医学胰腺癌Pancreatic-Carcinoma.ppt

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/ Carcinoma昆明医学院第三附属医院 腹外二科概概 述述n n胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌(约占90)n n全身各种癌肿14n n消化道恶性肿瘤810 n n发病率达6.1/10万n n居恶性肿瘤发病率的第 6 位n n发病年龄以4565岁最为多见n n男:女 国外为1.3:1 国内为1.8:1 病因与发病机制病因与发病机制 n n吸烟因素 发病率比不吸烟者高23倍 发病平均年龄提前1015年n n机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变 烟草中致癌物入血后经胰腺排泌 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高 病因与发病机制病因与发病机制n n饮酒因素 酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症 胰腺损害酒精致癌物质（亚硝胺）致癌病因与发病机制病因与发病机制n n饮食因素高甘油三酯 高胆固醇 低纤维素 胰腺癌 咖啡饮料 病因与发病机制病因与发病机制n n环境因素某些金属焦碳煤气厂工作石棉干洗中应用祛脂剂-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物 病因与发病机制病因与发病机制n n胰腺炎n n糖尿病 n n内分泌功能紊乱 病因与发病机制病因与发病机制n n遗传因素人种：黑人白种人 犹太人其他人群 家族性病病 理理 n n发病部位 胰头部 60 体部 25 尾部 5 弥漫性或多灶性 10病病 理理n n大体病理小癌肿 不规则结节感 大癌肿 与周围胰腺组织分界不清楚 切面呈灰白或淡黄白色 形态不规则 棕红色出血斑点或坏死灶 病病 理理n n组织学改变 成熟胰腺腺管状组织 高分化 细胞呈柱状或高立方体 大小相近 胞浆丰富 核亦相仿，多位于底部 呈极化分布 病病 理理n n分化不良 无腺管状结构 实心索条状、巢状、片状、团簇状弥漫浸润 细胞 大小和形态不一，边界不清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁 电镜见粘原颗粒(mucinogen granules)无酶原颗粒(zymogen granules)病理分类病理分类 n n来自胰管：质地坚硬 统称为硬癌 n n胰腺泡细胞：质地柔软 成肉质型 Hermreck分期分期n nI期：肿瘤仅位于胰腺原位n n期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等)n n期：肿瘤已转移到局部淋巴结n n期：伴远隔转移或腹腔种植预防肾结石复发的方法：预防肾结石复发的方法：肾结石有若干种类，一旦医师确认你的结石种类，改变生活习惯可以预防和减少结石的生长和发病。下列食物有助于减少复发的机会。肾结石有若干种类，一旦医师确认你的结石种类，改变生活习惯可以预防和减少结石的生长和发病。下列食物有助于减少复发的机会。多喝水多喝水不论你的结石属于哪一类，最重要的预防之道是提高水分的摄取量。水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石。合适的饮水量是达到一天排不论你的结石属于哪一类，最重要的预防之道是提高水分的摄取量。水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石。合适的饮水量是达到一天排2升的尿液，升的尿液，就算足够。如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝就算足够。如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加仑的水。加仑的水。防治肾结石，每天到底得喝多少水？防治肾结石，每天到底得喝多少水？一说到肾结石的防治，很多医生都会建议患者多饮水，多运动；那么防治肾结石，每天到底得喝多少水才够呢？这是很多人都在关心的问题。在此，中医五绝网的结石一说到肾结石的防治，很多医生都会建议患者多饮水，多运动；那么防治肾结石，每天到底得喝多少水才够呢？这是很多人都在关心的问题。在此，中医五绝网的结石病专家为您解答这个问题，防治肾结石，每天到底需要喝多少水。病专家为您解答这个问题，防治肾结石，每天到底需要喝多少水。在生命活动过程中，人体时时会产生这样那样的废物，这些废物必须不断地从体内排出，人体废物的主要排泄器官由肾脏、输尿管、膀胱、尿道组成。肾脏除了担任在生命活动过程中，人体时时会产生这样那样的废物，这些废物必须不断地从体内排出，人体废物的主要排泄器官由肾脏、输尿管、膀胱、尿道组成。肾脏除了担任“排污排污”任务外，还负责有益物质的吸收工作。肾脏每时每刻都有大量的血液流过，由肾小球负责任务外，还负责有益物质的吸收工作。肾脏每时每刻都有大量的血液流过，由肾小球负责“过滤过滤”，污物和杂质由它滤出来，污物和杂质由它滤出来，“合格合格”的血液则重新流回体内去。正的血液则重新流回体内去。正常人每天流经肾脏过滤的液体有常人每天流经肾脏过滤的液体有1800 毫升左右，可排出的尿液大约为毫升左右，可排出的尿液大约为1000 2000 毫升。肾脏因为要接触体内各种各样的物质，因而有可能患病，尤以肾炎和肾结石为多。毫升。肾脏因为要接触体内各种各样的物质，因而有可能患病，尤以肾炎和肾结石为多。日常生活中，喝水太少也是生长结石的因素之一，人体内的水分会随时随地从不同途径丧失，必须随时补充来保持平衡。在气候炎热的季节或大量运动、出汗后更应多日常生活中，喝水太少也是生长结石的因素之一，人体内的水分会随时随地从不同途径丧失，必须随时补充来保持平衡。在气候炎热的季节或大量运动、出汗后更应多饮水，避免尿液过分浓缩，防止尿中晶体沉积。饮水，避免尿液过分浓缩，防止尿中晶体沉积。所以，正常的饮水量一般控制在每天所以，正常的饮水量一般控制在每天2000 毫升左右为宜；但这个是按常规来说的，实际的饮水量，是按每个人的消耗所需而定的；简单的说，就是毫升左右为宜；但这个是按常规来说的，实际的饮水量，是按每个人的消耗所需而定的；简单的说，就是“能喝多少就喝多少能喝多少就喝多少”，不能用标准来衡量，也不要刻意去控制。，不能用标准来衡量，也不要刻意去控制。补充纤维素补充纤维素加食米糠，可以防止结石发生。加食米糠，可以防止结石发生。吃富含吃富含维生素维生素A的食物的食物维生素维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质，它也有助于阻碍结石复发。健康的成年人，一天需摄取是维持尿道内膜健康所必要的物质，它也有助于阻碍结石复发。健康的成年人，一天需摄取5，O00单位（单位（Iu）的维生素）的维生素A。一杯。一杯胡萝卜胡萝卜便能提供便能提供10，055Iu的维的维生素生素A。其他富含维生素。其他富含维生素A的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、南瓜南瓜、牛肝。（维生素、牛肝。（维生素A在高剂量时有毒。故欲补充维生素在高剂量时有毒。故欲补充维生素A之前，应先经由医师同意。）之前，应先经由医师同意。）补充营养素补充营养素 全身性因素全身性因素新陈代谢紊乱 饮食与营养 长期卧床 生活环境 精神、性别、遗传因素 tp:/ 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/ n-原发肿瘤原发肿瘤n n原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估n n0 0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据n n原位癌原位癌n n1 1肿瘤局限于胰腺肿瘤局限于胰腺,长径长径 2 2n n2 2肿瘤局限于胰腺肿瘤局限于胰腺,长径长径22n n3 3肿瘤向胰腺外扩展肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉膜上动脉n n4 4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉TNM分期分期(，2002)n n-区域淋巴结n n区域淋巴结转移无法评估n n0无区域淋巴结转移n n1有区域淋巴结转移TNM分期分期(，2002)n n-远处转移n n远处转移无法评估n n0无远处转移n n1有远处转移TNM分期分期(，2002)n n组织病理学分级n n:分化程度无法评估n n1:高分化n n2:中分化n n3:低分化n n4:未分化UICC胰腺癌临床分期胰腺癌临床分期 0 期 is 0 0 期 1 0 0 期 2 0 0 期 3 0 0 期 1、2、3 1 0 期 4 任何 0 期 任何 任何 1转移方式转移方式 n n直接蔓延 n n淋巴转移n n血行转移n n沿神经鞘转移临床表现临床表现 n n临床特点：病程短、发展快、迅速恶化临床特点：病程短、发展快、迅速恶化n n腹痛腹痛 轻轻 重重 压迫胰管压迫胰管 压力增高压力增高 持续性或间歇性胀痛持续性或间歇性胀痛 胰腺炎胰腺炎 内脏神经痛内脏神经痛 胰头癌胰头癌 右上腹痛右上腹痛 胰体尾部癌胰体尾部癌 偏左偏左/全腹全腹 进展期进展期 腰背痛腰背痛 束带状痛束带状痛 仰卧加重（夜间明显）仰卧加重（夜间明显）坐起或向前弯腰、屈膝坐起或向前弯腰、屈膝 临床表现临床表现n n体重减轻 食欲不振 进食减少 胰腺外分泌功能不良 胰液流出受阻 消化/吸收功能 进行性消瘦 临床表现临床表现n n黄疸 胆总管下端受侵犯 被压迫 进行性进行性 梗阻性黄疸Courvoisier征：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者。对胰头癌具有诊断意义 临床表现临床表现n n腹块 属晚期体征 肿块：形态不规则 大小不一 质坚固定 有明显压痛 腹块多见于胰体尾部癌临床表现临床表现n n其他消化道症状消化不良症状 l0严重便秘 15腹泻 脂肪泻为晚期表现 上消化道出血(10)侵犯邻近空腔脏器 急性或慢性出血 继发门静脉高压症 大出血 临床表现临床表现n n症状性糖尿病n n血管血栓性疾病 1020 胰体、胰尾癌多见 多发生于下肢 分化较好的腺癌更易发生 动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉 临床表现临床表现n n精神症状精神症状 焦虑、急躁、忧郁、个性改变焦虑、急躁、忧郁、个性改变 发生机制不明发生机制不明 可能与疼痛、不能进食可能与疼痛、不能进食 、安睡、安睡 有关有关 n n急性胆囊炎或胆管炎急性胆囊炎或胆管炎4 4 突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状急性化脓性胆管炎为首发症状 可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结石引起石引起临床表现临床表现n n 其他症状 发热 明显乏力 小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下 脂肪坏死 原因不明的睾丸痛 锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大 发硬 X线检查线检查n n钡剂造影 低张十二指肠造影：十二指肠壁僵硬 粘膜破坏或肠腔狭窄 胃粘膜破坏 胃大弯和横结肠间隙增宽 X线检查线检查n n逆行胰胆管造影（ERCP）诊断率8590左右、较B超或CT高 对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义 表现为:阻塞型 局部狭窄型 进行性狭窄型 异常分枝型 优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头 及胰管和胆管的形态变化 X线检查线检查n n选择性腹腔动脉造影 诊断准确率约90左右 通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影 表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等 X线检查线检查n n经皮肝穿刺胆管造影（PTC）显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别 如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成功率在90以上CT检查检查n n诊断率7588左右 n n非侵入性显影技术、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等 n n表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区 MRI显像显像n nTl值的不规则图像n n瘤体中心Tl值更高n n如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现n n对鉴别良恶性肿瘤有意义 MRCP（磁共振胆胰管造影）（磁共振胆胰管造影）n n非侵入性n n无创伤n n无严重并发症n n检查时间短n n不需注人造影剂n n无X射线损害n n能够清楚显示胆管及胰管情况 B型超声显像型超声显像n n可了解：肝内外胆管有无扩张胰头或胆总管下端有无肿块肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度n n表现：胰腺局限性肿大或分叶状改变边缘不清晰回声减低或消失 超声内镜检查超声内镜检查n n早期诊断胰腺癌n n评估手术切除可能性 n n表现：低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现 腹腔镜检查腹腔镜检查n n胰头癌：根据间接征象作出诊断 表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变 n n胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块 胰腺活检和细胞学检查胰腺活检和细胞学检查n n术前细针穿刺胰腺活检(FNA)n n术中FNAn n获取胰腺细胞的方法有：经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰腺B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织术中直视下穿刺胰腺。n n是诊断胰腺癌有效方法之一实验室检查实验室检查 n n癌胚抗原（CEA）结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 n n30的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高n n对胰腺癌的诊断只有参考价值 n n不能用作无症状人群的筛选试验n n亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法 实验室检查实验室检查n n糖抗原决定簇糖抗原决定簇CA19-9 CA19-9 n n从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白n n有高度敏感性及相对特异性有高度敏感性及相对特异性n n正常人血清正常人血清CAl9-9CAl9-9值为值为8.44 U/ml8.44 U/mln n临界值为临界值为37 U/ml37 U/mln n诊断敏感性达诊断敏感性达7979，结肠癌仅，结肠癌仅1818。而胰腺炎患。而胰腺炎患者无一例升高，有助于鉴别。者无一例升高，有助于鉴别。n n应用免疫过氧化酶法检测应用免疫过氧化酶法检测CAl9-9CAl9-9，对胰腺癌诊断，对胰腺癌诊断准确率可达准确率可达8686。n nCAl9-9CAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。手术切除的可能性较大。n n肿瘤切除后肿瘤切除后CAl9-9CAl9-9明显下降至正常者的预后较好明显下降至正常者的预后较好实验室检查实验室检查n n胰癌胚抗原（POA）n nPOA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原n n正常值为4.01.4 U/mln n7.0 U/ml为阳性n n诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73和68n n10左右胰腺炎病例可呈假阳性。n n特异性不高，广泛应用尚受到一定限制实验室检查实验室检查n n胰癌相关抗原（PCAA）n n从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白n n正常血清PCAA上限为16.2 g/Ln n胰腺癌患者PCAA阳性者占53，其中I期患者阳性率为50n n但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达50和38n n提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差 实验室检查实验室检查n n胰腺特异性抗原胰腺特异性抗原(PSA)(PSA)n n从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白酸性糖蛋白n n正常人为正常人为8.2 g/L8.2 g/Ln n21.5 g/L21.5 g/L即为阳性即为阳性n n胰腺癌患者血清胰腺癌患者血清PSAPSA阳性者占阳性者占6666，其中，其中I I期患者期患者阳性率为阳性率为6060n n良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为2525和和3838n nPSAPSA和和PCAAPCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异性联合检测胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达较单项检测有显著提高，分别达9090和和8585胰腺癌相关基因检测胰腺癌相关基因检测n n抑癌基因：抑癌基因：DPC4DPC4、p16p16、RBRB、APCAPC、nm23nm23以及以及KAI1KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常等的突变，缺失，甲基化和表达异常n n)原癌基因：原癌基因：rasras基因包括基因包括K-K-rasras，H-H-rasras和和N-N-rasras三个三个家族家族n nRasRas基因的突变率最高，基因的突变率最高，K-K-rasras基因突变率为基因突变率为9090n nK-K-rasras基因在胰腺癌中的突变主要发生在基因在胰腺癌中的突变主要发生在1212密码子，密码子，采用采用PCRPCR和直接排序法分析由和直接排序法分析由FNAFNA获得的组织标获得的组织标本中本中K-K-rasras基因基因1212密码子附近密码子附近DNADNA的顺序，可以作的顺序，可以作出正确的病理诊断出正确的病理诊断n n通过检测通过检测K-K-rasras基因基因DNADNA排列顺序也有助于区分胰排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌腺癌与壶腹周围癌实验室检查实验室检查n nDU-PAN-2（阳性率 80）n n人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原决定簇也是一种糖蛋白，分子量20万n n正常人血清值为81 U/ml n n消化道良性肿瘤时可达200 U/ml n n胰腺癌达正常值50倍以上 n n胃、结肠癌为正常值510倍n n临界值为400 U/ml，400 U/ml为阳性 实验室检查实验室检查n nCA-50n nCAl9-9共同抗原决定簇 n n正常值35 U/mln n胰腺癌阳性率为88 n n部分CAl9-9正常者，CA-50仍可阳性实验室检查实验室检查n n正常值30 U/mln n敏感性81n n特异性68 n n癌肿2cm病人中仅56的患者其血清中Span-1水平升高 实验室检查实验室检查n nKMO1n n结肠癌细胞制备的单克隆抗体n n阳性率7580n n与CAl9-9有相同的临床应用价值n nKMO1检测方法简便，易于临床应用实验室检查实验室检查n nCA-242n n敏感性66.2n n与CA50联合检测，敏感性提高至75 其他实验室检查其他实验室检查n n血、尿淀粉酶 n n糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低n n肝功能：血清胆红素进行性升高 诊诊 断断 n n胰腺癌的诊断目的：明确诊断术前判明临床分期确定有无剖腹手术必要估计根治或姑息手术相对可能性诊断程序诊断程序 n n安全有效、费用效果安全有效、费用效果 、互补深入、互补深入 n n首选首选B B超或超或CTCT进行检查进行检查n n胰头癌：胰头癌：CTCT发现肿块，并有胆管扩张存在，可发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，而不必再做直接手术，而不必再做FNAFNA或其他检查或其他检查n n胰体、尾癌：胰体、尾癌：CTCT检查阳性并伴有转移者，可通检查阳性并伴有转移者，可通过过FNAFNA获得确诊，从而可避免不必要的手术获得确诊，从而可避免不必要的手术n nCTCT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可再进一步通过再进一步通过ERCPERCP或和或和FNAFNA检查以明确诊断检查以明确诊断 鉴别诊断鉴别诊断n n慢性胃部疾病慢性胃部疾病 胃病胃病 胰腺癌胰腺癌 定位定位 准确、局限准确、局限 不准、范围广不准、范围广 腹痛腹痛 节律性、周期性节律性、周期性 持续性持续性 病程病程 无无 进行性加剧，消瘦明显进行性加剧，消瘦明显鉴别诊断鉴别诊断n n胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 胰腺癌胰腺癌 腹痛腹痛 阵发性、绞痛阵发性、绞痛 持续性痛持续性痛 黄疸黄疸 腹痛腹痛4848小时内出现小时内出现 较长时间较长时间抗炎治疗抗炎治疗 有效有效 无效无效鉴别诊断鉴别诊断n n慢性胰腺炎慢性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺癌胰腺癌 病程病程 慢性慢性 、反复发作、反复发作 进行性加剧进行性加剧 腹泻腹泻 多见多见 少见少见 黄疸黄疸 少见少见 多见多见鉴别诊断鉴别诊断n nVater壶腹癌和胆总管癌X线(钡餐检查及低张性十二指肠造影)ERCP检查 治治 疗疗 n n根治手术术式：Whipple、Child 切除率：胰头癌15左右 胰体尾部癌：5以下n n姑息手术n n放射治疗n n化学治疗n n对症治疗 胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术n n胰头癌首选根治性切除术式n n也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶腹部癌、十二指肠乳头部癌）n n范围：胰头、远端l2胃、全段十二指肠、下段胆总管及Treitz韧带以下约15cm空肠 n n手术3个步骤：探查、切除、重建 探探 查查n n目的：了解肿瘤是否已侵犯重要血管了解肿瘤是否已侵犯其他脏器若病变已超出切除范围，则应放弃根治性手术 探探 查查n n探查步骤：胰腺肿瘤部位及大小有无腹膜或肝转移有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯作Kocker切口将十二指肠翻起，探查肿瘤是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉探探 查查剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以钝性分开剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉；在胃十二指肠动脉根部切断显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵及切切 除除 n n胰十二指肠切除次序：先切胃 清扫肝十二指肠韧带脂肪、淋巴结组织胆囊切除 十二指肠上12cm切断胆总管 肠系膜上静脉左缘水平切除胰头结扎切断十二指肠第3、4段血管支，游离Treitz韧带和切除近端约15cm空肠上要懂得善用以下三原则，不仅有助于排石，还可预防结石再发。上要懂得善用以下三原则，不仅有助于排石，还可预防结石再发。原则一：善饮水原则一：善饮水保证每日尿量在保证每日尿量在2000 毫升左右。对于运动量大、出汗较多的患者，饮水量稍多。尤其夏季和夜间，强调睡前饮水，并且在半夜再饮水一次。使每日尿量超过毫升左右。对于运动量大、出汗较多的患者，饮水量稍多。尤其夏季和夜间，强调睡前饮水，并且在半夜再饮水一次。使每日尿量超过2000 毫升，毫升，可稀释尿液、减少晶体沉淀、冲洗尿路和排出微小结石。可稀释尿液、减少晶体沉淀、冲洗尿路和排出微小结石。原则二：善忌口原则二：善忌口不同成分的肾结石，对饮食的要求也不同，患者要善于根据各自结石的成分，对不同的食物有所禁忌。不同成分的肾结石，对饮食的要求也不同，患者要善于根据各自结石的成分，对不同的食物有所禁忌。原则三：善运动原则三：善运动适度的运动可促进体内器官的摆动，促进小结石排出，但不同部位的结石，运动方法也不同。一般的肾结石，在排石的时候，医生会嘱咐患者做垂直的上下跳跃运动，适度的运动可促进体内器官的摆动，促进小结石排出，但不同部位的结石，运动方法也不同。一般的肾结石，在排石的时候，医生会嘱咐患者做垂直的上下跳跃运动，有助于结石排出；而对于肾下盏的结石，患者应该以倒立运动为宜，使结石向上运动，逐渐移行出肾脏。有助于结石排出；而对于肾下盏的结石，患者应该以倒立运动为宜，使结石向上运动，逐渐移行出肾脏。肝内胆管结石概述肝内胆管结石概述肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎的的症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过B超和经皮肝穿刺胆管造影（超和经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查，以显示肝内胆管结石的分布）检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，CT检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感局部感染染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。生活环境 精神、性别、遗传因素 tp:/ 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/ n n胰头前后淋巴结n n肠系膜上动脉周围淋巴结n n横结肠系膜根部淋巴结n n肝总动脉周围淋巴结n n肝十二指肠韧带内淋巴结消化道重建消化道重建 n nWhipple术吻合顺序 胆肠吻合、胰肠吻合及胃肠吻合n n Child术吻合顺序 胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合 保留幽门的胰、十二指肠切除术保留幽门的胰、十二指肠切除术n n1978年Traverso和Longmire提出 n n不作远端l2胃切除，保留全部胃、幽门及十二指肠lcm n n只需作十二指肠空肠端侧吻合 n n优点：简化Whipple术 减少Whipple术后并发症n n缺点：可能发生吻合口溃疡 是否符合肿瘤根治术原则？全胰切除术全胰切除术n n优点：优点：彻底切除胰内多中心病灶彻底切除胰内多中心病灶 清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底 完全避免胰瘘的产生完全避免胰瘘的产生 n n缺点：缺点：失去胰腺外分泌及内分泌功能失去胰腺外分泌及内分泌功能 糖尿病糖尿病生活质量比生活质量比WhippleWhipple术者差术者差 术后术后5 5年生存率与年生存率与WhippleWhipple术尚无显著统计学差别术尚无显著统计学差别 胰头癌扩大切除术胰头癌扩大切除术 n nWhipple/全胰切除受癌肿侵犯大血管切除n n优点：提高胰头癌切除率n n缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高n n术后生存期？胰体尾部癌根治性切除胰体尾部癌根治性切除n n胰体尾部切除及脾脏切除n n确诊时多为晚期n n根治性切除者不到5n n切除时已有胰外转移n n术后生存期常不满1年姑息性手术姑息性手术n n胆管减压引流术外引流术(胆总管T管引流、胆囊造瘘)内引流术(胆囊或胆总管空肠吻合)n n胃空肠吻合术 n n不能延长病人生存期 止痛治疗止痛治疗n n胰体尾部癌侵犯腹腔神经丛 n n腹腔神经丛阻滞(6石炭酸/无水酒精)腹腔动脉二侧分别注射无水酒精5mln n双侧内脏大神经切断术 n n左侧内脏大神经切断术 化学治疗化学治疗n n途径：全身化疗经动脉介入化疗局部注射药物化疗 n n药物：吉西他滨（Gemcitabine GEM）为主 胰腺癌化疗方案胰腺癌化疗方案n n吉西他滨 600 mg/m2，d1，8 28天顺铂 40 mg/m2，d1 表阿霉素 40 mg/m2，d1 5-FU(持续输注)200 mg/m2/d3-5n n吉西他滨 1000 mg/m2，d1，821天伊立替康 100 mg/m2，d1，8胰腺癌化疗方案胰腺癌化疗方案n n吉西他滨吉西他滨 1000 mg/m2 d11000 mg/m2 d1，8 8，15 2815 28天天 奥沙利铂奥沙利铂 135 mg/m2 d1135 mg/m2 d1n n吉西他滨吉西他滨 1000 mg/m2 d11000 mg/m2 d1，8 218 21天天5-FU 200 mg/m2/d d15-FU 200 mg/m2/d d1，1515n n吉西他滨吉西他滨 1000 mg/m2 d11000 mg/m2 d1，8 8，15 2815 28天天顺铂顺铂 30mg/m2 d4-630mg/m2 d4-6n n吉西他滨吉西他滨 1000mg/m2 d11000mg/m2 d1，8 8 2121天天 紫杉醇紫杉醇 175mg/m2 d1175mg/m2 d1不良反应不良反应 n n血液学毒性：具有骨髓抑制作用，应用后可出现白细胞降低，贫血和血小板减少n n非血液学毒性：常见恶心、呕吐、皮疹、气喘、流感样症状、轻微肝功能异常、周围性水肿、轻度蛋白尿、血尿、腹泻和口腔炎等放射治疗放射治疗n n术前、术中和术后放射治疗 n n三维适形放射治疗 n n粒子植入组织间隙放射治疗 术中免疫治疗免疫治疗n n常用的免疫制剂有：左旋咪唑胸腺肽干扰素（INF）白介素(IL-)TIL细胞LAK细胞CIK细胞治疗 预预 后后 n n疗效不满意 n n根治术后5年存活率34 n n倡导早诊断、早治疗、提高治愈率 精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编p:/ 结石结石细胞、细菌团块、寄生虫卵或虫体、粪块或异物组成，无机盐或有机物再层层沉积核心之上。由于受累器官的不同，结石形成的机理所含的成分、形状、质地、对机体的影响等均不相同。常见的结石有胆结石、膀胱结石、输尿管结石、胰导管结石、唾液腺导管结石、阑尾粪石、胃石、包皮石和牙石等。尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.561。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于2040岁的青壮年，约占70%左右；膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较大，尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时，对全身影响更为严重，处理上也较复杂，严重者可危及生命。结石病是一种顽固性疾病，症状复杂，并发症多，易于残留一般口服消石胶囊每日4-6粒可以预防结石生成。tp:/ 结石结石系结石的70%-80%。目前，仅有少数含钙结石病例能明确其病理病因，而大多数含钙结石的病因尚不十分清楚。按结石化学成分可分为含钙结石、感染结石、尿酸结石、胱氨酸结石四类。含钙结石可分为：单纯的草酸钙、草酸钙和磷酸钙、以及除草酸钙还有少量的尿酸；感染结石主要成分是磷酸镁铵和羟磷灰石；尿酸结石成分可分为：尿酸、尿酸胺或除上述成分外还含有少量的草酸钙；胱氨酸结石可分为：纯胱氨酸或含有少量草酸钙成分。编辑本段编辑本段结石病因：结石病因：正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦由于某种因素破坏了这种平衡，不管是前者饱和度过高，或是后者活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。下列因素对尿石的成因有明显的诱发作用。全身性因素全身性因素新陈代谢紊乱 饮食与营养 长期卧床 生活环境 精神、性别、遗传因素 tp:/ 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/