发热临床思维-PPT.pptx

发热临床思维发热得概念 正常人得体温受体温调节中枢所调控,并 通过神经、体液因素使产热与散热过程呈动态 平衡,保持体温在相对恒定得范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原 因引起体温调节中枢得功能障碍时,体温升 高超出正常范围,称为发热(fever)。发热得发生机制 1、多数患者得发热就是由于致热源所致,致热源包括外 源性与内源性两大类。(1)外源性致热源外源性致热源(exogenous pyrogen):如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物等,不能直接作用于体 温调节中枢,而就是通过激活血液中得中性粒细胞、嗜酸性粒细胞与单核。吞噬细胞系统,使其产生 并释放内源性致热源,通过下述机制引起发热。(2)内源性致热源内源性致热源(endogenous pyrogen):又称白细胞致热源(1eukocytic pyrogen),如白介素 (IL-l)、肿瘤坏死因子(TNF)与干扰素等。通过血-脑 脊液屏障直接作用于体温调节中枢得体温调定点 (setpoint),使调定点(温阈)上升,体温调节中枢必须 对体温加以重新调节发出冲动,并通过垂体内分泌 因素使代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩(临床 表现为寒战),使产热增多;另一方面可通过交感神 经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止,散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热,体温升高引起 发热。2、非致热源性发热、非致热源性发热 见于:体温调节中枢直接受损,如颅脑外伤、出 血、炎症等;引起产热过多得疾病,如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等;引起散热减少得疾病,如广泛性皮肤病、心力衰竭等。引起发热得病因甚多,临床上可区分为感染性与非感染性两大类,而以前者为多见。1、感染性发热、感染性发热(infectivefever)各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起得感染,不论就是 急性、亚急性或慢性,局部性或全身性,均可出 现发热。病因与分类2、非感染性发热非感染性发热(noninfectivefever)主要有下列几类原因:(1)无菌性坏死物质得吸收无菌性坏死物质得吸收:机械性、物理或化学性损害,如大手术后组织损伤、内 出血、大血肿、大面积烧伤等;因血管栓塞或血栓形成而引起得心肌、肺、脾等内脏梗 死或肢体坏死;组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等 (2)抗原抗原抗体反应抗体反应:如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。(3)(3)内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍:如甲状腺功能亢进、重度脱水等。(4)(4)皮肤散热减少皮肤散热减少:如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭 而引起得发热,一般为低热。(5)(5)体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常:物理性,如中暑;化学性,如重度安眠药中毒;机械性,如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢,致使其功能失常而引 起发热,高热无汗就是这类发热得特点。(6)(6)自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱:由于自主神经功能紊乱,影响正常得 体温调节过程,使产热大于散热,体温升高,多为低热,常 伴有自主神经功能紊乱得其她表现,属功能性发热性范畴。常见得功能性低热有:原发性低热:由于自主神经功能紊乱所致得体温调节障碍或 体质异常,低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则,体 温波动范围较小,多在0、5以内。感染后低热:由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后,低热 不退,而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温得调节功 能仍未恢复正常所致,但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 得病灶(如结核)活动或其她新感染所致得发热相区别。夏季低热:低热仅发生于夏季,秋凉后自行退热,每年如此 反复出现,连续数年后多可自愈。多见于幼儿,因体温调节 中枢功能不完善,夏季身体虚弱,且多于营养不良或脑发育 不全者发生。生理性低热:如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静发热得病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。发热得病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。1、传染性发热、传染性发热 (1)病毒病毒:常见得致病病毒如下:1)呼吸道病毒:如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风 疹病毒、腺病毒等。2)肠道病毒:如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒 、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。3)肝炎病毒:包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。4)疱疹病毒:如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细 胞病毒、EB病毒等。5)虫媒病毒:如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒 6)逆转录病毒:如人类免疫缺陷病毒(艾滋病)、人类嗜T细 胞病毒。7)其她:如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。(2)支原体、衣原体、立克次体分述如下支原体、衣原体、立克次体分述如下:1)支原体:如肺炎支原体、解脲支原体(可引起泌尿及生殖系统 感染)。2)衣原体:如肺原衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。3)立克次体:如恙虫病立克次体、普氏立克次体(流行性斑疹伤 寒得病原体)、莫氏立克次体(地方性斑疹伤寒得病 原体)等。(3)细菌细菌:常见得致病菌包括以下几种常见得致病菌包括以下几种:1)球菌:阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球 菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等 2)肠道杆菌:如埃希菌族得大肠杆菌、痢疾志贺菌,沙门菌族 得伤寒杆菌,克雷伯菌族得肺炎杆菌、产气杆菌 、哈夫尼亚菌,变形杆菌族得普通变形杆菌等。3)弧菌属与弯曲菌属:弧菌:如霍乱弧菌、副溶血性弧菌 弯曲菌:如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。4)棒状杆菌属:如白喉杆菌。5)分枝杆菌属:如结核杆菌。6)动物源性细菌:如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌 7)其她细菌:如流感嗜血杆菌,百日咳杆菌,军团菌,铜绿假单 胞菌等。8)厌氧菌感染与疾病:中枢神经感染:消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭 杆菌。呼吸系统感染:产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链 球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌,双歧杆菌。心内 膜炎:消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感 染:脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。腹膜炎:脆 弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。肝脓肿:产黑素类杆菌、(4)真菌真菌:常见得引起深部真菌感染得真菌有:1)酵母类真菌;如新型隐球菌。2)酵母样真菌:如念珠菌。3)二相性真菌:如组织胞浆菌。4)霉菌类:如曲霉菌、毛霉菌。5)细菌样真菌:如放线菌、奴卡菌。(5)螺旋体螺旋体;常见得致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、钩端螺旋体。(6)寄生虫寄生虫:常见得引起发热得有疟原虫、旋毛虫、溶组 织阿米巴、杜氏利什曼原虫(黑热病)、日本血吸虫等。梭杆菌。胆道感染:产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜 梭菌。败血症:脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。2、非传染性发热、非传染性发热 (1)结缔组织病结缔组织病:如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉 炎、风湿热、Still病。(2)肿瘤肿瘤:如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。(3)血液系统疾病血液系统疾病:如淋巴瘤、白血病、急性溶血。(4)无菌性炎症无菌性炎症:如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、急性 心肌梗死。(5)内分泌、代谢疾病内分泌、代谢疾病:如甲状腺危象、肾上腺皮质危象、嗜 铬细胞瘤危象、急性痛风。(6)变态反应变态反应:如药物热。(7)中枢神经性高热中枢神经性高热:如中暑、中风。发热得诊断根据口表体温得高低可分为根据口表体温得高低可分为正正常常体体温温:正常成人清醒状态口腔体温为36、337、2 C,肛温36、537、7C,腋温3637 C。低热低热:体温37、338 C中等度发热中等度发热:38、139C高热高热:39、141C超高热超高热:41C以上高高热热原原因因未未明明:发热超过两周,体温超过38、5 C而未明确致病病因者,少于两周为急性发热急性发热长期低烧长期低烧:低烧超过1个月以上 发病季节发病季节对于急性传染病得诊断有一定得意义。冬春季冬春季:易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎,非典 夏秋季夏秋季:易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾 职业与生活环境职业与生活环境:畜牧业地区得人员易患布氏杆菌病,喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病 高温车间易中暑热热 型型 稽稽留留热热:体温恒定得维持于C以上,达数天或数周,小时体温波动范围不超过C,常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。弛弛张张热热:体温常在C以上,波动幅度大,小时内波动范围超过C,但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。间间歇歇热热:体温骤升至高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期可持续至数天,高热期与无热期反复交替出现,常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波波状状热热:体温逐渐上升达C或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次,常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。回回归归热热:体温急骤升至C或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平,高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。不不规规则则热热:发热无一定规则,常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。发热常见症状与体征发热常见症状与体征(一一)、寒寒战战:常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷得感觉无发抖称为畏寒,多见于病毒感染。、胸胸痛痛、咳咳嗽嗽、咯咯痰痰、胸胸闷闷:提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等,可有相应体征如干湿罗音、胸水征等,呼吸次分,缺氧明显警惕。、发发热热伴伴有有腹腹痛痛、腹腹泻泻、恶恶心心、呕呕吐吐:提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等,肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛,而无咳嗽咯痰等表现。、发发热热伴伴有有头头痛痛、呕呕吐吐(尤尤其其喷喷射射性性呕呕吐吐)、脑脑膜膜刺刺激激征征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。、发发热热伴伴有有黄黄疸疸见于急性肝炎,如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎,伴有贫血考虑急性溶血性贫血。发热常见症状与体征发热常见症状与体征(二二)6、发热伴有皮疹、发热伴有皮疹,常见于常见于:()、发发疹疹性性传传染染病病:发热日后出现皮疹,见于水痘,2日后出现皮疹,见于猩红热,日后出现皮疹见于天花,日后出现皮疹,见于麻疹,日后出现皮疹,见于斑疹伤寒,日后出现皮疹,见于伤寒。()、其它内科疾病、其它内科疾病:、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。、发热于用药后一周左右发生,用药后感染控制体温正常,但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热,此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮,可有相应免疫系统检查异常如阳性等。、败血症:常见于金黄色葡萄球菌败血症,皮疹特点为出血性丘疹,顶端有脓疮,压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。发热常见症状与体征发热常见症状与体征(三三)7、发热伴有明显出血倾向、发热伴有明显出血倾向:()流流行行性性出出血血热热:特点为高热,头痛、腰痛、全身痛(三痛),面红、颈红、胸部红(三红),醉酒貌,出血倾向,肾脏损害等。()钩钩端端螺螺旋旋体体病病:发热伴有出血倾向,同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。()血血液液系系统统疾疾病病:高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。()发发热热、四四肢肢皮皮肤肤对对称称性性出出血血性性皮皮疹疹、关关节节痛痛、腹腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。痛、血尿考虑过敏性紫癜。发热常见症状与体征发热常见症状与体征(四四)8、发热伴有淋巴结肿大、发热伴有淋巴结肿大,脾肿大为辅脾肿大为辅:全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细胞增多考虑传染性单核细胞增多症。全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病局部淋巴结肿大有压痛,考虑局部引流区域炎症局部淋巴结肿大、质地硬无压痛,考虑引流脏器肿瘤发热得常见症状与体征发热得常见症状与体征(五五)9、脾肿大为主、脾肿大为主,淋巴结肿大为辅淋巴结肿大为辅长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒、发热与心率无平行关系、发热与心率无平行关系体温升高C,心率增加次分,心率增加次分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等,相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。发热得常见症状与体征发热得常见症状与体征(六六)、长期低热、长期低热午后低热、夜间盗汗见于活动性结核长期低热伴有皮疹、关节痛、多系统损害等见于结缔组织病长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性泌尿系感染低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤、发热伴有血压下降、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克、发发热热伴伴有有明明显显肌肌肉肉痛痛提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等辅助检查辅助检查血血白白细细胞胞及及中中性性比比例例增增高高提示细菌感染,淋巴比例增高提示病毒感染,幼稚细胞增多提示白血病,异性淋巴细胞增多提示传单尿常规尿常规便常规便常规其它其它:根据病史、症状、体征提供做相应检查。发热得处理发热得处理、监测病情变化,注意生命体征,尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重,更应严密监测,同时积极寻找病因,进行对因治疗、降温()物理降温:冰袋()药物降温;阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉尔等()高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。()其它:支持治疗。发热病人注意事项 应避免大量应用退热药物,尤其对于老年病人,以免脱水、循环衰竭 关于抗生素得应用:应在病因明确或有证据支持感染得前提下应用,不可滥用。