肺-结-核(X线).ppt

第四第四讲讲 肺肺 结结 核核 1-w肺结核:是由人型与牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病，其诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线和CT资料为依据。2-病理病理 w1、渗出、增殖、纤维化、钙化、干酪化、空洞、肿块等多种性质的病灶同时存在。w2、结核结节形成和干酪样坏死是TB的特征性病理改变，当TB杆菌侵入肺组织后，在肺内的演变一般取决于TB菌的数量、毒力、机体的抵抗力和对TB菌的过敏反应。3-基本病变：w（1）渗出性病变：系由炎性细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所造成的，其变化可概 括为好转愈合或进展恶化。一般可自行缓慢地吸收或经治疗后很快 吸收，但较一般的急性肺炎为慢，并可残留少许纤维化改变。w（2）增殖性病变：渗出性病灶如早期不吸收，很快产生TB结节。形成TB性肉芽组 织增殖灶需经纤维化才能愈合。w（3）变质性病变 渗出性如迅速发展，相互融合和干酪化即形成肺段或肺叶范围的干 酪性肺炎。干酪性病变易产生液化，形成空洞，并沿支气管播散，干酪性病灶经钙化才能愈合。w w以上三种性质的基本病变常同时存在同一个病灶内，而以其中某一 种为主。4-TB病的转归w取决于治疗和机体的免疫力。w当机体的抵抗力增强，又经积极抗TB治疗。TB病灶范围缩小，甚至消失，或经纤维化或经钙化而治愈。w当机体抵抗力低下，或未经适当治疗，TB病灶范围扩大，病灶干酪化坏死而形成空洞或经支气管播散至肺的其他部位，或经淋巴系统和血液循环系统播散，结核病变恶化。wTB病灶的好转或恶化不一定都是单向进行的，可以有反复曲折，在慢性继发感染中尤为复杂。在好转愈合的过程中可以又恶化，即使已静止或愈合的病灶也可因仍含有TB杆菌而复发。5-临临床表床表现现w个体差异很大。与感染TB菌的数量、毒力及机体免疫力反应和变态反应状态有关，也与病变发展阶段有关。w1、全身中毒症状低热、盗汗、消瘦、乏力等。w2、胸部症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，严重者有呼吸困难。w3、化验：血沉增高，TB菌素试验阳性（对小儿肺TB诊断有帮助）6-结结核病的分核病的分类类 w1、结核病分类w肺TB具有复杂的临床、病理及影像学表现，所以较难制定一个满意的分类。1998年8月中华TB病学会制定了我国新的TB病分类法。w1）原发性肺TB（代号：型）为初染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结TB。w2）血型播散型肺TB（代号：型）包括急性粟粒型肺TB和亚急性或慢性血型播散型肺TB。w3）继发性肺TB（代号：型）为肺TB中的一个主要类型，包括渗出浸润为主型，干酪为主型和空洞为主型肺TB。w4）结核性胸膜炎（代号：型）为临床上以排除其他原因引起的胸膜炎，包括TB病干性胸膜炎、TB性渗出性胸膜炎和TB性脓胸。w5）其他肺外TB（代号：型）按部位及脏器命名，如骨TB、肾TB、肠TB及TB性脑膜炎等。7-w2、痰菌检查w 痰菌检查是确定传染和诊断治疗的主要标志，阳性以（+）表示，阴性以（-）表示。需注明痰检为涂片或培养等方法，如培（+）、培（-），无痰或未查痰时，则应注明（无痰）或（未查）。w3、治疗史w 分初治与复治，既往未用抗TB药物治疗或用药时间不足1个月者为初治。曾应用抗TB药1个月以上者为复治。w4、病变范围及部位w 病变范围按左、右侧，每侧以上、中、下肺野记述。8-w5、记录程序w1）按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、治疗史程序书写。w2）必要时，可在类型后加括弧说明，如继发性肺TB可注明空洞或干酪型肺炎等。可在治疗史后按并发症（如肺不张等）并存病（如矽肺等）、手术（如肺切除术后等）顺序记述。9-原发性肺TB（型）（primary tuberculosis）w 为机体初次感染TB杆菌所引起的肺TB，多发于儿童，少数可见于青年。w分为：w1）原发综合征w2）胸内淋巴结TB10-原发综合征 wTB杆菌经呼吸道吸入后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡，在肺实质内产生急性渗出性炎症性改变，其大小多数为0.5-2cm,这种局限性炎症性病变称为原发病灶。同时原发病灶内TB杆菌很快经淋巴管向局部淋巴结蔓延，引起TB性淋巴管炎和TB性淋巴结炎，肺部原发灶、局部淋巴管炎和所属淋巴结炎三者结合起来为原发综合征。11-X线表现w（1）原发病灶及病灶周围炎：为边界模 糊 的云絮状影，大小不等，多位于上叶下 部、下叶上部靠近胸膜处。w（2）引流淋巴管炎：为自原发病灶引向肺门的数条较模糊的索条状致密影。w（3）淋巴结炎：为肺门或纵隔淋巴结肿大，呈结节状影。w 有时上述三者连在一起，形成哑铃状，称原发综合征双极期，当原发灶范围较大时，常可掩盖淋巴炎与淋巴结炎。12-13-原发性肺结核(primary TB)14-胸内淋巴结TB w主要表现为肺门和纵隔淋巴结肿大，其X线表现可分为结节型和炎症型。w（1）炎症型：淋巴结肿大同时伴有淋巴结周围炎（边缘模糊，与正常肺组织分界不清）w（2）结节型：肺门部或和纵隔呈现圆形或卵圆形致密影，边缘清晰锐利，亦可呈枫叶状轮廓。w（3）常见淋巴结钙化。15-16-血型播散型肺TB（型）w急性粟粒型肺TBw亚急性或慢性血型播散型肺TB 17-急性粟粒型肺TB w由于大量TB杆菌一次或短期内数次侵入血液循环系统引起，多见于儿童及原发性肺TB阶段，发病急、症状重。w 症状发生后2周左右才能在胸片上显示粟粒病变。表现为两肺布满粟粒状致密影，并具有大小相等（大小相等（1-2mm）、密度相同、分布均）、密度相同、分布均匀的匀的“三均匀三均匀”特点，透视不能发现上述病变。正常肺纹理被遮盖不易辨认，似乎消失。病灶有融合倾向。18-亚急性或慢性血型播散型肺TB w系TB杆菌在较长时间内少量多次进入血液循环所造成。wX线表现为“三不均三不均”：w（1）病灶分布不均匀，以上、中肺野为多。w（2）病灶大小不等，小如粟粒、大至小结节（直径1cm）w（3）病灶密度不均，较新的病灶密度较低，且偏下方；较老的病灶呈硬结钙化、纤维化，大多位于肺尖与锁骨下。w当机体抵抗力差或治疗不彻底，病灶可融合，产生干酪坏死，形成空洞，引起支气管播散。19-20-急性血行播散型21-亚急性及慢性22-亚急性及慢性23-继发性肺TB（型）w 成人肺TB中最常见类型，小儿极少。w感染途径：w（1）内源性：多为已静止的复发病灶的重新活动；w（2）外源性：少见。w由于机体已产生特异性免疫力。TB菌不再在淋巴结内引起广泛干酪病灶，故肺肺门门淋巴淋巴结结一般不大一般不大。病变为慢性过程，趋于局限性（局限性肺炎：锁骨下区及下叶背段）；及多形性（同一部位见多种性质的基本病变）。24-继发性肺TB（型）w1）一般表现w2）渗出浸润为主型 w3）干酪为主型w（1）TB球 w（2）干酪型肺炎 w4）空洞为主型 25-一般表现：w（1）病灶多位于肺尖、锁骨下区及下叶背段；w（2）渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞等多种 性质的病灶同时存在。其中TB性空洞的特 征是壁薄，内无或有小液平，周围肺野多 有卫星病灶。w（3）病变时好时坏，吸收缓慢。26-图图53-肺肺结结核核病灶病灶为为多多发发，以右上肺，以右上肺为为主，形主，形态态不不规则规则，周，周围见围见卫卫星灶，相星灶，相邻邻胸膜增厚、胸膜增厚、粘粘连连27-图图54-肺肺结结核核病灶内密度不均匀，病灶内密度不均匀，CT值约值约35-350Hu，可可见较见较多斑点、斑多斑点、斑块块状状钙钙化，化，28-图图55-肺肺结结核核手手术术病理病理显显示：示：右上肺右上肺为结为结核灶，核灶，周周围围伴有伴有较较多淋巴多淋巴细细胞浸胞浸润润29-渗出浸润为主型w病灶大多呈斑片状或云絮状w好发于上叶尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见w病灶可单发或多发w局限于一侧或两侧肺尖和锁骨下区，同时见于双肺锁骨上、下区的病灶，是继发性肺TB较为典型的表现w病灶边缘模糊，病灶内密度减低区为病灶溶解，空洞形成的表现。空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁和纤维空洞等。w有时可见空洞播散所致的较广泛和散在的支气管播散灶，呈大小不等的斑点状或斑片状影，有时还可见引流支气管，浸润病灶还可与血行播散的肺内粟粒或结节状病灶并存。30-31-干酪为主型w（1）TB球：w为一种干酪型病变被纤维组织所包围而成的球形病灶，也可因空洞的引流支气管阻塞，其内为干酪型物质所充填而成，呈圆形或椭圆形，称TB球或TB瘤。wA、部位：好发于上叶尖后段和下叶背段，其他部位少见。wB、形态：圆形或椭圆形或分叶状。wC、大小：直径2-3cm，少数达4cm以上。wD、数目：多为单发，也可多发。wE、边缘：多光整清楚。wF、密度：可均匀，也可不均匀，其中可见钙化或空洞。钙化多为成层的环状钙化或弥漫性斑点状钙化。空洞为中心性，也可偏心性，偏向肺门侧。wG、周围肺野有纤维、增殖病灶，即所谓“卫星灶”。wH、肿块与肺门之间有呈条索状的引流支气管影，但无肺门淋巴结肿大。32-33-图图48-肺肺结结核球核球左肺上叶左肺上叶椭圆椭圆形形结节结节灶，灶，直径直径22mm，其内密度，其内密度较较均匀均匀34-图图51-肺肺结结核球核球病灶病灶为结为结核（干酪）球，核（干酪）球，边边界界较较清楚，可清楚，可见较见较多多长长毛刺毛刺35-w（2）干酪型肺炎：为大量TB杆菌经支气管侵入肺组织而迅速引起的干酪样坏死性肺炎，多见于机体抵抗力极差，对TB菌高度敏感的病人。X线表现：为肺段或肺叶实变，轮廓较模糊，与大叶性肺炎相似，以上叶多见。在增加曝光条件的胸片，其内可见大小不等的不规则透明区，为急性无壁空洞形成的表现，有时在同侧和（或）对侧可见支气管播散灶，以下肺多见，肺叶体积因肺组织广泛破坏而缩小。36-37-干酪型38-空洞为主型w以纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散灶组成的病变主体。此型病人痰中可找到TB杆菌，是TB病的主要传染原。w（1）病变主要发生于一侧或两侧上、中肺野，主要在锁骨上、下区。w（2）多发形态不规则慢性纤维厚壁空洞。w（3）周围有较广泛的索条状纤维性改变。w（4）可见散在新老不一播散病灶，合并支扩。w（5）邻近胸膜增厚、粘连。w（6）肺门上提，纹理呈垂柳状，肋间隙变窄，纵隔移位等肺纤维收缩改变。w（7）常见肺气肿和肺心病表现。39-图图46-肺肺结结核核左肺上叶壁厚薄不均的空左肺上叶壁厚薄不均的空洞性病灶，空洞的内径洞性病灶，空洞的内径约约11mm的空洞的空洞40-图图47-肺肺结结核核空洞病灶内壁空洞病灶内壁较较光整，光整，其内无液平、其内无液平、结节结节灶，灶，病灶病灶边缘见长边缘见长毛刺，毛刺，周周围见围见斑点灶斑点灶41-42-慢纤空43-结核性胸膜炎（型）w多见于儿童和青少年，可见于原发性或继发性TB。可与肺TB同时出现，也可单独发生，而肺内未见病灶，临床上分干、湿性两种。w（1）TB性干性胸膜炎w（2）TB性渗出性胸膜炎44-TB性干性胸膜炎w系指不产生明显渗液或仅少量纤维素渗出的胸膜炎。w（1）X线可无异常发现。w（2）当厚度达2-3mm时，在肺野外围出现一片或一层密度均匀增高影，密度淡，边缘模糊不清，呼吸及体位变化时无形态变化。可无邻近肋间隙变窄。w（3）广泛性干性胸膜炎，膈面粘连等改变。45-46-TB性渗出性胸膜炎w 多发于初次感染的后期，此时机体对TB杆菌过敏性高，易产生渗液，其他类型TB也可发生。多为单侧，液体一般为浆液性，偶尔为血性。通常为游离性，也可为局限性。病程较长，有大量纤维素沉着，则引起胸膜肥厚、粘连、钙化。47-48-49-肺肺TB的不常的不常见见X线线表表现现 w1、直径大于4cm的结核瘤w 病理基础为纤维组织包裹的巨大干酪性病灶。此种病灶中，部分呈分叶状边缘，通常为多发病灶融合所致。邻近胸膜的TB瘤可见粘连带，酷似肺癌的胸膜凹陷征。w 少数TB瘤可伴放射冠，很容易误诊为肺癌，应注意鉴别。50-w2、肺段或肺叶阴影w TB增殖性或干酪性病灶均可呈孤立的肺段或肺叶阴影，支气管内膜TB所致的肺不张也可呈肺叶阴影。多见于上叶尖后段和下叶背段，也可见于右中叶或左舌段，甚或下叶。w 病灶密度均匀或不均匀，其内有时可见空洞或支扩，肺段或肺叶体积可缩小。w 需与中央型肺癌、慢性肺炎鉴别。51-w3、特殊形态的空洞 指洞壁厚度及空洞内容特殊。w1）厚壁空腔：干酪性空洞洞壁可厚薄不均，内面较模糊且不规则，外面可呈浅波浪状，类似癌性空洞。w2）薄壁空腔：纤维性空洞或干酪性空洞均可呈薄壁空洞，空洞内TB菌被消灭（净化空洞）、为临床愈合的一种形式。空洞感染可出现液平。薄壁空洞可与先天性肺囊肿鉴别。w3）空洞内有球形内容物：TB性空洞内继发曲菌感染形成曲菌球。空洞内干酪物质与出血也可形成球形物。前者密度均匀，边缘光整，可随体位改变在空洞内移动。后者密度不均，边缘不整，空洞内球形内容物经治疗可消失，这种空洞需与曲菌病鉴别。52-w4、纵隔和（或）肺门淋巴结增大：w 1）两侧纵隔淋巴结增大：应与恶性淋巴瘤鉴别。w 2）两侧肺门及纵隔淋巴结增大：应与结节病鉴别。w 3）一侧纵隔淋巴结增大：应与肺癌转移鉴别。53-w5、胸膜肿块阴影w 病理基础是包裹性TB性脓胸，又称胸膜TB瘤。可单发或多发，常为多发。w 1）多位于外侧胸壁、前胸壁或后胸壁，以下胸部多见。w 2）形态可为扁平状、半圆形或不规则状，边缘清楚。w 3）多为2-5cm大小，少数更大。w 4）肿块密度各不相同，中等密度或高密度，可有钙化。w 5）多有同侧胸膜炎病史，伴胸膜增厚、粘连。54-w6、两中下肺野多发片状影w 少数肺TB可表现为两肺中下野多叶多段大片阴影，有时难于与肺炎鉴别，试验性抗感染治疗后，临床症状和X线表现改善不明显者，提示可能为肺TB。55-肺肺TB的并的并发发症症 w1、肺不张w 1）肺门淋巴结肿大压迫主、叶、段支气管。w 2）肺门淋巴结干酪样坏死穿破支气管入腔内。w 3）支气管内膜TB性溃疡、肉芽组织形成致支气管腔狭窄。前2种以原发综合征中较为多见，后者则大多见于继发性TB。长久不张常伴肺的纤维化，常见于中叶、右下叶与右上叶，左肺少见。56-w2、肺气肿 常见并发症w 1）局限性肺气肿：病变使支气管狭窄与部分阻塞，以两肺上方多见。w 2）肺大泡：大多伴随着TB病变纤维萎缩而产生，多见于肺尖与肺上野外带，可与慢纤空同时存在。w 3）肺气囊：大多在TB 灶经抗痨治疗愈合过程中产生的，通常为多发，可以相互融合。在体积较大粟粒型肺TB中产生的肺气囊、形似弥漫性囊性病变。w 4）代偿性肺气肿：随着范围较大的肺纤维萎缩,多见于肺癌少见于肺TB.57-诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断 w原发性肺TB当原发灶较大,掩盖了肺门淋巴结炎与引流淋巴管炎时需与肺部炎症鉴别.w急性粟粒型肺TB需与矽肺及血行粟粒型肺转移鉴别.w亚急性或慢性血行播散型肺TB需与弥漫型肺泡癌、转移瘤及炎症鉴别。w继发性肺TB有时应与支原体肺炎、过敏性肺炎、大叶性肺炎、支气管肺炎鉴别。但表现为球形病灶时，需与周围型肺癌和炎性肿块鉴别。表现为肺段肺叶阴影时，需与中央型肺癌与慢性肺炎鉴别。w肺TB病理演变复杂，临床症状轻重不一，影像学表现多种多样，可与诸多疾病的影像学表现相似，特别与肺癌与肺炎，应注意鉴别。积极痰检找TB菌、纤维支气管镜检、动态观察等均有助于鉴别。58-59-