人身伤亡典型事故案例汇编(第一部分).doc

人身伤亡典型事故案例汇编
（第一部分）
（收集版）

北京国际电气工程有限责任公司

生产管理部
二O一三年三月二十日
一、起吊孔无护栏 不慎坠落死亡
某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。
【简要经过】
某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏；
2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用；
3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏；
4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏；
2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。
【制度规定
1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。
3.《电力安全工作规程》第3.2.10.2条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。
二、吊孔打开无围栏 人员掉入险丧命
某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。
【简要经过】
某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。
【原因及暴露问题】
1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏；
2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近；
3.现场看护人未起到看护作用；
4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏；
2.临时铁棚工作间放置位置不得距起吊孔过近；
3.现场看护人应始终在现场履行职责；
4.作业人员应提高自我防范意识，注意现场的周边环境。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第12条规定：“生产厂房内外工作场所的井、坑、孔、洞或沟道，必须覆以与地面齐平的坚固的盖板。在检修工作中如需将盖板取下，必须设临时围栏”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。
3.《电力安全工作规程》第3.2.10.2条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。
三、安全意识淡薄 擅进烟道坠落
某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。
【简要经过】
某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某（未满18岁）和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落（落差9.5m），抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道；
2.焊工陶某年龄不满18岁；
3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.在办理完工作许可手续后，工作班成员方可进入现场；
2.特种作业人员应符合上岗条件；
3.在烟道内检修作业时，烟道竖井处应加装临时围栏。
【制度规定】
1.《安全生产工作规定》第五十六条 规定：“接班（开工）前，结合当班运行方式和工作任务，做好危险点分析，布置安全措施，交代注意事项”。
2.《安规》（热机）第89条规定：“各工作场所或通道应有良好的照明”。
四、运行检修严重违章 设备试运摔死一人
某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。
【简要经过】
某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员（死者），未履行手续。
3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。
司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。
【原因及暴露问题】
1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系；
2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查；
3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续；
4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续；
5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，方可试运设备；
2.工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员应进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底，并在《危险点控制措施票》上签名后，方可工作。
【制度规定】
1规程规定：“检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，进行试运工作。在试运前，工作负责人负责将全体工作班成员撤离工作地点，履行试运许可手续后，方可试运”；
2.规程规定：“试运结束后尚需工作时，工作许可人和工作负责人仍应按“安全措施”执行栏重新履行工作许可手续后，方可恢复工作。如需要改变原工作票安全措施，应重新签发工作票”；
3.规程规定：“工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员必须进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底并在《危险点控制措施票》上签名后，方能加入工作。
五、高处不系安全带 工作人员把命丧
某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。
【简要经过】
某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.高处作业未将安全带挂在安全绳上；
2.工作负责人不在现场，失去监护。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.高处作业时，应将安全带挂在安全绳上；
2.工作负责人应始终在现场认真履行监护职责。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第584条规定“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”；
2.《安规》（热机）第586条规定“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上”。
六、临边未系安全带 三人坠落把命丧
某厂安装主厂房屋面板，5名工作班成员高处作业均未系安全带，在推动钢板过程中，因两侧用力不均，其中一侧3人坠落死亡。
【简要经过】
某年2月20日上午，某厂安装主厂房屋面板。工作班成员张某、罗某、贺某等五人，在施工中未按施工组织设计要求（即：铺设压型钢板一块后，应首先对压型钢板进行锚固，再翻板）进行，实际施工中既未固定第一张板，也未翻板。施工作业属临边高处作业，作业人员未系安全带，作业中采取平推方式向外安装钢板，在推动钢板过程中，压型钢板两端(张某、罗某、贺某在一端，另2名施工人员在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张某、罗某、贺某坠落至平台（落差19.4m），造成3人死亡。
【原因及暴露问题】
1.高处临边作业，未系安全带；
2.未按规定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推钢板方法。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.高处临边作业，应系安全带；
2.工作人员应按施工组织设计要求进行作业，不得随意变更施工方法。
【制度规定】
《安规》（热机）第582条规定：“在屋顶以及其他危险的边沿进行工作，临空一面应装设安全网或防护栏杆，否则，工作人员须使用安全带”。
七、电梯层门闭锁故障 人员踏空坠落井道
某厂一检修人员准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，因电梯故障，打开的层门与电梯轿箱不在同层，人员进入踏空坠落死亡。
【简要经过】
某年8月25日上午，某厂在进行锅炉过热器泄漏检修中，张某彻夜连续工作2天，第3天准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，在锅炉46.7米运转层按下电梯按钮，46.7米层门打开，但因电梯层门闭锁装置故障，电梯实际停在63.7米，张某踏空落入电梯井道底坑，抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.电梯层门闭锁装置故障，电梯轿箱停止位置与打开的层门位置不一致；
2.电梯日常维护检修不到位，存在重大安全隐患；
3.人员连续抢修，疲劳作业。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.电梯应加强日常维护保养，定期自行检查，确保健康运行；
2.工作人员不应疲劳作业。
【制度规定】
1．《特种设备安全监察条例》（第549号国务院令）第27条规定：“特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。特种设备使用单位对在用特种设备应当至少每月进行一次自行检查，并作好记录。特种设备使用单位在对在用特种设备进行自行检查和日常维护保养时发现异常情况的，应当及时处理”。第29条规定：“特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用”；
2．《电梯监督检验规程》第三条规定：“安装、大修或改造后拟投入使用的电梯，应当按照本规程对验收检验规定的内容进行检验；在用电梯应当按照本规程对定期检验规定的内容，每年进行一次检验。” 《特种设备安全监察条例》（第549号国务院令）第二十五条规定：“ 特种设备在投入使用前或者投入使用后30日内，特种设备使用单位应当向直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门登记。登记标志应当置于或者附着于该特种设备的显著位置。”
八、起吊口未设置围栏 工作人员不慎坠落
某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时，坠落身亡。
【简要经过】
某年9月15日下午，某厂在机组保护和DCS改造工作结束后，剩余电缆已从工作现场运回检修楼，电缆需经检修楼地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作业过程中，突然一人员从距起吊口3.4米的仓库中疾速走出，坠入未设临时围栏的起吊口（落差4米），抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.距离仓库门口3.4米的起吊口打开后，未设临时围栏；
2.现场人员未起到看护作用。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.作业打开的起吊口应加装牢固的临时围栏；
2.起吊口不应设在仓库门口附近或通道上；
3.打开的起吊口应设专人看护。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程；
3.《电力安全工作规程》第3.2.10.2条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。

九、起吊物下站人 吊篮滑下砸伤
某厂在吊运过程中，吊篮脱钩，跌落的吊篮将一工作人员严重砸伤。
【简要经过】
某年8月7日，某厂进行煤仓封堵工作，需将地面物料用吊篮运至30米高的煤仓处。在吊运过程中，吊篮碰到墙壁发生旋转倾斜，钢丝绳脱钩，吊篮跌落，将一名地面工作人员严重砸伤。
【原因及暴露问题】
1.严重违章，起吊物下方有人作业。
2.吊钩没有防脱器。
3.起吊路线不畅通。
4.起吊作业未设置临时围栏、警告标志。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.起吊作业任何人不准在吊物下停留或行走，更不得从事其它作业；
2.吊钩应有防脱器；
3.起吊路线应畅通；
4.起吊作业应设置临时围栏、警告标志。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第693条规定：“起重机正在吊物时，任何人不准在吊杆和吊物下停留或行走”；
2.《GB 50278-98 起重设备安装工程施工及验收规范》第十一章第11.0.3条之二规定：“钢丝绳端的固定及其在吊钩取物装置滑轮组和卷筒上的缠绕应正确可靠”；
3.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。
十、野蛮起吊作业 坠物砸死行人
某厂非起重作业人员操作未经检验的电葫芦，并擅自拆除其上升限位，导致钢丝绳过卷扬拉断，吊物坠落，砸死一名途经人员。
【简要经过】
某年12月7日上午，某厂在设备改造中，一名非起重人员使用未经检验的电动葫芦，并擅自拆除其上升限位，当吊物（重761kg）提升到顶时，钢丝绳过卷扬被拉断，吊物坠落。因为起重作业点位于通道上未设围栏及警告标志，也未设专人看护，吊物将一途经人员砸死。
【原因及暴露问题】
1.使用未经检验的电动葫芦；
2.擅自拆除电动葫芦的上升限位保护；
3.无证操作特种设备；
4.通道未设围栏及警告标志；
5.起吊现场未设监护人员。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.不得使用未经检验或不合格起重设备；
2.严禁擅自拆除起重设备的保护装置；
3.严禁非起重作业人员进行起重作业；
4.起重区域应设置围栏及警告标志，并设专人看护；
5.与工作无关人员禁止在起重工作区域内行走或停留。
【制度规定】
1.《特种设备安全监察条例》第28条规定：未经检验或检验不合格的特种设备，不得继续使用”；
2.《电力建设安规》第一部分：火力发电厂（DL5009.1—2002）第10.2.1条规定：“ 未经机械主管部门同意，起重机械各部的机构和装置不得变更或拆换”；
3．《安规》（热机）第666条规定：“起重机械只限于熟悉使用方法并经考试合格、取得合格证的人员使用”；
4.《安规》（热机）第693条规定：“与工作无关人员禁止在起重工作区域内行走或停留。起重机正在吊物时，任何人不准在吊杆和吊物下停留或行走”；
5.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。
十一、按钮失灵吊物跌落 护栏砸坏人受伤
某厂一起重工用过轨吊吊装磨辊过程中，因控制器“停”按钮失灵，造成磨煤机过轨吊和磨辊掉落，砸坏磨煤机平台及护栏，2名作业人员跌落摔伤。
【简要经过】
某年7月6日晚，某厂进行磨煤机检修，起重工姚某操作过轨吊吊装磨辊，当磨辊升至磨煤机壳体上沿约175mm时，姚某按“停”按钮，但“停”按钮失灵，在磨辊继续上升过程中，起吊用的卸扣卡在磨煤机壳体处，造成过轨吊和磨辊掉落，将磨煤机平台（高度4.3m）及护栏砸坏，平台上作业的2名人员跌落摔伤。
【原因及暴露问题】
1.起重机械日常维护、检查不到位，控制器“停”按钮失灵，未及时发现处理；
2.作业人员在使用起重机械前，未检查起重机械是否完好；
3起重工不掌握“启动/停止”磁性条的“紧急停止”作用。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.加强起重作业人员安全技术培训，熟悉设备性能，掌握安全操作规程；
2.加强起重设备日常维护保养，确保设备完好；
3.作业前，应检查起重机械是否完好，进行必要的试验。
【制度规定】
1.《起重机械安全监察规定》（国家质量监督检验检疫总局令第92号）第20条第4款规定：“对起重机械作业人员进行安全技术培训，保证其掌握操作技能和预防事故的知识，增强安全意识”；
2.《特种设备安全监察条例》（第549号国务院令）第二十七条规定：“特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。特种设备使用单位对在用特种设备应当至少每月进行一次自行检查，并作出记录。特种设备使用单位在对在用特种设备进行自行检查和日常维护保养时发现异常情况的，应当及时处理”。第二十九条规定：“特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用”。十二、起重两人指挥 盲目起吊伤手
某厂吊装空预器三角板，2人同时指挥卷扬机司机，一人手挤伤。
【简要经过】
 某年11月21日凌晨，某厂吊装空预器三角板时，司某开卷扬机，王某、吴某2人吊装指挥。当三角板快吊装到位时，有障碍物影响了就位。王某发启升指令，卷扬机动了一下，三角板仍被挡住，王某用手扳动三角板，此时，吴某又发启升指令，三角板摆动，王某手被挤伤。
【原因及暴露问题】
严重违章，两人同时指挥起吊作业；
【事故图片及示意图】
【知识点】
起重搬运时只能由一人指挥。
【制度规定】
《安规》（热机）第669条规定：“起重搬运时只能由一人指挥”。
十三、开关运行维修泵 班长合闸险伤人
某厂检修人员检修升压泵过程中，运行班长擅自合开关，险造成重大人身伤害。
【简要经过】
某年2月27日上午，某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行，在做停电措施时，因380V手车式开关操作机构犯卡，开关未拉至“检修”位，仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人现场确认后，经商定，挂上“禁止合闸 有人工作”标示牌，开始检修工作。
在检修过程中，运行班长巡视开关室，发现该升压泵开关仍在“运行”位，擅自取下标示牌，试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4名检修人员急忙躲闪，险造成重大人身伤害。
【原因及暴露问题】
1.运行人员严重违章，未按工作票要求将开关拉至“检修”位，开关仍在“运行”位便准许工作；
2.工作负责人严重违章，明知开关仍在“运行”位，也未做防泵体突然转动措施，同意开工，对工作班成员不负责任；
3.运行班长严重违章，未履行操作票手续，擅自进行电气操作。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.开工前，工作票内的全部安全措施应一次性完成，并由工作负责人和工作许可人双方到现场确认无误，方可开工；
2.在检修期间，任何人一方不得擅自变更现场安全措施，如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意。
【制度规定】
1.《安规》（电气）第3.2.7.1条规定：“开工前工作票内的全部安全措施应一次完成”；
2.《安规》规定：“工作开始前，工作许可人会同工作负责人共同到现场对照工作票逐项检查，确认所列安全措施完善和正确执行”；
3.《安规》（电气）第53条规定：“工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施，值班人员不得变更有关检修设备的运行接线方式。工作中如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意”。
十四、严重违章验电 短路灼伤二人
2名运行人员用验电笔验电时，验电方式不当，造成短路，灼伤二人。
【简要经过】
某年5月28日中午，某厂运行监护人高某、操作人贾某准备测量380V电动机绝缘电阻，测量前需先验电，监护人高某在电源开关柜用验电笔验电时，验电笔不亮（设备确已停电）。
二人怀疑验电笔有问题，为了确认验电笔好坏，二人到另一带电的开关柜进行验证。操作人贾某站在侧面用手电筒照亮，监护人高某验电，当验电笔伸向开关柜内时，验电笔金属部分与柜体接触，对地短路放电，弧光灼伤二人。
【原因及暴露问题】
1.监护人严重违章直接操作；
2.严重违章，扩大验电范围，擅自在其他开关柜验电；
3.验电方式不当，验电笔金属部分与柜体接触。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.电气倒闸操作必须由两人执行，其中一人对设备较为熟悉者作监护。操作人负责操作，监护人负责监护；
2.验电笔的金属杆部分应有绝缘套。验电前应先测试验电笔良好后，方可使用。
【制度规定】
使用低压验电笔（试电笔）应注意以下事项：
（1）测试前应在带电体上进行校核，确认验电笔良好，以防误判断；
（2）使用验电笔时，最好穿上绝缘鞋；
（3）避免在光线明亮方向观察氖泡起辉，以免因看不清而误判；
（4）有些设备往往因感应而带电。此外，某些金属外皮也有感应电。在这些情况下，用验电笔测试有电，不能作为存在触电危险的依据。还必须采用其他方法（例如用万用表测量）确认其是否真正带电。
十五、领导违章作业 员工触电死亡
某厂电气主任擅自扩大工作范围，未办理工作票，导致一检修人员触电身亡。
【简要经过】
某年1月30日下午，某厂进行110kV 4母线清扫、115开关换油工作。电气主任擅自扩大工作范围，决定清扫115-4刀闸，不仅未办理工作票，而且错将梯子移至带电的114-4刀闸处，同时摘掉114-4刀闸处的“止步，高压危险”警示牌。检修工到现场后，也未核对刀闸的编号，登上带电刀闸，电弧烧伤致死。
【原因及暴露问题】
1.领导严重违章指挥，擅自决定扩大工作范围；
2.严重违章，扩大工作范围不重新办理工作票；
3.电气主任擅自摘除安全警示牌；
4.检修工未核对刀闸的编号。
【事故图片及示意图】

【知识点】
1.作业中，不得扩大工作范围。若需扩大工作范围，必须重新办理工作票；
2.除运行人员外，其他人员不得摘除安全警示牌。
【制度规定】
1.《安规》（电气）3.2.14规定：“……若扩大工作任务，必须由工作负责人通知工作许可人，并在工作票上增填工作项目。若须变更或增设安全措施者，必须填用新的工作票，并重新履行工作许可手续”；
2.《安规》（电气）3.2规定：“工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施，值班人员不得变更有关检修设备的运行接线方式。工作中如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意”；
3.《安规》规定：“……工作负责人和工作许可人不允许在工作许可开工后，单方面变动安全措施”；
4.《安规》（电气）第51条规定：“工作班成员的安全责任：认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。
十六、救火不救人 一死一伤教训深
某厂2名检修人员在变压器测温时，一人不慎触电，同伴救火不救人，也不慎触电，造成一死一伤。
【简要经过】
某厂励磁变压器温控器二次线固定不牢，脱落在C相高压侧带电部位，导致温控器二次线及插头带电。
10月18日上午，电气班长张某带检修工李某进行励磁变压器测温作业。测温过程中，张某右手碰触到励磁变测温线插头，触电倒下。
李某立即将张某拉到过道，但发现励磁变温控器二次线有火苗，一边打电话通知运行人员有人触电，一边迈进励磁变柜内扑打火苗，也触电倒下。运行人员接到通知后，到现场发现有人触电，立即组织抢救。张某经抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.励磁变压器温控器二次线固定不牢，脱落在C相高压侧带电部位，导致温控器二次线及插头带电；
2.李某只是将触电的张某拖离现场，没有立即组织施救；而且在未做好防范措施的情况下，冒险灭火发生第二次触电。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.发生人身意外和设备事故时应遵循先救人的原则；
2.电气设备灭火时，应立即将有关设备的电源切断，采取紧急隔离措施。若无法切断电源或无法隔停时，应采取防触电措施。
【制度规定】
1.《安规》（电气）第103条规定：“进行地电位带电作业时，人身与带电体间的安全距离不得小于表3的规定（表3规定10kV电压等级的安全距离为0.4m）”；
2.《安规》（电气）第51条规定：“工作班成员的安全责任：认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”；
3.《电力设备典型消防规程》DL5027—93第4.0.2.2条：“电气设备发生火灾时应首先报告当值值长和有关调度，并立即将有关设备的电源切断，采取紧急隔停措施。电气设备灭火时，仅准许在熟悉该设备带电部分人员的指挥或带领下进行灭火”；
4.《电力设备典型消防规程》DL5027—93第4.0.2.3条：“参加灭火的人员在灭火时应防止被火烧伤或被燃烧物所产生的气体引起中毒、窒息以及防止引起爆炸。电气设备上灭火时还应防止触电”。
28