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1、个人收集整理 勿做商业用途 深圳市施工安全监督站建筑起重机械安装（拆卸）告知表（2010—1） 基本情况 告知流水号 o安装 o拆卸 经办人及电话 设备名称 规格型号 备案编号 出厂日期 出厂编号 现场编号 相 关 单 位 工程名称 施工许可证号 工程地址 设备安装位置 产权单位 负责人 电话 总包单位 项目经理 电话 监理单位 项目总监 电话 安装单位 技术负责人 电话 安装单位资质证编号 资质等级 □一级 □二级
2、 □三级 安装单位安全生产许可证编号 开始作业时间 年 月 日□上午□下午 提` 交 资 料 内 容 （提交复印件一份，核验原件） 总包单位审核记录 监理单位审核记录 1、施工许可证或其他施工许可文件 2、建筑起重机械备案证明 3、安装（拆卸）单位资质证书和安全生产许可证副本 4、安装(拆卸）单位特种作业人员证书名单、特种作业操作资格证书、平安卡、购买社会保险证明 5、建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 6、安装单位与使用单位签订的安装(拆卸）合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书
3、 7、安装单位负责建筑起重机械安装(拆卸)工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单、资格证书 8、建筑起重机械安装（拆卸)工程生产安全事故应急救援预案 9、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书 10、安全技术交底记录 安装单位意见 本公司将严格按本表及其附件的内容安装(拆卸)建筑起重机械，特此告知。并郑重承诺:本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任,概与受理机构无关。 本公司明白，本公司必须在本告知指定的开始作业时间，具备本次作业的作业条件（包括但不限于现场条件、人员和设备)。 负责人：
4、 （公司公章） 年 月 日 总包 单位 意见 本公司施工的工程将按本表及其附件的内容安装（拆卸）建筑起重机械，特此告知。并郑重承诺：本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关。设备未超过有关法律法规文件及产品说明书规定的使用年限；不擅自使用非原厂制造的标准节和附着装置。 负责人： （公司公章） 年 月 日 监理单位意见 经审核，施工现场具备安装本表所列建筑起重机械的安全条件，安装单位和总包
5、单位提供的资料真实、有效、准确。 同意安装单位和总包单位意见. 我公司郑重承诺：按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质[2009]87号印发）规定,针对建筑起重机械安装（拆卸）作业,制定安全监理方案和进行旁站监理。 总监理工程师: （注册章） 年 月 日 深圳市施工安全监督站 (盖章） 年 月 日 注: 1、本表所列“开始作业时间”必须为法定工作日；上午时间为8：00—13：00，下午为13:00—18:00；2、安装单位应当在建筑起重机械
6、安装（拆卸）前2个工作日，告知深圳市施工安全监督站； 3、告知资料复印件加盖安装单位公章;4、本表所列事项发生变更的,必须办理告知变更手续；5、本表一式二份，一份深圳市施工安全监督站留存，一份经深圳市施工安全监督站盖业务专用章后作为受理回执,安装告知的安装单位凭此回执到法定检验机构办理该机械的监督检验手续。 深圳市施工安全监督站建筑起重机械安装（拆卸）告知变更表（2010-1） 基本情况 原告知流水号 经办人及电话 设备名称 规格型号 备案编号 出厂日期 出厂编号 现场编号 提 交 资 料 或 变 更 内 容 （提交复印件
7、一份，核验原件） 总包单位审核记录 监理单位审查记录 □变更开始更作业时间: 变更后的开始作业时间为: 年 月 日□上午□下午 □变更安装单位特种作业人员： 提交变更后的安装单位特种作业人员证书名单、特种作业操作资格证书、平安卡 注:凡变更本项的，原建筑起重机械安装（拆卸）告知表提交的相关资料全部失效。 □变更安装单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员： 提交变更后安装单位负责建筑起重机械安装(拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单、资格证书 注：凡变更本项
8、的，原建筑起重机械安装（拆卸)告知表提交的相关资料全部失效. 安装单位意见 本公司将严格按本表及其附件以及本表相对应的建筑起重机械安装（拆卸）告知表的内容安装（拆卸)建筑起重机械，特此告知。并郑重承诺:本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关。 本公司明白，本公司必须在本告知指定的开始作业时间（上午（8：00—13：00），下午（13:00-18：00））具备本次作业的作业条件（包括但不限于现场条件、人员和设备）。 负责人： （公司公章） 年
9、 月 日 总包 单位 意见 本公司施工的工程将按本表及其附件以及本表相对应的建筑起重机械安装(拆卸)告知表的内容安装（拆卸）建筑起重机械，特此告知.并郑重承诺:本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关。设备未超过有关法律法规文件及产品说明书规定的使用年限；不擅自使用非原厂制造的标准节和附着装置。 负责人： (公司公章） 年 月 日 监理单位意见 经审查，施工现场具备安装本表所列建筑起重机械的安全条件，安装单位和总包单位提供的资料真实、有
10、效、准确。 同意安装单位和总包单位意见。 我公司郑重承诺：按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》(建质［2009］87号印发)规定，针对建筑起重机械安装（拆卸）作业，制定安全监理方案和进行旁站监理。 总监理工程师： （注册章) 年 月 日 深圳市施工安全监督站 （盖章） 年 月 日 注: 1、变更内容仅限于本表所列，变更内容超出本表范围的，必须重新办理安装（拆卸）告知手续；2、变更“开始作业时间”的，变更后的“开始作业时间”必须为法定工作日，安装单
11、位必须在原告知（或最后一次变更告知）的“开始作业时间”及变更后的“开始作业时间”前2个工作日,告知深圳市施工安全监督站; 3、本表一式二份，一份深圳市施工安全监督站留存，一份经深圳市施工安全监督站盖业务专用章后作为受理回执，未加盖业务专用章的，视为未办理变更手续;4、未按《深圳市施工安全监督站建筑起重机械安装(拆卸)告知表》和《深圳市施工安全监督站建筑起重机械安装(拆卸）告知变更表》规定的内容进行建筑起重机械安装(拆卸）的，依据《建筑起重机械安全监督管理规定》及其他相关法律法规处理。 深圳市施工安全监督站建筑起重机械使用登记表(2010-1） 基本情况 申请流水号 经办人及电话
12、 设备名称 规格型号 备案编号 出厂日期 出厂编号 现场编号 相 关 单 位 工程名称 施工许可证号 产权单位 负责人 电话 总包单位 项目经理 电话 使用单位 项目经理 电话 监理单位 项目总监 电话 检测单位 检测日期 有效日期 提 交 资 料 内 容 （提交复印件一份，核验原件） 总包单位审核记录 监理单位审核记录 1、建筑起重机械备案证明（原件） 2、建筑起重机械租赁合同 3、建筑起重机械检验检测
13、报告和安装验收资料 4、操作本建筑起重机械的特种作业人员名单、特种作业操作资格证书、平安卡、购买社会保险证明 5、建筑起重机械维护保养等管理制度 6、建筑起重机械生产安全事故应急救援预案 7、安全技术交底记录 使用单位 意见 本公司将严格按本表及其附件的内容使用建筑起重机械，并郑重承诺：提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关. 负责人： （公章) 年 月 日 总包单位意见
14、 本公司施工的工程将按本表及其附件的内容使用建筑起重机械，请予以登记。本公司郑重承诺：本表及随表提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关.设备未超过有关法律法规文件及产品说明书规定的使用年限.不擅自使用非原厂制造的标准节和附着装置。 项目经理: （公司公章） 年 月 日 监理单位意见 经审核，施工现场具备本表所列建筑起重机械的安全使用条件，使用单位和总包单位提供的资料真实、有效、准确。 同意使用单位和总包单位意见。 总监理工程师： (注
15、册章) 年 月 日 深圳市施工安全监督站意见 业务处理中心 资料已签收。 该工程由 组监督。 （盖章） 年 月 日 专业监督员 签名： 年 月 日 监督组长 签名： 年 月 日 监督科长 签名： 年 月 日 注：1、使用单位应当自建筑起重机械安装验收合格之日起30日内，向市安监站办理使用登记；2、申报资料复印件加盖使用单位公章。
16、 深圳市施工安全监督站建筑起重机械使用登记变更表（2010—1） 基本情况 申请流水号 经办人及电话 设备名称 规格型号 备案编号 出厂日期 出厂编号 现场编号 相 关 单 位 工程名称 施工许可证号 产权单位 负责人 电话 总包单位 项目经理 电话 使用单位 项目经理 电话 监理单位 项目总监 电话 检测单位 检测日期 有效日期 提 交 资 料 内 容 （提交复印件一份，核验原件） 总包单位审核记录 监理单位审
17、核记录 □新的建筑起重机械检验检测报告（用于延长使用登记证的有效期）： 提交新的建筑起重机械检验检测报告。 □变更操作本建筑起重机械的特种作业人员： 提交变更后的操作本建筑起重机械的特种作业人员名单、特种作业操作资格证书、平安卡 注：凡变更本项的,原建筑起重机械登记表提交的相关资料全部失效。 使用单位 意见 本公司将严格按本表及其附件以及本表相对应的建筑起重机械使用登记表的内容使用建筑起重机械，并郑重承诺：提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关。
18、负责人： （公章) 年 月 日 总包单位意见 本公司施工的工程将按本表及其附件以及本表相对应的建筑起重机械使用登记表的内容使用建筑起重机械,请予以登记。本公司郑重承诺：本表及随表提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关.设备未超过有关法律法规文件及产品说明书规定的使用年限。不擅自使用非原厂制造的标准节和附着装置。 项目经理: （公司公章) 年 月 日 监理单位意见 经审核，施工现场具备
19、本表所列建筑起重机械的安全使用条件，使用单位和总包单位提供的资料真实、有效、准确。 同意使用单位和总包单位意见。 总监理工程师： （注册章) 年 月 日 深圳市施工安全监督站 （盖章） 年 月 日 注：1、延长使用登记证的有效期的使用单位应当自原使用登记失效14天前，办理使用登记变更手续；2、变更操作本建筑起重机械的特种作业人员的,必须在变更后的相关人员上岗前一日办理使用登记变更手续；3、变更内容仅限于本表所列，变更内容超出本表范围的，原使用登记失效； 4、本表一式二份，一份深圳市施工安全监督站留存，一份经深圳市施工安全监督站盖业务专用章后作为受理回执，未加盖业务专用章的，视为未办理变更手续。
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