历书写应规范使用病历书写应规范使用病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语医学术语医学术语，文字工整，字迹清，文字工整，字迹清，文字工整，字迹清，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。晰，表述准确，语句通顺，标点正确。晰，表述准确，语句通顺，标点正确。晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条第七条第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5/22/20247前前 言言-3Add Your TextconceptConceptConceptConcept第八条第八条第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。签名。签名。签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。情况认定后书写病历。情况认定后书写病历。情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用采用采用2424小时制记录。小时制记录。小时制记录。小时制记录。第十条第十条第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署由患者本人签署由患者本人签署由患者本人签署知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书。患者不具备完全民事行为能。患者不具备完全民事行为能。患者不具备完全民事行为能。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，5/22/20248前前 言言-4Add Your TextconceptConceptConceptConcept应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权的负责人签字。权的负责人签字。权的负责人签字。因实施因实施因实施因实施保护性医疗措施保护性医疗措施保护性医疗措施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关不宜向患者说明情况的，应当将有关不宜向患者说明情况的，应当将有关不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。5/22/20249前前 言言-5Add Your TextconceptConceptConceptConcept病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检查患者的情况（体征）。查患者的情况（体征）。查患者的情况（体征）。查患者的情况（体征）。采访者（医生）采访后采访者（医生）采访后采访者（医生）采访后采访者（医生）采访后看有关书籍看有关书籍看有关书籍看有关书籍把遗漏的症状、体征把遗漏的症状、体征把遗漏的症状、体征把遗漏的症状、体征再询问、查体（再采访）再询问、查体（再采访）再询问、查体（再采访）再询问、查体（再采访）通过辅助检查通过辅助检查通过辅助检查通过辅助检查综合一个基本综合一个基本综合一个基本综合一个基本诊断诊断诊断诊断最后再能书写病历最后再能书写病历最后再能书写病历最后再能书写病历。每位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、每位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、每位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、每位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。5/22/202410前前 言言-5conceptConceptConceptConcept5/22/202411主主 诉诉-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。1.1.词语应规范、严谨，尽量采用医学术语，一般不超过词语应规范、严谨，尽量采用医学术语，一般不超过2020个字。个字。主诉中的时间数字统一用阿拉伯数字，要尽量明确，避免使用主诉中的时间数字统一用阿拉伯数字，要尽量明确，避免使用“数天数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。时限应以小时、分钟计算。上腹部持续性疼痛上腹部持续性疼痛1515小时，胸骨后闷痛小时，胸骨后闷痛5 5小时。小时。2.2.一般用症状学名词，原则上不用诊断结果或辅助检查结果代替一般用症状学名词，原则上不用诊断结果或辅助检查结果代替主诉。但在确实没有症状和体征的情况下，临床实验室、医学主诉。但在确实没有症状和体征的情况下，临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。影像检查异常结果也可作为主诉。或疾病已明确诊断，住院目或疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗。的是为进行某项特殊治疗。发现血糖升高发现血糖升高1 1月月 食管癌术后食管癌术后2 2月，要求入院化疗月，要求入院化疗5/22/202412主主 诉诉-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept3.3.主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，一般主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，一般不超过不超过3 3个。个。反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰2222年，伴心慌、气急年，伴心慌、气急2 2年，加重半月年，加重半月 劳累后心慌气短劳累后心慌气短2 2年，不能平卧年，不能平卧3 3天天 上腹痛上腹痛5 5年，呕血，便血年，呕血，便血1 1天天”等等 4.4.与现病史、第一诊断相符，与现病史、第一诊断相符，主诉是现病史、诊断提炼出来的。主诉是现病史、诊断提炼出来的。5/22/202413现病史现病史-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept现病史现病史 1.1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。2.2.主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，及其演变过程。如疼痛，应该详细解或加剧因素，及其演变过程。如疼痛，应该详细询问疼痛部位、程度、性质、是持续还是阵发，有询问疼痛部位、程度、性质、是持续还是阵发，有无间歇性，有无放射性，与饮食有无关系，疼痛时无间歇性，有无放射性，与饮食有无关系，疼痛时伴随的症状。伴随的症状。3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。如发热要症状之间的相互关系。如发热4 4天，伴有胸痛、天，伴有胸痛、咳嗽。咳嗽。5/22/202414现病史现病史-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept 4.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。5.5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6.6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录既放入既往史中。可在现病史后另起一段予以记录既放入既往史中。书写时应注意：书写时应注意：1.1.层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。2.2.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内。3.3.对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。5/22/202415第一步问基本情况第一步问基本情况 您好，我是某某医院某某科的医生，我姓王。我是你的主诊医生，现在我来进行问诊和查体，请问你叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？第二步问现病史第二步问现病史 这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？5/22/202416 糖尿病为例（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降）一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤？最近睡眠好吗？你平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样？全身有浮肿吗？腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗？还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗？去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？5/22/202417既往史既往史Add Your TextconceptConceptConceptConcept既往史既往史既往史既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。书写时应注意：书写时应注意：1.1.与本次疾病无紧密关系，且不需要治疗的疾病情况应与本次疾病无紧密关系，且不需要治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。记录。2.2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号 3.3.手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4.4.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。度等。5/22/202418个人史，婚育史，月经史，家族史个人史，婚育史，月经史，家族史-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept个人史个人史个人史个人史 记录出生地及长期居住地，生活习惯及有无烟、酒、记录出生地及长期居住地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史婚育史婚育史婚育史 记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，有无子女。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。近亲结婚，有无子女。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。月经及生育史月经及生育史月经及生育史月经及生育史 月经天数月经天数初潮年龄初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄）末次月经时间（或闭经年龄）月经周期天数月经周期天数即：即：5-75-7 15 152010-01-30 2010-01-30 28-30 28-30 5/22/202419个人史，婚育史，月经史，家族史个人史，婚育史，月经史，家族史-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明，足月分娩数情况按下列顺序写明，足月分娩数-早产数早产数-流产或人流术流产或人流术-存存活数，如：活数，如：1-0-0-11-0-0-1 家族史家族史家族史家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；有无与遗传有关的疾病。亡原因及年龄；有无与遗传有关的疾病。5/22/2024202024/5/22 周三21体格检查体格检查-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept体格检查体格检查体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（精神、神志、步态）皮肤、粘搏、呼吸、血压，一般情况（精神、神志、步态）皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。殖器，脊柱，四肢，神经系统等。体检是验证主诉、病史的过程，与主诉、现病史相关体检是验证主诉、病史的过程，与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。分记录。腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；了解病状体征两者之间关系过程；了解病状体征两者之间关系过程；检查要按教科书要求去做，有顺序由条理，不易遗漏检查要按教科书要求去做，有顺序由条理，不易遗漏病情、表现、病症，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为病情、表现、病症，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治疗提供根据和理由。治疗提供根据和理由。5/22/202422体格检查体格检查-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept5/22/202423体格检查体格检查-3Add Your TextconceptConceptConceptConcept5/22/202424专科情况专科情况Add Your TextconceptConceptConceptConcept专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、骨科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等外科、骨科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况见专科情况”。专科检查情况应全面，详细记录与诊断及鉴别。专科检查情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。诊断有关的阳性及阴性体征。5/22/202425辅助检查辅助检查Add Your TextconceptConceptConceptConcept辅助检查辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。及检查号。5/22/202426示例示例Add Your TextconceptConceptConceptConcept1 15/22/202427初步诊断初步诊断-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。病例应列出可能性较大的诊断。书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般主要的、急性的、择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、血尿原因待查等，诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，发热原因待查，肠结核？肠结核？”5/22/2024282024/5/22 周三29入院诊断入院诊断-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断由上级医师在由上级医师在4848小时内做出。写在病历最后的左小时内做出。写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。5/22/2024302024/5/22 周三31首次病程记录首次病程记录-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept病程记录病程记录病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院书写的第一次病程记录，应当在患者入院8 8小时内完成。首小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴诊断依据及鉴别诊断别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。1.1.病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。5/22/202432首次病程记录首次病程记录-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据。初步诊断是根据病例特点经过分析、推步诊断和诊断依据。初步诊断是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程做出的患者本次住院诊疗的主要疾病理、综合临床思维过程做出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。诊断依据是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查诊断。诊断依据是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要达到语言精练，特点鲜明。对诊断不明的写出鉴别诊断并进达到语言精练，特点鲜明。对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。行分析，并对下一步诊治措施进行分析。鉴别诊断是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的鉴别诊断是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由，不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇理由，不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂），可以不写鉴别诊住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂），可以不写鉴别诊断。断。5/22/202433首次病程记录首次病程记录-3Add Your TextconceptConceptConceptConcept3.3.诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。先做什么、：提出具体的检查及治疗措施安排。先做什么、后做什么、目的是什么。后做什么、目的是什么。需要分段书写！需要分段书写！5/22/202434首次病程记录首次病程记录-4Add Your TextconceptConceptConceptConcept 范例一范例一范例一范例一 内分泌科首次病程记录内分泌科首次病程记录2010-10-14 16:00 2010-10-14 16:00 首次病程记录首次病程记录姓名：姓名：性别：女性别：女 年龄：年龄：3030岁岁 科别：内分泌科科别：内分泌科 床号：床号：1010简要病史：简要病史：简要病史：简要病史：怕热、多汗、多食怕热、多汗、多食 、消瘦、消瘦5 5年余，胸闷、心悸一年余，胸闷、心悸一月余。月余。病例特点：病例特点：病例特点：病例特点：1.1.患者女性，患者女性，3030岁。自岁。自19861986年年1 1月始乏力、怕热、多汗、多月始乏力、怕热、多汗、多食易饥。同年食易饥。同年3 3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。2.2.患者女曾在外院就诊，诊断为患者女曾在外院就诊，诊断为“甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进”，口服，口服“他巴唑他巴唑”每日每日30mg30mg，服药，服药1010个月，病情稳定，自行停药。个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降下降10kg10kg。自。自19871987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年9 9月月5/22/202435首次病程记录首次病程记录-5Add Your TextconceptConceptConceptConcept劳动时胸闷、气急、心悸，但无心前区痛，在我院急诊就诊，劳动时胸闷、气急、心悸，但无心前区痛，在我院急诊就诊，检查心率检查心率150150次次/分分,心律不齐，心电图提示房颤，给予静注去心律不齐，心电图提示房颤，给予静注去乙酰毛花甙丙乙酰毛花甙丙0.4mg0.4mg，口服异搏定等治疗。，口服异搏定等治疗。3.3.体格检查：体格检查：体温体温38,38,脉搏脉搏120120次次/分分,呼吸呼吸2020次次/分分,血压血压150/80mmHg150/80mmHg。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼，眼睑。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼，眼睑有细震颤。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光有细震颤。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节滑，无结节 ，双上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无，双上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。双肺听诊呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率压痛。双肺听诊呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率150150次次/分分,心律绝对不齐。各瓣膜区心音正常，未闻及杂音。双手细震心律绝对不齐。各瓣膜区心音正常，未闻及杂音。双手细震颤阳性。膝腱、跟腱反射均亢进。颤阳性。膝腱、跟腱反射均亢进。4.4.查查T4T4：283.lnmol/L283.lnmol/L，T3;4.62nmol/LT3;4.62nmol/L，摄，摄131I131I率：率：3h93.7%,24h100%3h93.7%,24h100%。5/22/202436首次病程记录首次病程记录-6Add Your TextconceptConceptConceptConcept拟诊讨论：拟诊讨论：拟诊讨论：拟诊讨论：结合上述病例特点，初步诊断：结合上述病例特点，初步诊断：1 1甲状腺功能甲状腺功能亢进亢进 毒性弥漫性甲状腺肿。毒性弥漫性甲状腺肿。2 2心房颤动，持续性。心房颤动，持续性。诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：1 1年轻妇女，病史年轻妇女，病史5 5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2 2年。年。2 2有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率快，心律有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率快，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润。绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润。3 3甲状腺弥漫性、对称性甲状腺弥漫性、对称性 度肿大，有细震颤及血管杂音。度肿大，有细震颤及血管杂音。4 4检查检查T4283.lnmol/LT4283.lnmol/L，T34.62nmol/LT34.62nmol/L，摄，摄131I131I率显著增高。率显著增高。5/2