腹腔镜外科医师的规范操作ppt.ppt

腹腔镜外科医师的规范操作腹腔镜外科医师的规范操作内江市第一人民医院泌尿外科内江市第一人民医院泌尿外科陈智彬陈智彬外科医师习惯于在显露良好的手术野中进行外科医师习惯于在显露良好的手术野中进行手术操作，动作要求尽可能细致、轻柔和准手术操作，动作要求尽可能细致、轻柔和准确。因此在转向内窥镜下微小范围内精雕细确。因此在转向内窥镜下微小范围内精雕细琢的操作需要有个观念和技术的适应过程。琢的操作需要有个观念和技术的适应过程。u美国外科医师理学会美国外科医师理学会1980年曾决定年曾决定“外科专业医师应熟悉各种内窥镜技术外科专业医师应熟悉各种内窥镜技术如支气管镜、食管镜、胃镜、结肠镜、如支气管镜、食管镜、胃镜、结肠镜、腹腔镜和胆道镜等腹腔镜和胆道镜等”。为了保证腹腔。为了保证腹腔镜手术能安全开展，要求医师在实施镜手术能安全开展，要求医师在实施临床手术前要经过培训和实习。临床手术前要经过培训和实习。u美国美国Reddick等建立的最新腹腔镜技术等建立的最新腹腔镜技术培训中心在过去数年内就接受了三千培训中心在过去数年内就接受了三千多名外科医师学习腹腔镜手术。多名外科医师学习腹腔镜手术。u德国外科学会德国外科学会1988年也开始将内窥镜年也开始将内窥镜知识列入外科医师进修课程表。知识列入外科医师进修课程表。u腹腔镜技术与传统的开放手术技术有很大的不同，术腹腔镜技术与传统的开放手术技术有很大的不同，术者依赖于内窥镜在监视器下进行操作，使用特殊的长者依赖于内窥镜在监视器下进行操作，使用特殊的长柄器械，术者手移动的方向与器械是相反的，而且最柄器械，术者手移动的方向与器械是相反的，而且最重要的是术者无法利用触觉进行感知。因此初学者需重要的是术者无法利用触觉进行感知。因此初学者需要经历很长的学习曲线，而传统的学徒制的教学方式要经历很长的学习曲线，而传统的学徒制的教学方式显然会增加病人的风险以及并发症的发生。腹腔镜技显然会增加病人的风险以及并发症的发生。腹腔镜技术培训的目的就是希望把学习曲线的早期阶段放在人术培训的目的就是希望把学习曲线的早期阶段放在人体外，直到学员达到一定水平时再开始人体手术，最体外，直到学员达到一定水平时再开始人体手术，最终能降低病人的风险。终能降低病人的风险。体外培训设备体外培训设备 u培训箱培训培训箱培训 体外培训设备体外培训设备uPelvicTrainer 体外培训设备体外培训设备u体外模拟疝修补体外模拟疝修补u体外模拟阑尾切除体外模拟阑尾切除u体外模拟胆管造影体外模拟胆管造影 计算机模拟培训计算机模拟培训 uMIST-VR 计算机模拟培训计算机模拟培训u触摸目标练习触摸目标练习u移物练习移物练习u手术器械的置入及取出练习手术器械的置入及取出练习u电钩模拟练习电钩模拟练习 计算机模拟培训计算机模拟培训uLapSim 计算机模拟培训计算机模拟培训uICSAD 动物体内培训动物体内培训 u活体培训活体培训u尸体培训尸体培训 腹腔镜培训的教程设计腹腔镜培训的教程设计 u完整的腹腔镜培训教程主要分为完整的腹腔镜培训教程主要分为3部分：部分：基础知识培训、基本技术培训、手术基础知识培训、基本技术培训、手术过程培训。过程培训。腹腔镜基础知识培训腹腔镜基础知识培训 u包括腹腔镜手术的技术特点、适应症、包括腹腔镜手术的技术特点、适应症、禁忌症、并发症的预防及处理等。禁忌症、并发症的预防及处理等。u培训方式以录像及讲课为主。培训方式以录像及讲课为主。腹腔镜基本技术培训腹腔镜基本技术培训u腹腔镜基本技术的培训主要以体外培腹腔镜基本技术的培训主要以体外培训为主，根据条件采用培训箱培训或训为主，根据条件采用培训箱培训或计算机模拟教学方式。一般来讲，不计算机模拟教学方式。一般来讲，不同专业医生采用统一的教程。由于腔同专业医生采用统一的教程。由于腔镜技术与开放手术是有很大差别的，镜技术与开放手术是有很大差别的，因此在手术过程培训前进行适当的基因此在手术过程培训前进行适当的基本腔镜技术培训是非常必要的。本腔镜技术培训是非常必要的。u国外曾有研究表明当初学者直接进行国外曾有研究表明当初学者直接进行动物培训时，有动物培训时，有17的动物在培训过的动物在培训过程中因出血而死亡。程中因出血而死亡。初级培训教程初级培训教程 u腹腔镜手术设备、器械介绍腹腔镜手术设备、器械介绍 气腹机气腹机 摄像头、监视器摄像头、监视器 光源光源 腹腔镜腹腔镜 常规手术器械常规手术器械 特殊手术器械特殊手术器械 初级培训教程初级培训教程u腹腔镜手术入路（腹腔镜手术入路（Hasson切开法、切开法、气腹针的应用）气腹针的应用）u不同手术不同手术Trocar的位置的位置u气腹的建立及气腹的建立及Trocar的置入的置入 初级培训教程初级培训教程u非优势手的练习、手眼配非优势手的练习、手眼配合的训练及左右手配合训练合的训练及左右手配合训练 初级培训教程初级培训教程u移物练习移物练习 初级培训教程初级培训教程u传绳练习传绳练习 初级培训教程初级培训教程u物体放置练习物体放置练习 初级培训教程初级培训教程u腔镜下的切割及分离技术腔镜下的切割及分离技术 初级培训教程初级培训教程u电钩的原理及使用电钩的原理及使用 初级培训教程初级培训教程u腔镜用钛夹的使用腔镜用钛夹的使用 高级培训教程高级培训教程u腔镜下打结及缝合技术腔镜下打结及缝合技术 高级培训教程高级培训教程u腔镜下的吻合技术腔镜下的吻合技术 手术过程培训手术过程培训 u通过手术过程演示以及动物体内培训通过手术过程演示以及动物体内培训等方式进行，各专业医生分别采用不等方式进行，各专业医生分别采用不同的教程。有些手术过程也可以通过同的教程。有些手术过程也可以通过设计特殊的体外装置进行培训。设计特殊的体外装置进行培训。普外医师的培训教程普外医师的培训教程uTrocar的置入及气腹的建立的置入及气腹的建立u诊断性腔镜诊断性腔镜u胆囊切除术胆囊切除术u阑尾切除术阑尾切除术u腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术u肝脏部分切除术肝脏部分切除术u肠损伤的建立及修补肠损伤的建立及修补u肠切除吻合术肠切除吻合术u胃肠吻合术胃肠吻合术u脾切除术脾切除术u血管损伤的模拟及处理血管损伤的模拟及处理泌尿外科医师的培训教程泌尿外科医师的培训教程 u经腹膜后腔镜部分（动物左侧或右经腹膜后腔镜部分（动物左侧或右侧卧位）侧卧位）后腹腔镜气腹条件的建立后腹腔镜气腹条件的建立 肾门的游离肾门的游离 输尿管的游离、切开、支架管置输尿管的游离、切开、支架管置入、缝合入、缝合 肾切除术肾切除术 泌尿外科医师的培训教程泌尿外科医师的培训教程u经腹腔肾脏手术部分（动物右侧或经腹腔肾脏手术部分（动物右侧或左侧卧位）左侧卧位）肾脏部分切除术肾脏部分切除术 经腹腔肾切除术经腹腔肾切除术 血管损伤的模拟及处理血管损伤的模拟及处理 妇科医师的培训教程妇科医师的培训教程 uTrocar的置入及气腹的建立的置入及气腹的建立u诊断性腔镜诊断性腔镜u腔镜下绝育腔镜下绝育u输卵管复通输卵管复通u卵巢囊肿切除术卵巢囊肿切除术u卵巢切除术卵巢切除术u子宫切除术子宫切除术 培训结果的评价及向人体手术的转化培训结果的评价及向人体手术的转化 u各种腹腔镜培训的目的都是为了使外科医生在进行人体手术各种腹腔镜培训的目的都是为了使外科医生在进行人体手术时能够更加熟练，从而降低病人的风险。时能够更加熟练，从而降低病人的风险。u对于不同培训的有效性的评估主要是通过对比学员在人体手对于不同培训的有效性的评估主要是通过对比学员在人体手术中的表现来判定的。术中的表现来判定的。u尽管培训可以改善学员的手术技术并加速其手术的进步，但尽管培训可以改善学员的手术技术并加速其手术的进步，但是传统的、手术室中上下级医师之间一对一的教学方式在培是传统的、手术室中上下级医师之间一对一的教学方式在培训向手术转化的过程当中仍然是非常必要的。训向手术转化的过程当中仍然是非常必要的。护士培训护士培训 u手术组人员不仅是指手术医师，还包括麻醉医师、器手术组人员不仅是指手术医师，还包括麻醉医师、器械护士、巡回护士，手术组的所有人员都要熟悉腹腔械护士、巡回护士，手术组的所有人员都要熟悉腹腔镜手术的全过程。器械护士和巡回护士同样应该进行镜手术的全过程。器械护士和巡回护士同样应该进行术前培训，巡回护士不仅要完成以往常规手术的任务，术前培训，巡回护士不仅要完成以往常规手术的任务，在没有腹腔镜设备管理技师的情况下，在手术中还要在没有腹腔镜设备管理技师的情况下，在手术中还要负责腹腔镜设备的启动和管理，保证手术中这些设备负责腹腔镜设备的启动和管理，保证手术中这些设备良好的工作状态。器械护士应该熟悉各种腹腔镜手术良好的工作状态。器械护士应该熟悉各种腹腔镜手术器械的性能、使用和保养，了解腹腔镜手术的步骤和器械的性能、使用和保养，了解腹腔镜手术的步骤和传统经旗手术的区别。传统经旗手术的区别。护士培训护士培训u理论学习理论学习 u设备的管理设备的管理 u手术配合手术配合 手术步骤手术步骤 u体位体位 u切口切口 u气腹针及套管针穿刺气腹针及套管针穿刺 u探查探查 u显露显露 空腔显露空腔显露 脏器的排空脏器的排空 抓钳对器官的牵拉抓钳对器官的牵拉 牵引器的牵引牵引器的牵引 缝合牵拉缝合牵拉 牵引带的应用牵引带的应用 手术技巧手术技巧 u分离分离 电刀分离电刀分离 超声刀分离超声刀分离 PK刀分离刀分离 Ligasure分离分离 氩气刀分离氩气刀分离 CUSA刀分离刀分离 钝性分离钝性分离 剪刀分离剪刀分离 手术技巧手术技巧u打结打结 体外打结法体外打结法 路德结路德结(Roeder knot)手术技巧手术技巧渔人结渔人结(fisherman knot)手术技巧手术技巧韦氏结韦氏结(wisten knot)手术技巧手术技巧挤塞结挤塞结(jamming knot)手术技巧手术技巧修正结修正结(revising knot)手术技巧手术技巧u体内打结法体内打结法 传统结传统结(conventional knot)手术技巧手术技巧时钟结时钟结(closk knot)手术技巧手术技巧阿伯丁结阿伯丁结(Aberdeen knot)手术技巧手术技巧中国结中国结手术技巧手术技巧u止血止血u标本的取出标本的取出u腹腔镜的把持腹腔镜的把持手术技巧手术技巧u缝合技术缝合技术 间断缝合间断缝合 连续缝合连续缝合手术技巧手术技巧u吻合技术吻合技术 线形钉合法线形钉合法 端端-端吻合法端吻合法u网状假体的钉合技术网状假体的钉合技术手术器械手术器械u气腹针气腹针手术器械手术器械u套管穿刺器套管穿刺器手术器械手术器械u套管穿刺器套管穿刺器手术器械手术器械u套管穿刺器套管穿刺器手术器械手术器械u手术钳手术钳 抓钳抓钳 用于夹持组织的钳子，常用的抓钳直径为用于夹持组织的钳子，常用的抓钳直径为5mm和和10mm。又分为损伤抓钳和无损伤抓钳两种。又分为损伤抓钳和无损伤抓钳两种。钳口有钳口有“V”形和形和“U”形之分。形之分。分离钳分离钳 同常规手术器械一样，腹腔镜手术常用同常规手术器械一样，腹腔镜手术常用直、弯分离钳分离组织，由于腹腔镜手术操作的特直、弯分离钳分离组织，由于腹腔镜手术操作的特殊性，除直、弯形状的分离钳外，还有一些特殊角殊性，除直、弯形状的分离钳外，还有一些特殊角度的分离钳。度的分离钳。手术器械手术器械手术器械手术器械u手术剪刀手术剪刀手术器械手术器械u施夹器与夹钉施夹器与夹钉手术器械手术器械u针持与缝合器针持与缝合器手术器械手术器械u结扎套圈器结扎套圈器手术器械手术器械u打结器打结器手术器械手术器械u单发钉合器，即疝修补钉合器：可钉单发钉合器，即疝修补钉合器：可钉合片状组织，均于疝修补术补片的固合片状组织，均于疝修补术补片的固定及腹膜关闭。定及腹膜关闭。手术器械手术器械u吻合器吻合器手术器械手术器械u电分离器及电凝棒电分离器及电凝棒手术器械手术器械u标本娩出器械标本娩出器械 标本娩出袋标本娩出袋 标本粉碎器标本粉碎器 腹壁撑开器腹壁撑开器手术器械手术器械u造影钳及造影管造影钳及造影管 中空的长杆及末端的弧形钳口，中空的长杆及末端的弧形钳口，可通过可通过并固定造影管，是经胆囊管胆道造影的并固定造影管，是经胆囊管胆道造影的专用器专用器械。械。手术器械手术器械u内镜手术刀内镜手术刀 内镜手术刀有单刃刀、双刃刀、尖刀、内镜手术刀有单刃刀、双刃刀、尖刀、圆刀，可安全地用于内镜下的切割。镰状手术圆刀，可安全地用于内镜下的切割。镰状手术刀主要用于内镜胆总管切开。刀主要用于内镜胆总管切开。手术器械手术器械u活检钳活检钳手术器械手术器械u牵开器和拨棒牵开器和拨棒手术器械手术器械u气腹袖套气腹袖套设备保养设备保养u腹腔镜手术设备及器械比常规手术器械构造复杂、精细，腹腔镜手术设备及器械比常规手术器械构造复杂、精细，保养的好坏关系到使用寿命，最好有专人保养，负责保保养的好坏关系到使用寿命，最好有专人保养，负责保养的人应该熟悉整套设备和器械。养的人应该熟悉整套设备和器械。设备保养设备保养u器械的使用寿命与它保养的好坏很大的关系。手术器械的使用寿命与它保养的好坏很大的关系。手术后，将器械冲洗干净擦干或吹干，特别是空心管后，将器械冲洗干净擦干或吹干，特别是空心管道的器械内一定要使之干净干燥。金属部分用医用道的器械内一定要使之干净干燥。金属部分用医用石醋油薄薄地涂一层。器械应放在器械柜内，任何石醋油薄薄地涂一层。器械应放在器械柜内，任何时候都不应该将器械掉在地上或使器械弯曲。时候都不应该将器械掉在地上或使器械弯曲。设备保养设备保养u腹腔镜手术设备包括摄像机、录像机、监视器、气腹机、腹腔镜手术设备包括摄像机、录像机、监视器、气腹机、电凝器及冲洗器等，应有固定的放置室及专用的放置台电凝器及冲洗器等，应有固定的放置室及专用的放置台（架），如能够设置固定而专用的手术间可防止过多的（架），如能够设置固定而专用的手术间可防止过多的移动而造成对设备震动损害。移动而造成对设备震动损害。设备保养设备保养u每次手术完毕后，应逐一检查其性能是否完好，再切每次手术完毕后，应逐一检查其性能是否完好，再切断电源。放置的地方应做到防潮、防晒，并远离油污、断电源。放置的地方应做到防潮、防晒，并远离油污、远离有毒、有害、易燃、易爆及腐蚀性液气体。远离有毒、有害、易燃、易爆及腐蚀性液气体。设备保养设备保养u定期除尘。对设备表面的清洁应避免用腐蚀性液体和定期除尘。对设备表面的清洁应避免用腐蚀性液体和粗糙物体擦拭，必要时用专用清洁剂。每次手术完毕粗糙物体擦拭，必要时用专用清洁剂。每次手术完毕后均应及时清洗，最好用清水冲洗，对带有组织碎屑后均应及时清洗，最好用清水冲洗，对带有组织碎屑处，尤其是功能部分，如刀、剪、钳及穿刺套管管芯处，尤其是功能部分，如刀、剪、钳及穿刺套管管芯的尖端部分，应轻轻刷洗，并立即擦干，都长期不用的尖端部分，应轻轻刷洗，并立即擦干，都长期不用的还应涂以器械保养油，不能用带酸碱性的清洁剂清的还应涂以器械保养油，不能用带酸碱性的清洁剂清洗。洗。设备保养设备保养u对带管腔的器械，如穿刺套管、冲洗器、电钩、电铲、对带管腔的器械，如穿刺套管、冲洗器、电钩、电铲、胆道镜等，每次使用后都应对其管腔部分及时刷洗或胆道镜等，每次使用后都应对其管腔部分及时刷洗或以专用的清洗器、注射器加压冲洗，再吹干上油。锐以专用的清洗器、注射器加压冲洗，再吹干上油。锐器的部分，洗净后应加以保护套，以防止伤人及损害器的部分，洗净后应加以保护套，以防止伤人及损害其尖锐性。其尖锐性。设备保养设备保养u可拆卸的部分应及时拆开清洗，待消毒后使用前再行可拆卸的部分应及时拆开清洗，待消毒后使用前再行安装，易于遗失的小部件应放置在盒内。腹腔镜手术安装，易于遗失的小部件应放置在盒内。腹腔镜手术器械的收藏应有专用器械柜，并保持干燥、防尘。器械的收藏应有专用器械柜，并保持干燥、防尘。谢谢 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