脑水肿的处理方式及识别.ppt

1.2.2024/5/21 周二3.2024/5/21 周二4.2024/5/21 周二5.2024/5/21 周二6.2024/5/21 周二7.2024/5/21 周二8.2024/5/21 周二9.2024/5/21 周二10.2024/5/21 周二11.2024/5/21 周二12.2024/5/21 周二13.2024/5/21 周二14.2024/5/21 周二15.2024/5/21 周二16.2024/5/21 周二17.2024/5/21 周二18.2024/5/21 周二19.2024/5/21 周二20.2024/5/21 周二21.2024/5/21 周二22.2024/5/21 周二23.2024/5/21 周二24.2024/5/21 周二25.2024/5/21 周二26.2024/5/21 周二27.2024/5/21 周二28.2024/5/21 周二29.2024/5/21 周二30.2024/5/21 周二脑水肿脑水肿的发病机理非常复杂，相关因素很多，血脑屏障、微循环障碍、脑缺血与缺氧，脑内自由基增加，血栓素A2及前列环素的变化，神经递质与神经肽类的变化。神经细胞钙超载等均可影响脑水肿的发生与发展。31.2024/5/21 周二病生机理血脑屏障机能障碍血脑屏障机能障碍，血脑屏障对脑水肿的关系最大。血脑屏障为脑的毛细血管腔与脑实质之间的屏障，由脑毛细血管内皮细胞、基底膜及星形细胞的血管板层构成。血脑脊液屏障主要是脉络丛上皮和内皮细胞之间的闭锁小带，脑脊液与脑实质之间也存在屏障，由脑室的室管膜上皮和覆盖脑表面的软膜胶质瘤膜组成。因此脑与血液间的物质交换必须通过这层血脑屏障。水能自由通过血脑屏障和血脑脊液屏障，电解质通过血脑屏障及血脑脊液屏障的能力与它们的脂溶性相关，脂溶性的物质容易通过，但葡萄糖也能通过。脑损伤、脑瘤、炎症时，血脑屏障破坏，使血浆大分子物质能够由血管腔内通透到脑细胞间隙脑微循环障碍脑微循环障碍 脑的血流量与微循环正常与否，对维持脑的正常生理运转有极其重要的关系。脑的血流量受全身血压的影响，随脑动、静脉的压力差变化而异。脑血管本身有内在的及中枢调节功能，使脑血流量在一定范围内保持稳定。颅脑外伤、脑瘤、炎症等病变时，脑血管发生痉挛或麻痹，微循环机能障碍，其静脉压增高，脑充血、脑缺氧，导致发生脑代谢紊乱、脑水肿。32.2024/5/21 周二脑细胞代谢障碍脑细胞代谢障碍 脑内神经细胞是构成神经系统的结构和功能单位，包括胞体和突起两部分。脑细胞细微结构维持着脑细胞的正常代谢与功能。脑细胞代谢中，葡萄糖代谢是最主要的方面。正常时有氧代谢方式进行，脑缺氧时，细胞代谢中葡萄糖代谢变为无氧方式进行，分解为乳酸、丙酮酸等，也释放能量。但是由于ATP减少，仅为正常有氧代谢的5%。致使细胞本身及细胞膜的功能受损，钠泵、钙泵等离子泵运转失常，不能将细胞内多于的钠离子排出，氯离子由胞外进入胞内结合为氯化钠，使细胞内渗透压增高。水由细胞外进入细胞内，以维持细胞内外渗透压平衡，形成细胞内水肿。而细胞内酸性物质的产生又使细胞膜通透性增加，加重细胞水肿。自由基自由基 脑组织内自由基，氧自由基是一类具有高度化学活性的含氧基团，主要由超氧阴离子和氢氧自由基。脑损伤时，氧自由基在脑内大量增加，脑出血、脑缺血再灌注时，自由基也大量增加，自由基使细胞膜系统损害，血脑屏障损害，引起脑水肿。神经细胞钙超载钙超载 近年来，一些研究提示神经细胞膜钙超载的改变，神经细胞内钙超载是引起脑水肿的先行重要因素。钙是维持神经细胞正常功能的重要因素，在中枢神经细胞信息传递、神经递质的合成与释放和神经细胞轴浆运转，血脑屏障的功能等方面具有极其重要的作用。细胞膜钙通道异常开放，则细胞外钙离子进入细胞内，发生神经细胞内钙超载，产生损害作用。钙超载的不利影响很广：可以激活ATP酶、蛋白酶、磷脂酶，使ATP、细胞蛋白质、脂质分解代谢增加，损害细胞骨架系统和膜系统，影响神经细胞内的快反应基因的表达和调控，影响细胞DNA，使细胞严重损害。还可使脑血管痉挛和脑毛细胞血管通透性发生改变。因此钙通道开放与神经细胞钙超载已被视为引起脑水肿的关键环节之一。颅内静脉压升高及其他等。33.2024/5/21 周二脑水肿分类血管源性脑水肿血管源性脑水肿 主因因血脑屏障受损、破坏，致毛细血管通透性增加，水分渗出增多，积存于血管周围及细胞间质所致。此时，由于一些蛋白物质随水分经血管壁通透到细胞外液中，使细胞外液渗透压升高，水分由血管壁渗出增多，致使脑水肿继续发展，脑外伤脑外伤所导致的外伤性脑水肿早期主要为血管源性脑水肿。细胞性脑水肿细胞性脑水肿 细胞性脑水肿是不同的致病因素，使细胞内外环境改变，脑组织缺氧，影响神经细胞代谢，细胞膜系统功能障碍，线粒体三磷酸腺苷生成减少，神经细胞膜的钠-钾泵、钙-镁泵等活性降低使神经细胞内外的钠、钾钙等离子交换障碍。这些因素均可导致细胞内水肿。此类水肿时，血脑屏障可不受影响，血管周围间隙及细胞外间隙无明显扩大，细胞内水肿液不含蛋白，钠、氯离子水平增高。细胞性水肿常见于中毒、重度低温中毒、重度低温、脑缺血与缺氧脑缺血与缺氧等。渗透性脑水肿渗透性脑水肿 渗透性脑水肿是由于细胞内、外液及血液中电解质与渗透压改变引起的细胞内水肿。正常情况下，细胞内、外电解质和渗透压保持平衡和稳定状态，这种适合于正常生理条件，受下丘脑与垂体功能调节和制约。在病理状态下，如脑损伤影响于下丘脑下部下丘脑下部-垂体轴功垂体轴功能，促肾上腺皮质激素分泌减少、抗利尿激素释放增多，则血液渗透压降低，引起渗透性脑水肿。脑积水性脑水肿脑积水性脑水肿 又称间质性脑水肿，常见于梗阻性脑积水梗阻性脑积水。不同病因引起梗阻性脑积水，使脑室系统扩大，尤以侧脑室扩大为甚，致使脑室内压力显著高于脑组织内的压力。产生脑室内-脑组织内压力梯度，这种压力梯度的显著差别，使脑室内液体可以透过脑室室管膜到脑室周围脑组织中，形成脑室周围白质脑水肿34.2024/5/21 周二脑水肿的发生，在脑组织遭受损害时即可发生，伤后30min,水肿比较明显伤后2-3天(6-12h)达高峰。治疗后1周逐渐消退，也有迁延时间较长的。35.2024/5/21 周二脑水肿的治疗病因治疗，全身情况调整，限制输液量及含钠液摄入，脱水剂的应用。亚低温疗法，物理降温，肛温控制在33-35度。越早越好，5-7天。配合肌松剂和冬眠合剂。减压性手术高压氧治疗，病情稳定越早越好。36.2024/5/21 周二20%甘露醇，12g/kg，2030min用完，10min后出现降压作用，30min最大效果，维持4-8小时，68小时一次。联合使用速尿（呋塞米），速尿4060mg,6-8h，最大1000mg/d，补钾。白蛋白，一天一次。糖皮质激素 早期短程大剂量，5mg/kg,6h后重复给一次，1mg/kg每6h一次，用6次，然后常规剂量用一周。钙通道阻滞剂 尼莫地平 10-20mg每天，24小时静脉持续滴注，1-2mg/h，1周到2周。过度通气，PaCO2 25-30mmhg，才能降低颅压，24h内慎用。37.2024/5/21 周二PVS目前通常认为颅脑伤病人伤后持续昏迷1月以上称为长期昏迷。格拉斯哥预后评分认为持续昏迷1月以上称为持续性植物生存状态，PVS。日本将3个月以上称为PVS，也有认为1年。38.2024/5/21 周二恢复良好（good recovery,GR）中度残疾（moderate disability,MD）重度残疾（severe disability,SD）持续性植物生存(V）死亡（death,D）39.2024/5/21 周二