肺结核(TB)的影像学表现.ppt

肺结核的影像学表现杭州市儿童医院李光乾1-肺结核的病理改变及演变2-基本病理改变渗出性病渗出性病变变小叶性渗出性病小叶性渗出性病变变：如同一般的支气管肺炎，小斑：如同一般的支气管肺炎，小斑片状，中央密度高，多呈支气管分布，称片状，中央密度高，多呈支气管分布，称为为小叶性小叶性结结核性肺炎（干酪性肺炎）核性肺炎（干酪性肺炎）大叶渗出性病大叶渗出性病变变：渗出性病：渗出性病变变迅速迅速产产生生组织组织坏死，坏死，形成以形成以变质为变质为主的病主的病变变（液化区、溶解区），（液化区、溶解区），这这种种空洞的出空洞的出现现是是结结核性肺炎的特征核性肺炎的特征肺段性肺段性结结核浸核浸润润：超出小叶范：超出小叶范围围，见见于浸于浸润润性肺性肺结结核，原核，原发综发综合征合征3-基本病理改变增殖性病增殖性病变变结结核核结节为结节为典型的增殖性病典型的增殖性病变变，小者，小者为为粟粒，大超粟粒，大超过过小叶，梅花瓣状小叶，梅花瓣状为为典型的腺泡增殖性病典型的腺泡增殖性病变变变质变质性病性病变变结结核菌毒力核菌毒力较较强强，机体，机体变态变态反反应应高，坏死成干酪高，坏死成干酪样样，引流支气管排出成空洞；可引流支气管排出成空洞；可经经支气管、血管播散支气管、血管播散4-病理演变干酪干酪样样坏死：渗出坏死：渗出凝固性坏死凝固性坏死液化和空洞形成：液化坏死液化和空洞形成：液化坏死空洞空洞结结核的愈合：消散；核的愈合：消散；纤维纤维化；化；钙钙化化5-肺结核的临床表现6-临床表现可无任何可无任何临临床症状床症状局部症状：咳嗽、胸痛、咯血局部症状：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒症状：全身中毒症状：发热发热、乏力、食欲减退、消瘦及、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗盗汗伴随肺外症状：相伴随肺外症状：相应应部位部位临临床表床表现现7-临床分期进进展期展期新新发现发现活活动动性病性病变变病病变较变较前增大增多前增大增多新出新出现现空洞或空洞增大空洞或空洞增大痰内痰内结结核菌阳性核菌阳性以上任意一以上任意一项项都属都属进进展期展期8-临床分期好好转转期期病病变较变较前前缩缩小小空洞空洞闭闭合或合或缩缩小小痰菌痰菌转转阴阴连续连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法个月，每月至少一次涂片或集菌法检查检查稳稳定期定期病病变变无活无活动动，空洞，空洞闭闭合，痰菌合，痰菌连续连续6个月以上阴性个月以上阴性空洞仍存在，痰菌空洞仍存在，痰菌连续连续阴性一年以上阴性一年以上属于属于临临床治愈。再床治愈。再2年，年，连续连续阴性，阴性，则为临则为临床床痊愈。痊愈。9-临床分型原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核）继发性肺结核（浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎）结核性胸膜炎（结核性干性、渗出性、脓胸）其他肺外结核10-肺结核的影像表现11-原发性肺结核n1.原原发综发综合征合征；2.胸内淋巴胸内淋巴结结结结核核12-13-原发综合征14-原发综合征15-原发肺结核胸内淋巴结结核 16-血行播散型肺结核n急性粟粒型肺急性粟粒型肺结结核核“三均匀三均匀”n亚亚急性或慢性粟粒型急性或慢性粟粒型肺肺结结核：核：“三不均匀三不均匀”17-均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核18-均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核19-血行播散型肺结核20-血行播散型肺结核21-血行播散型肺结核22-23-24-25-浸润型肺结核n属继发性n多发生于两肺尖及锁骨上下区n结核空洞性病变26-27-28-29-30-31-32-33-28f/y,咳嗽、午后低热（1）34-28f/y,咳嗽、午后低热（2）空洞树丫征35-28f/y,咳嗽、午后低热（3）n诊为：活动性肺结核气道播散36-浸润型肺结核n结结核球；干酪性肺炎核球；干酪性肺炎37-38-39-40-慢性纤维空洞型肺结核n一个肺野或两个肺野 n广泛的纤维索条 n病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶 n纵隔向患侧移位 n无病变区呈代偿性肺气肿 n合并肺心病41-慢性纤维空洞型肺结核42-43-44-结核性胸膜炎n结核性干性胸膜炎n无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音n影像：胸部可无异常表现；患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝45-结核性胸膜炎n结结核性渗出性胸膜炎核性渗出性胸膜炎q游离性少量胸腔游离性少量胸腔积积液液q中等量至大量胸腔中等量至大量胸腔积积液液n局限性局限性积积液液q“肺底肺底积积液液”、“胸壁包裹胸壁包裹积积液液”、“叶叶间积间积液液”n并并发发支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘时时q出出现现液气胸及包裹性液气胸液气胸及包裹性液气胸 n晚期出晚期出现现胸膜肥厚、粘胸膜肥厚、粘连连、钙钙化化 46-n结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸膜，可合并明显胸膜粘连 结核性胸膜炎47-结核性胸膜炎n右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑48-结核性胸膜炎n右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜环形增厚，厚度大于1cm，纵隔胸膜受累。胸膜活检证实 49-结核性胸膜炎n右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚50-结核性胸膜炎n右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉窗内见多个肿大淋巴结 51-52-不常见肺结核的影像表现n直径大于直径大于4cm以上的以上的结结核瘤核瘤q多灶融合可有分叶（多灶融合可有分叶（40%）q胸膜粘胸膜粘连带连带（18%）、）、“卫卫星灶星灶”、“病灶内部密度病灶内部密度”不均、不均、钙钙化化nCT、HRCT对诊对诊断及断及鉴别诊鉴别诊断有帮助断有帮助 n需与肺癌需与肺癌鉴别鉴别：4cm周周边边癌常癌常见见53-不常见肺结核的影像表现n肺段、肺叶阴影肺段、肺叶阴影q多多见见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；q多无支气管狭窄或梗阻多无支气管狭窄或梗阻q肺叶、肺段体肺叶、肺段体积缩积缩小，密度多不均小，密度多不均q病病变变内可内可见见空洞、支空洞、支扩扩有助于有助于诊诊断断q肺肺门门多无淋巴多无淋巴结肿结肿大大n 与中央型肺癌或慢性肺炎与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别鉴别54-不常见肺结核的影像表现n特殊形特殊形态态的空洞的空洞q薄壁空洞内有液平面薄壁空洞内有液平面q空洞内有球形内容物空洞内有球形内容物q较较大厚壁空洞大厚壁空洞55-不常见肺结核的影像表现n两肺多两肺多发发大小不等片状阴影大小不等片状阴影n结结合合临临床病史及床病史及实验实验室室资资料、痰料、痰检结检结核菌核菌 56-不常见肺结核的影像表现n纵隔、肺门淋巴结增大 n支气管内膜结核 n老年人肺结核57-支气管内膜结核58-n螺旋CT表现为气管或大支气管管壁增厚、管腔不规则变窄及息肉样肿块、支气管周围软组织增厚、淋巴结肿大。这些病变均可引起支气管管腔的不同程度的狭窄和阻塞，造成远端肺的实变和不张，易与中央型肺癌相混淆。59-肺肺结结核核n鉴别诊鉴别诊断：断：球形影与周球形影与周围围型肺癌型肺癌鉴别鉴别。n 肺叶肺段阴影（肺肺叶肺段阴影（肺结结核、中央型肺癌、慢性肺核、中央型肺癌、慢性肺炎）炎）n粟粒或粟粒或结节结节状阴影（肺状阴影（肺结结核、肺泡癌或肺核、肺泡癌或肺转转移移瘤、炎症）瘤、炎症）60-右中下肺结核支气管播散61-n肺结核支气管播散62-肺结核支气管播散63-肺结核支气管播散64-小小结结n好好发发部位、炎性特点（增殖部位、炎性特点（增殖为为主、主、纤维纤维化、化、钙钙化）化）n 球形病灶：球形病灶：卫卫星灶、空洞、星灶、空洞、钙钙化特征。化特征。n鉴别诊鉴别诊断困断困难时难时一定一定结结合合临临床病史、痰床病史、痰检检、支、支气管气管镜检查镜检查。65-n病史：男，18岁。发现有肺结节3个月，抗痨治疗1个月，复查无明显改变。66-67-68-69-正确答案：肺结核n主要征象：右上叶后段不规则结节，边缘分叶，可见粗毛刺，周围见卫星灶。病变临近胸膜及右下叶肋胸膜梭形增厚，右侧胸腔积液。70-n讨论：肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核的CT诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。71-n多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、段可因干酪性病灶通过支气管播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸润，形成胸水、胸膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。多态性：即所谓“通病异影”。因为肺结核的病理演变可随机体免疫功能的变化及抗结核药物治疗而发生改变。CT影像上可出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、纤维粘连、支扩疤痕、肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及磨玻璃样变。多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论经过治疗或未经治疗的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继而增多，常由中央延向周围，钙化总容积应大于20%。72-n少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、磨玻璃状为CT特征；空洞为主病灶可呈无壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形态；结核球为主病灶则呈一圆球形，由于球形干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整，很容易与不规则的肺癌灶鉴别。少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时，是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶，干酪是一种以渗出或增殖病灶变质占优势的凝固性干酪样坏死病变，成为一种均匀的物质充入肺泡。当未发生液化时，CT显示密度均匀，而较少有小结节堆聚德那种病灶表现。少增强：结核干酪灶血管分布少或无血供，故强化不明显。一般增强前后的CT差值小于30HU范围。而肺癌血供丰富，一般大于30HU。但是结核的增殖期血管也很丰富，因此增强扫描前后的差值往往大于30HU或更多。73-74-