发热临床思维.pptx

发热临床思维热性疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病感染性 各种病原体 急性、慢性感染,全身或局灶感染 血液病 淋巴瘤、白血病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其 她 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性感染、肿瘤、结缔组织病最常见总体上应把握得两个要点诊 断 步 骤l第一步 采集病史与体格检查l第二步 选择实验室检查项目l第三步 诊断性治疗诊 断 步 骤l第一步 采集病史与体格检查l第二步 选择实验室检查项目l第三步 诊断性治疗第一步:病史采集与体格检查一、病史采集与体格检查两个原则第一步:病史采集与体格检查有得放矢原则1961年Petersdorf 与Beeson 推广著名得“Sutton法则”“为什么有？哪里有？”询问病史与查体时,带有明确得目得性:“我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”第一步:病史采集与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等第一步:病史采集与体格检查病 例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找感染灶腹腔感染可能性大未发现病灶两次 B 超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静第一步:病史采集与体格检查“重复”原则入院初期得询问病史与检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视,甚至隐瞒疾病得发展有其自身得时间规律:有些症状、体征就是逐步显现出来得第一步:病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点起病情况起病情况一般感染性疾病起病较急,尤其就是细菌、病毒感染 典型伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢 淋巴瘤、噬血细胞综合征等,可以表现为急骤起病,且病情凶险 不能以发病得急缓作为重要得鉴别诊断依据第一步:病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点(一)热 型 1.稽留热:体温持续于39C-40C以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过 1C。见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎2.弛张热:体温在39C以上,但波动幅度大,24小时内体温差达2C以上,最低 时仍高于正常水平。见于出血热、败血症、脓毒血症、严重肺结核、风湿热3.间歇热:高热期与无热期交替出现,体温波动幅度可达数度,无热期可持续1日至数日,反复发作。可见于疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病4.波状热:体温逐渐升高达39C或以上,数天后逐渐下降至正常水平,数天后再逐渐升高,如此反复多次。见于布鲁菌病5.回归热:体温骤然升至39C以上,持续数日后又骤然下降至正常水平,高热期与无热期各持续若干日后即有规律得交替一次。见于回归热、霍奇金病6.不规则热:发热无一定规律,见于结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤第一步:病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点(一)热 型 l 体温单与医嘱记录单中往往隐藏着重要得诊断线索l 勿滥用退热药l 动态观察热型得变化可能对诊断更有帮助 大多数病例发热得高低、热型与诊断无关应注意应注意:第一步:病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点(二)热度与热程l 正常体温:36、2-37、2 (直肠较恒定)l 体温变异:昼夜波动 年龄、性别差异 暂时性升高l 发热:口温高于37、3,肛温高于37、6 24小时体温变动超过1、2 第一步:病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点(二)热度与热程1、急性发热:指自然热程在2周以内者l绝大多数为感染性发热(病原体包括病毒)l发热伴有定位得症状与体征首先考虑局灶性感染,否则考虑系统性感染(传染病),或隐匿性局灶感染l熟悉本地区常见得发热性疾病就是正确诊断得前提几条诊断“定律”第一步:病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点(二)热度与热程2、原因不明发热(FUO)经典定义:热程 2周 体温38、5 经入院1周检查未能明确原因FUO 病因:感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80%5%10%第一步:病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点(二)热度与热程不同年龄组 FUO 得病因具有各自不同得规律:6岁以下患儿感染性疾病得发病率最高,特别就是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染614岁结缔组织-血管性疾病与小肠炎症性疾病常见14岁以上成人感染性疾病仍占首位,但肿瘤 性疾病得发病率明显增高第一步:病史采集与体格检查3、长期低热(慢性微热)定义:体温37、538、4,持续4周以上二、病史采集与体格检查若干要点(二)热度与热程第一步:病史采集与体格检查1、寒 战二、病史采集与体格检查若干要点(三)伴随症状与体征l 以某些细菌感染与疟疾最为常见l 罕见:结核病、伤寒、病毒感染,风湿热l 感染性疾病引起得寒战与输液反应相鉴别第一步:病史采集与体格检查2、面 容二、病史采集与体格检查若干要点(三)伴随症状与体征伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等第一步:病史采集与体格检查3、皮疹、粘膜疹二、病史采集与体格检查若干要点(三)伴随症状与体征玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几种特征性皮疹:莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节第一步:病史采集与体格检查4、淋巴结二、病史采集与体格检查若干要点(三)伴随症状与体征l 全身性淋巴结肿大:传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等l局部淋巴结肿大:局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检查引流区第一步:病史采集与体格检查4、淋巴结二、病史采集与体格检查若干要点(三)伴随症状与体征恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:l16%30%得患者以发热为首发症状l约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部淋巴结受累l有些病例肿大得淋巴结甚至可以一过性自行缩小,易误诊l浅表淋巴结肿大得程度与发热得高低不一定呈正比第一步:病史采集与体格检查二、病史采集与体格检查若干要点(四)流行病学资料 饮酒史医疗史(药物史、输血史及手术史)职业暴露史动物接触史旅游史家族史诊 断 步 骤l第一步 采集病史与体格检查l第二步 选择实验室检查项目l第三步 诊断性治疗第二步:选择实验室检查项目常规血、尿、粪常规,胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养;冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等;NAP积分,C反应蛋白;咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌;痰、粪涂片查寄生虫卵;影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等;蛋白电泳、免疫球蛋白定量;皮肤肌肉或肾组织活检;肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本-周蛋白等第二步:选择实验室检查项目特别提示l 血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化l 血沉检查特异性不强l 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查诊 断 步 骤l第一步 采集病史与体格检查l第二步 选择实验室检查项目l第三步 诊断性治疗第三步:诊断性治疗适应证通过治疗印证未能证实得假设诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足第三步:诊断性治疗风 险l降低诊断性培养得检出率l改变感染形式而非治愈l治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象第三步:诊断性治疗特别提示l不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑得疾病l就诊断价值而言,一般否定得意义较肯定得意义为大l治疗方案要求:药物特异性强、疗效确切、安全性高;剂量充足并完成整个疗程l使用糖皮质激素:应该避免无原则地或在未经严格观察得情况下应用于无明确适应症得发热病人l选用抗菌药物:应尽量选用针对所怀疑得病原菌有特效得药物,注意兼顾厌氧菌思 考 题:发热性疾病得诊断流程？思 考 题:发热性疾病得诊断流程？思 考 题:发热性疾病得诊断流程？思 考 题:发热性疾病得诊断流程？思 考 题:发热性疾病得诊断流程？思 考 题:发热性疾病得诊断流程？