气管插管及肺隔离术.ppt

气管插管及气管插管及肺隔离肺隔离术中山市小榄人民医院麻醉科 李辉气管内插管的概念 气管内插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。2-气管插管目的和意气管插管目的和意义1.建立通畅稳定的气道以便通气。2.而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。3.气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种、麻 醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。4.因此每位医生和护士都应当掌握这项技术。3-气管内插管的优点1.可防止误吸；2.便于管理呼吸保证通气；3.远离手术部位，便于手术操 作；4.减少呼吸做功；5.提高通气效果。4-通气和氧合通气和氧合1.通气和氧合是目的2.气管插管是达到目的的手段3.通气比插管更重要4.通气失败会致命，插管失败不会致命5-1.1.各种先天性及后天性上呼吸道梗阻各种先天性及后天性上呼吸道梗阻须须立即建立可控制的人工气立即建立可控制的人工气道者。如气道异物，咽道者。如气道异物，咽,喉喉,气管急性炎症感染气管急性炎症感染肿胀肿胀，颈颈部部肿块块压肿块块压迫气管，以及咽迫气管，以及咽,喉气管内新生物等。喉气管内新生物等。2.2.各种原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中枢各种原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中枢神神经经系系统统疾患昏迷，各种疾患昏迷，各种药药物，毒物，呼吸肌麻痹需人工物，毒物，呼吸肌麻痹需人工辅辅助通气助通气等。等。3.3.各种原因所致心跳呼吸各种原因所致心跳呼吸骤骤停，需要停，需要进进行人工复行人工复苏抢苏抢救者。救者。4.4.各种原因所致呼吸功能衰竭需要各种原因所致呼吸功能衰竭需要进进行人工行人工辅辅助通气者。助通气者。5.5.各种原因所致的新生儿呼吸困各种原因所致的新生儿呼吸困难难。6.6.外科手外科手术术需要气管内麻醉。需要气管内麻醉。气管插管适气管插管适应证1.1.有有有有 喉喉喉喉 头头 水水水水 肿肿，急，急，急，急 性性性性 咽咽咽咽 喉喉喉喉 炎，喉炎，喉炎，喉炎，喉 头头 粘粘粘粘膜膜膜膜 下下下下 血血血血 肿肿、咽喉部、咽喉部、咽喉部、咽喉部脓肿脓肿。2.2.颈颈 椎椎椎椎 骨骨骨骨 折。折。折。折。3.3.胸主胸主胸主胸主 动动 脉脉脉脉 瘤瘤瘤瘤 压压迫迫迫迫 或或或或 侵侵侵侵 犯犯犯犯 气气气气 管管管管 壁壁壁壁 。4.4.严严重出血素重出血素重出血素重出血素质质者。者。者。者。气管插管的禁忌气管插管的禁忌证第一节 插管前准备 1、病史：、病史：复复习病史，有气管插管困病史，有气管插管困难病史病史的病人，要特的病人，要特别重重视气道气道问题。2、一般、一般检查：外貌、体形、下外貌、体形、下颌、牙、牙齿异异常，常提示有气管插管困常，常提示有气管插管困难的可能。的可能。一、术前检查和评估3、颈部屈伸度部屈伸度（指病人作最大（指病人作最大限度屈限度屈颈到伸到伸颈的活的活动范范围，正常正常值大于大于90度。如小于度。如小于80度直接喉度直接喉镜下需用更大下需用更大的力量上提舌部以暴露声的力量上提舌部以暴露声门，易造成插管困易造成插管困难）：检查寰寰枕关枕关节及及颈椎的活椎的活动度是否度是否直接影响直接影响头颈前屈后伸，前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。接近重叠的操作至关重要。一、术前检查和评估4、检查甲甲颏距离（距离（甲甲状状软骨切迹至下骨切迹至下颌骨骨颏突突间的距离的距离）：正常正常值在在6.5cm以以上。如果此距离小于上。如果此距离小于6cm，可能，可能发生生窥喉困喉困难。一、术前检查和评估5、张口度口度：指指张最大口最大口时上下上下门齿距离，正常距离，正常值界于界于3.5-5.6cm,小于小于3cm气管插管有困气管插管有困难；小于；小于1.5cm无法用常无法用常规喉喉镜进行插管。不能行插管。不能张口或口或张口受限的病人，口受限的病人，芝置入喉芝置入喉镜困困难；即使能置入喉；即使能置入喉镜，声，声门暴露也不佳，暴露也不佳，因此可造成插管困因此可造成插管困难。6、气道分、气道分级(Mallampati气道分气道分级)：病人端坐，最大程度病人端坐，最大程度张口伸舌口伸舌发“啊啊”音，同音，同时观察口咽部。察口咽部。一、术前检查和评估 约能能预见50%插管困插管困难，级-级气道，插管多无困气道，插管多无困难，级-级类插管多有困插管多有困难。级级 级级 级级 级级 可可见软见软腭腭 可可见软见软腭腭 仅见软仅见软腭腭 不不见软见软腭腭 咽咽门门弓弓 咽咽门门弓弓 不不见见咽咽门门弓弓 不不见见咽咽门门弓弓 悬悬雍垂雍垂 不不见悬见悬雍垂雍垂 不不见悬见悬雍垂雍垂 不不见悬见悬雍垂雍垂7、鼻腔、咽喉：、鼻腔、咽喉：拟行行经鼻插管的病人鼻插管的病人应询问鼻腔通鼻腔通畅情况，咽喉部情况，咽喉部检查有无炎性有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，及喉炎等，严重重时在全麻在全麻诱导时即可出即可出现窒息死亡。窒息死亡。8、辅助助检查：X线检查用于用于怀疑有气管移疑有气管移位以及有位以及有颈部症状的患者。部症状的患者。一、术前检查和评估 器具的准器具的准器具的准器具的准备备：麻醉喉麻醉喉麻醉喉麻醉喉镜镜，带带充气套囊充气套囊充气套囊充气套囊的气管的气管的气管的气管导导管，管，管，管，衔衔接管，接管，接管，接管，导导管管管管管芯，牙管芯，牙管芯，牙管芯，牙垫垫，喷雾喷雾器，吸引器，吸引器，吸引器，吸引装置，供装置，供装置，供装置，供给给正正正正压压通气的麻醉通气的麻醉通气的麻醉通气的麻醉机呼吸机或呼吸器及氧气。机呼吸机或呼吸器及氧气。机呼吸机或呼吸器及氧气。机呼吸机或呼吸器及氧气。二、插管用具及准备第二节 气管内插管 1.1.根据插管途径：根据插管途径：经口腔插管法口腔插管法 经鼻腔插管法鼻腔插管法 经气管造口插管法气管造口插管法 2.2.根据插管前的麻醉方法：根据插管前的麻醉方法：诱导插管法插管法 清醒插管法清醒插管法 3.3.根据插管前是否根据插管前是否显露声露声门：明：明视插管法（喉插管法（喉镜、纤支支镜）盲探插管法（手指、逆行）盲探插管法（手指、逆行）一、气管内插管方法二、经口明视插管法 面罩通气面罩通气 气管内插管之前气管内插管之前用面罩用面罩给予予病人病人进行行纯氧通气氧通气23分分钟，供氧，供氧排氮，即排氮，即“预充氧充氧”，可以延，可以延长缺缺氧耐受氧耐受时间。1.1.备备用物推至床用物推至床头头，操作者，操作者站床站床头头 。2.2.病人仰卧，用病人仰卧，用软软枕使病人枕使病人头头位位垫垫高高约约10cm10cm，用右手推，用右手推病人前病人前额额，使，使头头部在寰枕关部在寰枕关节处节处极度后伸使口咽喉在一极度后伸使口咽喉在一直直线线上。上。3.3.检查检查口腔口腔 （口述（口述 取出异物及活取出异物及活动义齿动义齿、无舌后、无舌后坠坠）4.4.打开无菌打开无菌盘盘，戴手套，戴手套 。5.5.试试呼吸气囊是否漏气，插入呼吸气囊是否漏气，插入导导管芯，用石蜡油管芯，用石蜡油纱纱布布润润滑滑导导管前端及喉管前端及喉镜镜末端。末端。6.6.用右手拇指推开患者下唇和下用右手拇指推开患者下唇和下颌颌，食指抵住，食指抵住门齿门齿，避免，避免喉喉镜镜置入置入时时下唇被卷入下唇被卷入挤伤挤伤。7.7.左手持喉左手持喉镜镜沿右沿右侧侧口角口角进进入口腔，入口腔，压压住舌背，将舌体推住舌背，将舌体推向左向左侧侧，镜镜片得以移到口腔中片得以移到口腔中间间，显显露露悬悬雍垂。雍垂。8.8.再循咽部自然弧度慢推再循咽部自然弧度慢推镜镜片，使其片，使其顶顶端抵达舌根，即端抵达舌根，即可可见见到会到会厌厌。9.9.弯型弯型镜镜片前端片前端应应放在舌根部与会放在舌根部与会厌厌之之间间，如果用的是直型，如果用的是直型，则则把它放到会把它放到会厌厌后方。向上提起后方。向上提起镜镜片，片，（整个操作整个操作整个操作整个操作过过程中不程中不程中不程中不能以牙作支点上撬，以免能以牙作支点上撬，以免能以牙作支点上撬，以免能以牙作支点上撬，以免损伤损伤牙牙牙牙齿齿）即可即可显显露声露声门门 。10.10.以以1%1%丁卡因或丁卡因或2%2%利多卡因利多卡因喷雾喷雾喉喉头头表面。表面。11.11.右手持气管右手持气管导导管沿喉管沿喉镜镜片片压压舌板凹槽放入，到声舌板凹槽放入，到声门时轻门时轻旋旋导导管管进进入气管内，拔出管芯。入气管内，拔出管芯。12.12.把气管把气管导导管管轻轻轻轻送送进进距声距声门门成人成人46cm46cm，小儿，小儿23cm23cm，插，插入所需深度到入所需深度到门齿门齿成人男性成人男性222224cm24cm、女性、女性20 20 22cm22cm，安，安置牙置牙垫垫，拔出喉，拔出喉镜镜。13.13.判断判断看看 导导管是否有气体随呼吸管是否有气体随呼吸进进出；出；无呼吸者用无呼吸者用简简易人工呼吸器易人工呼吸器压压入气体，入气体，观观察胸廓起伏情况；察胸廓起伏情况；听听 听听诊诊器听双肺呼吸音，是否器听双肺呼吸音，是否对对称；称；检测检测PetCO2 PetCO2 有正常的有正常的CO2CO2呼吸波形。呼吸波形。14.气管气管导管固定管固定 一旦可以一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙气管插管在合适位置，随即用牙垫和和导管并在一起，用胶布固定在双管并在一起，用胶布固定在双侧面面颊上（双上（双8字），字），气管气管导管套囊注入适量空气管套囊注入适量空气(35ml)，使，使导管与气管管与气管壁密壁密闭，便于，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。口腔分泌物或血液流入气管。镇静静药的使用和手的固定也可以用来防止患者不的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管慎拔出插管。15.最后最后导管接呼吸机或呼吸器。管接呼吸机或呼吸器。三、经鼻气管插管法1、经鼻气管插管准鼻气管插管准备 对鼻孔及气管施行表鼻孔及气管施行表面麻醉，成人面麻醉，成人导管宜管宜选用用ID7.0或或ID7.5导管，管，导管前管前1/3应涂涂润滑滑剂。2、经鼻盲探插入鼻盲探插入导管管四、困难气道的识别与处理 1、定、定义：困困难气道一般是指气道一般是指经过正正规训练的医生在的医生在给病人面罩病人面罩通气或直接喉通气或直接喉镜下气管插管下气管插管时发生困生困难。面罩通气困面罩通气困难指指经过正正规训练的医生在没有特殊器械的医生在没有特殊器械和其他人和其他人员帮助下，面罩帮助下，面罩纯氧正氧正压通气的通气的过程中出程中出现通气通气不足。不足。直接喉直接喉镜下气管插管下气管插管时发生困生困难包栝：包栝：（1）常）常规喉喉镜无法暴露声无法暴露声门；（；（2）常常规喉喉镜下暴露插管下暴露插管时间超超过10分分钟或或尝试3次以上插管失次以上插管失败。四、困难气道的识别与处理2、困、困难气道的原因气道的原因(1)气道生理解剖气道生理解剖变异异(2)局部或全身疾患局部或全身疾患(3)颌面部面部创伤(4)其他其他四、困难气道的识别与处理3、困、困难气道气道处理理规则 一般可在病清醒保留自主呼吸的状一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下下采用各种插管的技采用各种插管的技术。20082008年我年我们设计推广的推广的 困困难气道气道处理理ABSABS安全快捷流程安全快捷流程vA Ask for help sk for help 请求帮助求帮助vB Breath(LMA or combitube or oropharyngeal airway)reath(LMA or combitube or oropharyngeal airway)通气通气(SGA:(SGA:喉罩喉罩类,联合合导管管,喉管、口咽通气道喉管、口咽通气道 ）vS S pontaneous breathing pontaneous breathing（S S1 1）自主呼吸自主呼吸vS Stick cricothyroid membranetick cricothyroid membrane（S S2 2）穿刺穿刺环甲膜甲膜 S Surgical airwayurgical airway（S S3 3）环甲膜切开或者气管切开甲膜切开或者气管切开 A(Ask for Help)寻求帮助求帮助 B（Breath）（喉罩（喉罩类、食管气管、食管气管联合合导管、喉管、口咽通气道等）管、喉管、口咽通气道等）S23(Stick cricothyroid membrane or surgical airway)环甲膜穿刺、切开或气管切开甲膜穿刺、切开或气管切开通气良好通气良好 纤支支镜逆行引逆行引导插管等或气管切开插管等或气管切开 手手术或送回病房或送回病房未未预见困困难气道气道 已已预见困困难气道气道任何困任何困难气道气道马武武华教授教授设计推广的推广的困困难气道管理气道管理ABSABS安全快捷流程安全快捷流程S1(Spontaneous breathing)自主呼吸自主呼吸通气失通气失败 六个核心知六个核心知识点点气气气气气气四、困难气道的识别与处理4、常用困、常用困难气道插管气道插管(1)喉罩的喉罩的应用用四、困难气道的识别与处理4、常用困、常用困难气道插管气道插管(2)逆行插管逆行插管四、困难气道的识别与处理4、常用困、常用困难气道插管气道插管(3)联合合导管插管管插管四、困难气道的识别与处理4、常用困、常用困难气道插管气道插管(4)纤维支气管支气管镜四、困、困难气道的气道的识别与与处理理（5）环甲膜穿刺甲膜穿刺 Y型接型接头，经气管气管喷射通气，射通气，（6）视频喉喉镜插管插管（7）外科气道外科气道 微微创气管切开技气管切开技术38-困困难气道气道处理有哪些工具？理有哪些工具？巧巧妇难为无米之炊无米之炊 插管工具 一、一、BURP+McCoyBURP+McCoy喉喉镜：McCoyMcCoy喉喉镜的喉的喉镜片的前端片的前端可以通可以通过手柄后面的加手柄后面的加压杆来杆来调节角度，达到改善声角度，达到改善声门暴露暴露的效果，前端的最大上抬角度的效果，前端的最大上抬角度大大约为7070 可解决大多数（可解决大多数（83%83%）级困困难插管插管问题.对四四级作用不大。作用不大。Uchida T.the mccoy levering larynscopy in Uchida T.the mccoy levering larynscopy in patinents.Canj A 1997,674-676patinents.Canj A 1997,674-676 应推荐推荐为必必备的器具的器具（简单、实用、不需要培用、不需要培训）可解决大多数（可解决大多数（83%83%）级困困难插管插管问题.对四四级作用不大。作用不大。插管工具二、二、Airtraq Airtraq 光学光学窥喉喉镜 1 1 易学，易用，易学，易用，很有前景很有前景 2 2 视野非常清晰野非常清晰 3 3 对于于级和和级的功效均的功效均显著著 4 4 颈无需无需过度伸展，减少度伸展，减少 创伤 5 5 很多体位可插很多体位可插 6 6 避免交叉感染避免交叉感染 建建议常常规备用用 插管工具 三、光索三、光索(Light stylet)(Light stylet)实质上是根可弯曲的管芯。上是根可弯曲的管芯。将气管将气管导管套在光索上，灯光管套在光索上，灯光刚突出突出远端。端。插管插管时病人平卧，将患者的病人平卧，将患者的舌舌头从口腔拉出，光索从口腔拉出，光索经口向口向下朝着喉下朝着喉头进入，入，观察察环甲膜，甲膜，当清楚看当清楚看见光索前端的亮点光索前端的亮点时，光索的前端正位于光索的前端正位于环甲膜后，甲膜后，此此时保持光索于原位并推送气保持光索于原位并推送气管管导管。管。禁忌禁忌证：气道气道肿瘤、息肉、上呼瘤、息肉、上呼吸道吸道损伤、异物和感染、异物和感染价格低廉，但需要平价格低廉，但需要平时反复培反复培训 S Su ur rc ch h l li it te e 帝视观察内窥镜 三、光索三、光索(Lightwand)(Lightwand)43-插管工具四、探条四、探条(bougie)(bougie)Frova Frova 插管插管导入器入器1 1 最新最新设计的插管引的插管引导装置装置2 2 即可即可协助插管助插管还可用作气可用作气管管导管交管交换用用3 3 有有转换接接头可通气可通气4 4 可可监测CO2CO2可以和各种喉可以和各种喉镜复合使用复合使用 Anesthesiology 2011,114,42-844-插管工具 五：五：视可尼（可尼（SOSSOS）：）：1 1可以起着管芯和拉可以起着管芯和拉钩作用，插管作用，插管时可以提拉舌根以保持病人呼吸道通可以提拉舌根以保持病人呼吸道通畅；2 2在口外操作就可以使在口外操作就可以使镜干干头端在喉端在喉咽部按所需方向任意移咽部按所需方向任意移动进退，很退，很容易容易寻找和找和进入声入声门 缩短插管短插管时间。3 3 在常在常规喉喉镜暴露的情况下，在直暴露的情况下，在直视下将下将纤维硬硬镜放到会放到会厌附近，再附近，再通通过寻找声找声门并送入气管并送入气管导管的方管的方法。法。v相相对禁忌禁忌证：出血和分泌物：出血和分泌物过多多45-六、六、视频喉喉镜 操作方便，操作方便，图像清晰气像清晰气管插管成功率高，同管插管成功率高，同时方便教方便教学。学。该喉喉镜由由镜片前端的片前端的摄像像头采集采集图像，像，经光光缆线传导并并放大到放大到显示器上。由于不需要示器上。由于不需要通通过从口外从口外观察声察声门，视点直点直接移到喉接移到喉镜片的前端，片的前端，缩短了短了观察距离，避免了直接喉察距离，避免了直接喉镜的的观察盲区，明察盲区，明显改善了喉改善了喉镜的的显露效果。露效果。插管工具 UEGlideScope GlideScope RangerRanger46-视频插管技插管技术47-插管工具七、七、Upsher Upsher 可可视喉喉镜 插管型喉罩插管型喉罩 先置入插管喉罩 插入导管 用送管器送入导管，拔出喉罩49-插管工具 九、逆行性引九、逆行性引导气管插管法气管插管法 病入病入头后仰位，在适当的后仰位，在适当的镇静后，静后，环甲膜穿刺行气管内表麻。甲膜穿刺行气管内表麻。安全、有效、快速安全、有效、快速安全、有效、快速安全、有效、快速 特特特特别别适合于适合于适合于适合于基基基基层层医院医院医院医院 逆行插管套件 2011-6-30 插管工具十、十、纤维光光导支气管支气管镜 （FOBFOB）是目前解决困是目前解决困难气管插气管插管管最可靠最可靠和和最有效最有效的技的技术之一。之一。需要持需要持续不断的不断的训练 相相对禁忌禁忌证：出血和分泌物：出血和分泌物过多多51-插不进管怎么办？通气工具 通气工具 一一、喉罩喉罩类通气通气（LMA)LMA)是是过去去2020年中在通气装年中在通气装置中最重要的置中最重要的发展。全球已展。全球已有有3 3亿多人安全使用。多人安全使用。喉罩通气操作喉罩通气操作简便，易便，易于掌握，于掌握，对喉喉头和气管不会和气管不会产生机械生机械损伤，对循循环系系统功能影响功能影响轻微，是声微，是声门上建上建立气道的立气道的最好最好的的设备之一。之一。口咽通气管也是口咽通气管也是选择之一之一尤其适用于尤其适用于单独独值班班时困困难插管插管任何手任何手任何手任何手术术，任何，任何，任何，任何时间时间，任何人随身任何人随身任何人随身任何人随身带带 急救手机急救手机 每一种工具的性能特点？每一种工具的性能特点？各自的适各自的适应症？症？第三第三节 支气管内插管支气管内插管 双腔气管双腔气管导管管、单腔支气管堵塞腔支气管堵塞导管、管、单腔支气管腔支气管导管能将两肺分隔并能管能将两肺分隔并能进行行单肺肺通气。通气。一、支气管内插管的意义二、适应证及优点 适适应证：1、大咯血、肺、大咯血、肺脓肿、支气管、支气管扩张或肺大或肺大泡等；泡等；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除行肺叶或全肺切除术的病人；的病人；二、适应证及优点 4、外、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形性支气管断裂及气管或支气管成形术；5、食管、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修瘤切除或食管裂孔疝修补；6、胸主、胸主动脉瘤切除脉瘤切除术等。等。优点：点：可可显著改善开胸条件，即开胸著改善开胸条件，即开胸侧不不通气，深受胸外科医生通气，深受胸外科医生欢迎。迎。三、双腔气管导管 双腔双腔导管种管种类 目前用于肺隔离和目前用于肺隔离和单肺通气肺通气的双腔管有的双腔管有Carlens 双腔管和双腔管和Robertshaw双腔管两种双腔管两种。Robertshaw双腔管更常用。双腔管更常用。双腔管的设计v成人双腔管一般型号成人双腔管一般型号为F35、F37、F39及及F41；v国国际品牌有品牌有Rsch、portex、keudall Mallinckrodc、sheridan等，从本等，从本质上上讲，各品牌的，各品牌的产品有相似的品有相似的结构，但在构，但在气囊形状和位置方面作了改气囊形状和位置方面作了改进；v带颜色的支气管气囊用支气管色的支气管气囊用支气管镜很容易很容易辩认。双腔管的型号选择v选择双腔管支气管双腔管支气管应当外径比所插支气管直径当外径比所插支气管直径小小12mm；v男性：男性：41F、39F或或37F；v女性：女性：39F、37F或或35F；v有人呼吁用胸部有人呼吁用胸部X线测量，胸部量，胸部CT、三、三维CT扫描重建描重建图像。像。支气管套囊的容量v35F=3.7ml；v41F=2.0ml；v静静态支气管套囊容量：除外套囊容量增加支气管套囊容量：除外套囊容量增加0.5ml，囊内囊内压上升上升10torr的最小囊容的最小囊容量。量。四、双腔导管插管方法 如果双腔气管如果双腔气管导管是管是带隆隆突突钩的，在的，在导管尖端通管尖端通过声声带前，前，隆突隆突钩的方向向后。当的方向向后。当导管的尖管的尖端通端通过声声带后，将后，将导管旋管旋转180度，使度，使导管通管通过声声门时隆突隆突时的的方向是向前的。方向是向前的。给气管和支气管套囊气管和支气管套囊 充气，充气，给予正予正压通气，如通气，如果双腔管的位置正确，果双腔管的位置正确，则双双侧呼吸音正常；呼吸音正常；夹闭一一侧导管后，同管后，同侧呼吸音消失，呼吸音消失，对侧呼吸音正常；呼吸音正常；五、双腔导管常规定位方法五、双腔导管常规定位方法 胸廓的运胸廓的运动与呼吸音保持一致；通气与呼吸音保持一致；通气侧肺的肺的顺应性正常；没有漏气。性正常；没有漏气。X线定位定位 纤维光光导支气管支气管镜定位定位常规视听诊方法错位超过1/3。有人证实为2048%。在双腔管定位方面最重要的进步是纤维支气管镜（FOB）的应用 vFOB的型号有的型号有5.6、4.9和和3.9mm双腔管的定位FOB定位方法v左左侧：经气管气管导管腔看管腔看见气管隆突后，气管隆突后，应确确认支气支气管内管内导管套囊的近端管套囊的近端边缘在隆突下方，必在隆突下方，必须排除支排除支气管气囊疝出到气管隆突之上堵塞同气管气囊疝出到气管隆突之上堵塞同侧支气管。然支气管。然后以后以FOB经支气管腔确定左上叶开口的位置。支气管腔确定左上叶开口的位置。v右右侧：经气管气管导管腔看到气管隆突。管腔看到气管隆突。FOB经过右上右上叶通气槽叶通气槽时必必须确定右上肺叶支气管开口。确定右上肺叶支气管开口。双腔管定位中的问题v由于双腔管的弯曲形由于双腔管的弯曲形态，在插管，在插管过程中容易造成气管或程中容易造成气管或支气管撕裂。支气管撕裂。v如果将左管如果将左管误插入右主支气管，会阻碍右上肺的通气。插入右主支气管，会阻碍右上肺的通气。v可能插入主干支气管不可能插入主干支气管不远，支气管，支气管导管的开口位于气管管的开口位于气管隆突之上（呼吸音）隆突之上（呼吸音）v由于气管隆突距右上叶开口距离很短，因此右由于气管隆突距右上叶开口距离很短，因此右侧双腔最双腔最可能堵塞右上叶开口，右双腔管可能堵塞右上叶开口，右双腔管虽有右上叶通气槽，但有右上叶通气槽，但安全界限安全界限仅18mm很很难保保证右上叶通气良好。右上叶通气良好。v右上叶开口也可能被左右上叶开口也可能被左侧双腔管堵塞。双腔管堵塞。双腔管定位中的问题规避：v1 旋旋转支气管前拔除管芯。支气管前拔除管芯。v2 体位体位变化或不再需要化或不再需要单肺通气肺通气时气囊放气。气囊放气。病病 例例 (一一)患者，男，患者，男，6666岁。行行左肺叶切除左肺叶切除术 插插入入右右侧双双腔腔导管管,在在纤支支镜下下定定位位。右右上上中中下肺叶下肺叶对位良好。位良好。右右侧卧卧位位开开胸胸后后即即开开始始单肺肺通通气气，30min30min后后SpOSpO2 2就开始下降就开始下降,一直到一直到87-88%87-88%。病病 例例 (一一)立立即即进行行纤支支镜检查,发现右右上上肺肺开开口口已已错位位,没有通气没有通气 .72-病病 例例 (一一)经调整后整后,SpOSpO2 2逐逐渐上升上升98-99%.98-99%.73-病病 例例 (二二)男，男，7373岁 。右上叶肺癌行肺叶切除。右上叶肺癌行肺叶切除术。插插入入左左侧双双腔腔导管管,在在纤支支镜下下定定位位。左左上下肺叶上下肺叶对位良好。位良好。左左侧卧卧位位开开胸胸后后即即开开始始单肺肺通通气气，发现气气道道压上升到上升到35-40cmH35-40cmH2 20,0,SpO2逐逐渐开始下降。开始下降。病病 例例 (二二)纤支支镜检查:导管管过深深到到左左下下叶叶支支气气管管，左上肺通气不良左上肺通气不良 75-病病 例例 (二二)经调整后整后,SpOSpO2 2逐逐渐上升上升98-99%.98-99%.76-一、低氧血症的原因一、低氧血症的原因 1 1 导管位置不正确管位置不正确 2 2 单肺通气及肺通气及侧卧位的影响卧位的影响 3 3 缺氧性肺血管收缺氧性肺血管收缩（HPVHPV）4 4 其他因素的影响其他因素的影响 导管位置不正确 是出现低氧血症最常见的原因 一 导管位置不正确左左侧左左侧过浅浅 示意示意图79-导管位置不正确左左侧 左左侧过浅浅 实图80-导管位置不正确左左侧 左左侧过深深 示意示意图导管位置不正确左左侧 左左侧过深深 实图那么下面那么下面这种情况呢种情况呢?左左侧插管插管,未看到窿未看到窿突突.即可即可能能过深也深也可能可能过浅浅导管位置不正确右右侧 右右侧过深深 示意示意图导管位置不正确右右侧 右右侧过深深 实图首要原首要原则 导管 定位 准确 隆隆 突突 小小 隆隆 突突成功OLV应达到的三个标准 1DLT或或BB位置适当；位置适当；以上三个标准缺一不可。3能保证适当的通气与氧合。2能达到功能性肺隔离；单肺通气的管理方法：1 一旦患者一旦患者转为侧卧位，卧位，应再次再次检查双腔管的双腔管的位置；位置；2术中中应可能的可能的维持双肺通气；持双肺通气；3单肺通气肺通气时应使用使用100%的氧；的氧；4当使用当使用 100%的的 O2假定有完整的假定有完整的 HPV反反应，Pa O2应在在150210mmHg之之间。VT应为1012ml/kg，RR维持、持、Pa C O2在在353 mmHg左右，左右，VT过高或高或过低都不好！低都不好！5.单肺通气开始后，肺通气开始后，Pa O2会持会持续下降下降45min。因此必。因此必须密密监测动脉血气和脉搏之氧脉血气和脉搏之氧饱和度（和度（Sa O2）。）。OLV时低氧血症的处理方法v1.首首选方法是非通气方法是非通气侧肺使用肺使用CPAP10、低氧气体、低氧气体、高高频喷射通气，通气射通气，通气侧使用使用PEEPPEEP1010；v2.在外科医在外科医师的配合下恢复的配合下恢复对非通气非通气侧肺的肺的间断通断通气；气；v3.如果生命体征不如果生命体征不稳定定,应恢复双肺通气。恢复双肺通气。CPAPCPAP系系统v 调节压力阀到2-5cmH20 对手术操作无任何影响 使更多的静脉血得到氧合 充入的O2使小肺泡充分开放 增加静止肺容量 增大肺泡通气 改善低氧血症。CPAPCPAP系系统OLV时应牢记的几个问题:v使用右使用右侧双腔双腔时，应在在FOB的帮助下确保右上叶通气良好；的帮助下确保右上叶通气良好；v右右侧开胸使用左开胸使用左侧双腔管双腔管时，患者依，患者依赖左肺，而左左肺，而左侧导管的管的尖端可能堵塞左上肺叶开口，此尖端可能堵塞左上肺叶开口，此时如出如出现低低O2血症，血症，应使用使用FOB重新重新调整整导管位置，将管位置，将导管退出管退出1cm，并重新膨，并重新膨胀左左上肺。上肺。v外科医生也可外科医生也可对双腔管双腔管进行操作。行操作。v术中要持中要持续监测气道氧气道氧压，潮气量及，潮气量及ET CO2以及以及时发现双双腔管移位造成的气体交腔管移位造成的气体交换不不够所致的阻塞性所致的阻塞性压力力变化或低潮化或低潮气量。气量。vOLV时气道峰气道峰压应40cmH2O。突然增高可能是手。突然增高可能是手术操作操作导致致导管脱出。管脱出。右侧双腔管v用右用右侧双腔管完成双腔管完成OLV是比是比较困困难的的.因此鼓励使用因此鼓励使用左左侧双腔管完成双腔管完成OLV.插右侧双腔管的适应症v1.左主支气管解剖异常；左主支气管解剖异常；v2左主支气管内膜增生；左主支气管内膜增生；v3损伤后狭窄；后狭窄；v4左支气管破裂。左支气管破裂。但不管有何适应证，右主支气管必须长于10mm，否则肯定要失效.第四节 拔管术1、FiO2 0.4时，SPO2正常，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗；2、咳嗽、吞咽反射恢复；3、自主呼吸潮气量5ml/kg，呼吸频率：成人20次/分，小儿30次/分；4、意识恢复。一、拔管指征（相拔管指征（相对）二、拔除气管插管技二、拔除气管插管技术1、给患者高患者高浓度氧以及度氧以及过度通气数次。度通气数次。2、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。3、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰端。在助手吸痰时放放 气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。的痰液。4、嘱患者深吸气，达到吸气末、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将慢并完全将导管拔出。管拔出。因因为患者作的第一次深吸气后会患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由气生一次呼气或咳嗽，可避免由气管插管引起的咽反射以及管插管引起的咽反射以及误吸。吸。5、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。6、评估呼吸情况，患者生命体征估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。定后方可离开。根据患者根据患者临床症状，拔管后床症状，拔管后30分分钟可考可考虑抽血气。抽血气。第五第五节 气管、支气管内插管的并气管、支气管内插管的并发症症1、牙、牙齿及口腔及口腔软组织损伤2、高血、高血压心心动过速和心律失常速和心律失常预防：利多卡因或芬太尼防：利多卡因或芬太尼3、颅内内压升高升高4、气管、气管导管管误人食管人食管5、误吸吸一、气管插管即时并发症1、气管、气管导管梗阻管梗阻2、导管脱出管脱出3、导管管误入入单侧支气管支气管4、呛咳咳动作及气道作及气道痉挛5、气管黏膜、气管黏膜损伤二、留置气管内导管期间并发症1、喉、喉痉挛2、拔管后、拔管后误吸胃内容物吸胃内容物 或异物阻塞或异物阻塞3、拔管后气管萎陷、拔管后气管萎陷4、咽喉痛、咽喉痛5、声、声带麻痹麻痹三、拔管和拔管后并发症1 1气管插管气管插管气管插管气管插管时应时应注意的事注意的事注意的事注意的事项项有哪些？有哪些？有哪些？有哪些？（1 1）根据解剖）根据解剖）根据解剖）根据解剖标标志循序推志循序推志循序推志循序推进进喉喉喉喉镜镜片以片以片以片以显显露声露声露声露声门门，并防止推，并防止推，并防止推，并防止推进过进过浅或太浅或太浅或太浅或太深；深；深；深；（2 2）对对咽喉反射存在的，适当咽喉反射存在的，适当咽喉反射存在的，适当咽喉反射存在的，适当喷雾喷雾作表面麻醉；作表面麻醉；作表面麻醉；作表面麻醉；（3 3）应应将喉将喉将喉将喉镜镜着力点始着力点始着力点始着力点始终终放在喉放在喉放在喉放在喉镜镜片的片的片的片的顶顶端，并采用上提喉端，并采用上提喉端，并采用上提喉端，并采用上提喉镜镜的手法，的手法，的手法，的手法，严严禁将上禁将上禁将上禁将上门齿门齿作作作作为为支点，否支点，否支点，否支点，否则则极易碰落极易碰落极易碰落极易碰落门齿门齿；（4 4）导导管插入声管插入声管插入声管插入声门门必必必必须轻须轻柔，避免使用暴力；柔，避免使用暴力；柔，避免使用暴力；柔，避免使用暴力；（5 5）根据年）根据年）根据年）根据年龄龄、男女、体格、男女、体格、男女、体格、男女、体格选择选择合适的气管合适的气管合适的气管合适的气管导导管；管；管；管；（6 6）完成插管后，要核）完成插管后，要核）完成插管后，要核）完成插管后，要核对导对导管插入的深度，并要判断有否管插入的深度，并要判断有否管插入的深度，并要判断有否管插入的深度，并要判断有否误误插入食管插入食管插入食管插入食管的可能性和确的可能性和确的可能性和确的可能性和确认导认导管在气管内。管在气管内。管在气管内。管在气管内。2 2如何判断气管如何判断气管如何判断气管如何判断气管导导管在食道或气管内？管在食道或气管内？管在食道或气管内？管在食道或气管内？（1 1）导导管口端有呼出气流；管口端有呼出气流；管口端有呼出气流；管口端有呼出气流；（2 2）能听到呼吸气流声；）能听到呼吸气流声；）能听到呼吸气流声；）能听到呼吸气流声；（3 3）两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致；）两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致；）两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致；）两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致；（4 4）挤压贮挤压贮气囊或上呼吸机气囊或上呼吸机气囊或上呼吸机气囊或上呼吸机时时两两两两侧侧胸廓同胸廓同胸廓同胸廓同时时均匀抬起，无上腹部膨隆均匀抬起，无上腹部膨隆均匀抬起，无上腹部膨隆均匀抬起，无上腹部膨隆现现象，可提示象，可提示象，可提示象，可提示导导管位置合适，否管位置合适，否管位置合适，否管位置合适，否则则表示表示表示表示导导管已管已管已管已进进入一入一入一入一侧总侧总支气管或支气管或支气管或支气管或误误入食管。入食管。入食管。入食管。(5)EtCO2(5)EtCO2(呼吸末呼吸末呼吸末呼吸末CO2)CO2)监测监测 有正常的波形有正常的波形有正常的波形有正常的波形。3 3经经口腔明口腔明口腔明口腔明视视插管成插管成插管成插管成败败的关的关的关的关键键是什么？是什么？是什么？是什么？显显露声露声露声露声门门是气管插管是气管插管是气管插管是气管插管术术的关的关的关的关键键，为显为显露声露声露声露声门门要求嚼肌松弛，要求嚼肌松弛，要求嚼肌松弛，要求嚼肌松弛，张张开开开开满满意，并适当抑制咽喉反射。意，并适当抑制咽喉反射。意，并适当抑制咽喉反射。意，并适当抑制咽喉反射。4.气管内插管有哪些气管内插管有哪些优点？点？（1 1）.可防止可防止误吸；吸；（2 2）.便于管理呼吸保便于管理呼吸保证通气；通气；（3 3）.远离手离手术部位，便于手部位，便于手术操作；操作；（4 4）.减少呼吸做功；减少呼吸做功；（5 5）.提高通气效果。提高通气效果。谢谢大家大家