手术医师资格分级授权管理制度及程序.doc

手术医师资格分级授权管理制度及程序为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院医疗机构管理条例、执业医师法，卫生部印发医疗机构手术分级管理办法等有关法律法规，经院质量管理委员会、院办公会研究制定本制度，请遵照执行。一、手术及有创操作分级，手术及有创操作指各种开放性手术、 腔镜手术及介入治疗 (以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： (一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 指普通常见的 2人可完成的小手术， 小面积清创缝合。 如：单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术、阑尾摘除术等。 (二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 指需 34 人共同完成的中等手术，如：胃大部分切除术、 胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切除术等。(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。指疑难、 重症手术和需67人以上人员共同完成的大手术。 各种门脉高压症的分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种颅类肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等属此类。 (四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 (一)住院医师：1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。 2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2年以上者。 (二)主治医师：l、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内；2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上； (三)副主任医师： 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3年以内。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。 (四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级 医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导 下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指 导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可根据实际情况（当地患者对医疗技术需求、术者对手术熟练程度及卫生部门的审批资格）主持四级手术，根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：主持四级手术，主要开展新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限：手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 (一)常规手术：一级手术： 主治医师以上医师及由科主任或科主任授权的科副主任审批，手术通知单报科主任签字。 二级手术：科主任审批，急诊二级手术的审批由二线医师负审批时，主治医师、二线班医师应认真检查病人，审核诊断是否明确，术前相关准备是否完成，并对手术方式、麻醉方式、参术人员及分工安排作出决定。凡进入手术室的择期手术及正常上班期问的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字，以便统一安排，非正常上班期间急诊手术由有权限的二线医师负责安排，特殊情况应向科主任报告。三级手术由科主任审批，科主任应会同副主任医师或主治医师对病情进行核查，组织术前讨论，决定手术方案等项，必要时报院长或业务副院长。 四级手术、危险性大手术、诊断未确定且病情危重又必须行探查手术时，科主任应报告医务科，由业务院长批准。医 院以前从未开展的手术，要报经经院质量委员会讨论通过后方能进行，术前报医务科备案。 手术通知单和麻醉科审核： 凡进入手术室的择期手术及正常上班期间的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字，以便统一安排，非正常上班期间急诊手术由有权限的二线医师负责安排，特殊情况应向科主任报告。择期手术应在手术前一天上午 1 2 时前科主任开具手术通知单送到麻醉科，麻醉科执行术前查房并做好病历记录。手术室应对手术决定者权限及参术人员资格进行审核，不符合规定者有权不安排手术，并向医务科报告。对麻醉方式经检查病人后如有不同意见，应与手术医师协商讨论或提出暂缓手术意见，以确保手术质量与安全。(二)高度风险手术：高度风险手术是指手术科室质控小组、科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长审批后报业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 (三)急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时， 可通知并施行手术。 若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。 但在需紧急抢救生命的情况下， 在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不 得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。(四)新技术、新项目、科研手术 ：1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写新技术、新项目及重大手术审批表，签署同意意见后报医务科，由医务科、业务副院长或院长审批后医务科备案。 2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。 对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。 五、邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。 六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。 七、我院将拟定每一名手术医师手术范围。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落- 7 -