成人心搏骤停的基础生命支持-PPT.ppt

成 人 心 肺 复 苏 术本节知识介绍v一、了解猝死v二、理解心搏骤停抢救的黄金4分钟理念v三、掌握基础生命支持的四个基本动作v四、掌握基础生命支持的流程v五、掌握高级生命支持v一、猝死猝 死v猝死：急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的自然死亡。v2012年4月30日，挪威蛙泳名将戴尔奥恩猝死浴室，年仅26岁。v猝死，再次震惊了世界！v中央电视台 新闻1+1栏目于五四青年节当日制作特别节目 中青年猝死：真的“猝不及防”？为题再次关注“猝死”！v猝死，总是以心搏骤停作为事件的终点!心搏骤停v心搏骤停：是由于各种原因导致心脏有效搏动突然停止，射血为零。v临床表现为：意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失。v心电图：心室颤动、室扑、心室停搏、电机械分离等。v二、心搏骤停抢救的 黄金4分钟理念时间就是生命时间就是生命Time is Life!v心跳停止心跳停止3 3秒钟秒钟 -黑朦黑朦v心跳停止心跳停止5-105-10秒钟秒钟-晕厥晕厥v心跳停止心跳停止1515秒钟秒钟 -昏厥或抽搐昏厥或抽搐v心跳停止心跳停止4545秒钟秒钟 -瞳孔散大瞳孔散大v心跳停止心跳停止1-21-2分钟分钟 -瞳孔固定瞳孔固定v心跳停止心跳停止4-54-5分钟分钟 -大脑细胞不可逆损害大脑细胞不可逆损害 复苏的成功率与复苏的成功率与CPRCPR开始时间的相关开始时间的相关性性：心搏骤停后心搏骤停后CPRCPR开始的时间开始的时间 CPR CPR成功率成功率 1 1分钟内分钟内 9090 4 4分钟内分钟内 6060 6 6分钟内分钟内 4040 8 8分钟内分钟内 2020 1010分钟内分钟内 0 0时间就是生命Time is Life!心搏骤停患者救治的关键在于目击者是否采取了积极有效的救治措施！目击者积极有效的抢救，延续了患者生命，为后续专业救援团队的处理赢得了宝贵时间！v三、抢救心搏骤停的 四个基本动作首先学习四个基本动作v1、胸外按压v2、打开气道v3、人工呼吸v4、电除颤1、胸外按压v部位：两乳头连线的中点v频率：至少100100次/min/minv深度：至少5cm5cm胸外按压的技术方法胸外按压的技术方法v双臂绷直，肘关节不得弯曲。v双臂形成一直线，与患者胸部垂直，v一手掌跟部置于按压点，另一手手掌重叠于前者之上；v用上半身重量垂直往下压。v下压和放松时间为1:1。v手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位。2、开放气道v心搏骤停患者气道常呈梗阻状，常见原因：1、舌后坠；2、呼吸道内的分泌物、呕吐物、异物。清理方法：清理方法：将病人头偏向一侧将病人头偏向一侧将病人头偏向一侧将病人头偏向一侧 一手拇指和其余一手拇指和其余一手拇指和其余一手拇指和其余 4 4指压住患指压住患指压住患指压住患者舌头、下压下颌者舌头、下压下颌者舌头、下压下颌者舌头、下压下颌 另一手示另一手示另一手示另一手示指沿口腔侧壁深入指沿口腔侧壁深入指沿口腔侧壁深入指沿口腔侧壁深入 口腔深部口腔深部口腔深部口腔深部 ，随后移向口腔另一侧，当随后移向口腔另一侧，当随后移向口腔另一侧，当随后移向口腔另一侧，当示指回收弯曲时顺示指回收弯曲时顺示指回收弯曲时顺示指回收弯曲时顺 势将异物势将异物势将异物势将异物勾出勾出勾出勾出打开气道之前首先要清理口腔仰面抬颌法v最常用的徒手开放气道最常用的徒手开放气道方法方法v一手掌压前额，另只手一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高中示食指向上向前抬高下颌，两手合力将头后下颌，两手合力将头后仰仰v头后仰程度为：下颌、头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直耳廓的联线与地面垂直仰面抬颈法v病人去枕，术者位于病人一侧，一手置病人前额向后加压，使头后仰，另一手托住颈部向上抬颈。托下颌法v双手在患者头部两侧、握双手在患者头部两侧、握紧下颌角紧下颌角v双肘支撑在患者平躺平面双肘支撑在患者平躺平面v用力向上托下颌、拇指分用力向上托下颌、拇指分开口唇开口唇v不伴头颈后仰、专业人员不伴头颈后仰、专业人员必掌握必掌握3、人工呼吸口对口v口对口：开放气道捏鼻子口对口“正常”吸气缓慢吹气（约1秒），胸廓明显抬起，松口、松鼻气体呼出胸廓回落vv成人每次吹气量成人每次吹气量 500ml600ml 500ml600ml 或或（6-6-7ml/kg7ml/kg）v避免过度通气Albert CM.Circulation.2003;107:2096-2101.心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死 88心律失常心律失常12其他心脏病其他心脏病心性猝死的原因心性猝死的原因83%恶性室性恶性室性心律失常心律失常17%缓慢性缓慢性心律失常心律失常心律失常性猝死心律失常性猝死4、电除颤4、电除颤大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤室颤最有效的治疗是除颤，基础CPR不能使室颤去除成功除颤的可能性随时间延长迅速降低室颤在几分钟内易蜕变成停搏Early Defibrillation Improves Survival100100808060604040202000Survival Rate(percent)Time to Defibrillation(minutes)0 0 5 10 15 20 5 10 15 20 Survival reduced by10%per minuteICCM,WT,11/20004、电除颤公众参与的除颤 公众除颤是指由普通人使用自动体外除颤器 公众进行除颤可使除颤时间缩短至35分钟 可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器 治疗院前心脏猝死方面最大的进步 公众除颤使复苏成功率达49%4、电除颤v除颤时机：室颤室颤 室扑室扑v仅仅1 1次单相次单相360J360J或双相或双相200J200J电击除颤电击除颤v电除颤后立即电除颤后立即CPR CPR 连续连续做做5 5组组 约约2 2分钟分钟 v 2 2分钟后再次判断心律分钟后再次判断心律（1 1）室颤）室颤）室颤）室颤（3 3）电机械分离）电机械分离）电机械分离）电机械分离（2 2）心搏停止）心搏停止）心搏停止）心搏停止（4）室扑）室扑n nAED,automatedAED,automated external external difibrillationdifibrillation自动体外除颤自动体外除颤自动体外除颤自动体外除颤n nAHAAHAAHAAHA推荐放置推荐放置推荐放置推荐放置AEDAEDAEDAED场所场所场所场所:5 5 5 5年内发生过心跳骤停年内发生过心跳骤停年内发生过心跳骤停年内发生过心跳骤停 未来未来未来未来5 5 5 5年内可能发生心跳骤停年内可能发生心跳骤停年内可能发生心跳骤停年内可能发生心跳骤停 1/10001/10001/10001/1000人年人年人年人年当地当地当地当地EMSEMSEMSEMS不能在不能在不能在不能在5 5 5 5分钟到达的地区分钟到达的地区分钟到达的地区分钟到达的地区n nAED=AED=AED=AED=“灭火器灭火器灭火器灭火器”20002000指南提出公众除颤计划指南提出公众除颤计划四、基础生命支持的流程v1、检查现场的安全v2、心搏骤停的识别v3、激活急救系统v4、胸外按压v5、开放气道v6、人工呼吸1、检查现场的安全性v发现患者倒地，首先快速检查现场的安全性，以免悲剧扩大化。处于剧毒环境2、心搏骤停的识别v1.意识：患者意识丧失v2.呼吸：没有呼吸或不能正常呼吸（即心脏骤停后的濒死喘息）v非专业施救者可单凭患者意识丧失及呼吸消失或不正常而展开CPR术v3.大动脉搏动：在10秒钟内未扪及大动脉搏动（仅限医务人员）v4.医务人员可结合其他信息识别心搏骤停（例如心电监测等）3、激活急救系统(EMS)v呼救他人的帮助，并尽快拨打急救电话v如现场只有一个抢救者，发现非目击状态下的心搏骤停患者，则先进行2分钟的现场心肺复苏，再联系求救v呼救的同时，应迅速将病人摆放成仰卧位v翻身时整体转动，保护颈部v身体平直，无扭曲v摆放的地点：地面或硬板床整体翻身呼救EMS胸外按压通气比率（置入高级气道之前）v成人 30:2，v不论是1名 或 2 名施救者v注：记着畅通呼吸道成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结成人基本生命支持简化流程先CPR或先除颤？初级心肺复苏除颤与CPR顺序的争议v按压与除颤孰先孰后 2002年Weisfelt和Becker LB首次详细阐述心脏骤停的三时相模型与处理策略三时相模型与处理策略时相处理1.电时相（4min）电击除颤2.循环时相（410min）首先进行心脏按压和恢复通气，再根据心电情况除颤，使用血管收缩药有明确指征因此时试图立即恢复正常心电活动，不是十分必要，此时的心电活动经常不能刺激起有效的心肌机械收缩恢复脑和心脏的供氧是首要的CPR有助于清理肌体内有毒代谢产物，向重要脏器供氧3.代谢时相（10min）产生大量肿瘤坏死因子、内毒素、细胞因子等，毒血症状态综合治疗，大剂量使用肾上腺素可能有害亚低温除颤与CPR顺序的争议Wik等一项随机临床试验：v院外心脏骤停患者119例v急救人员到达现场时间5分钟以上v随机接受立即除颤 除颤前接受3分钟的CPRv结果：自主循环恢复：58vs38（P0.04）生存至出院：22vs4（P0.006）一年生存：20vs4（P0.01）v复苏的循环时相，先进行3分钟CPR后再行除颤，应该是更合理的先先CPR组好于组好于先除颤组先除颤组v1、不管是否目击患者心搏骤停，双人施救，一人徒手心肺复苏，一人寻求除颤仪电除颤或同时寻求他人帮助v2、目击患者心搏骤停，单人施救，若4分钟内能找到除颤仪，则优先考虑寻求除颤仪除颤v3、目击患者心搏骤停，单人施救，若4分钟内不能找到除颤仪，则徒手心肺复苏，同时寻求他人帮助。v4、非目击患者心搏骤停，单人施救，即使4分钟内能找到除颤仪，也要先行2分钟徒手心肺复苏，再考虑寻求除颤仪除颤或同时寻求他人帮助关于先CPR或先除颤的总结初级心肺复苏心前区捶击2010版指南v胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停v有目击者、监护为不稳定型室速（包括无脉性室速），如果除颤器不能立即使用，则可以考虑为胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)重新评价:v单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。v双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。高级心肺复苏Advanced Cardiovascular Life Support(ACLS)一、心搏骤停时的 气道管理与通气人工气道工具分类声门上/下气道（经或不经声门）声门上气道 口咽通气道、面罩、喉罩、喉管、食管气管联合导管 无创 气管导管 有创 环甲膜穿刺置管、气管切开声门下气道声门下气道 通常所指人工气道通常所指人工气道在心搏骤停患者的救治过程中，人工气道的具体在心搏骤停患者的救治过程中，人工气道的具体选择需因时因地因人而宜，总的原则是：把建立选择需因时因地因人而宜，总的原则是：把建立人工气道而中断的人工气道而中断的CPR时间控制在时间控制在10秒以内秒以内v在没有建立高级气道以前v单人施救，推荐口对口或口对面罩通气v双人施救，可用球囊-面罩通气v与胸外按压的比例仍然是30:2v高级气道建立后v专人负责胸外按压v专人负责通气（或者使用呼吸机）v每6-8秒给予一次通气，即8-100次/分，潮气量为500ml600ml 或或（6-7ml/kg）同时监测同伴胸外按压的质量及自主循环恢复的情况关于过度通气：v为什么在CPR期间并不需要过高的分钟通气量：v因为在CPR期间全身和肺灌注都明显下降，用比平常低得多的分钟通气量就能维持正常的通气-血流比。v在CPR期间过度通气的害处：v胃胀气及由此引发的反流、误吸、肺炎；v减低CPR期间的静脉回流和心排血量。二氧化碳波形图监测v血流必须经过肺循环才有二氧化碳呼出，二氧化碳波形图也是监测CPR质量以及自主循环的恢复的指标vPetCO2减低可见于无效按压、心输出量下降或循环恢复后再骤停的患者二氧化碳波形图监测二、胸外按压的常见设备Active Compression-Decompression CPRMechanical Piston DeviceLoad-Distributing Band or Autopulse device CPR三、心搏骤停期间的给药途径 （具体选择需因时因地因人而宜）若心肺复苏时尚无通道，应首先建立外周静脉途径 优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏 缺点：药物到达中心循环的时间长 药物应以弹丸式快速注射 注射药物后立即给20ml液体注入 抬高肢体1020秒钟给药途径：v骨内（IntraosseousIntraosseous IO IO）给药 通过套管进入骨髓腔内的静脉网,应用药物的效果与中心静脉类似 有两项前瞻性研究和6 6项其它研究表明：IOIO对于液体复苏、用药、血液学实验室检测是安全有效的 可用于各年龄组。如果没有静脉通路时，可选用给药途径：中心静脉输液：除颤、外周或骨内用药无自主循环时考虑使用 优点：药物很快达到作用部位 需要有经验的人员，设备。有一定风险 给药途径：气管内给药：如果静脉、IOIO不能建立时，可用 可给药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮、加压素 剂量为静脉应用的22.5倍 药物稀释至10ml 用一根长导管插至气管插管的远端，注入药物 快速加压通气数次 给药效果不如静脉和骨髓内给药四、心搏骤停的药物治疗心搏骤停时药物应使用的时机心搏骤停时药物应使用的时机没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用 肾上腺素肾上腺素血管加压素血管加压素心搏骤停的药物治疗心搏骤停的药物治疗改善血流动力学的血管活性药物肾上腺素肾上腺素p盐酸肾上腺素对心搏骤停患者产生的有益作用，盐酸肾上腺素对心搏骤停患者产生的有益作用，主要是因为其激动主要是因为其激动a-肾上腺素能受体（即缩血管）肾上腺素能受体（即缩血管）特性，能提高特性，能提高CPR期间心脑的血供。期间心脑的血供。p有研究发现，肾上腺素改善自主循环恢复率，有研究发现，肾上腺素改善自主循环恢复率，但对患者的存活率影响不大。但对患者的存活率影响不大。p用法用法 静推静推 1mg，每隔，每隔35min可重复一次可重复一次血管加压素v血管加压素是非肾上腺素能外周血管收缩药，也能增加心脑血供v作为心搏骤停的一线血管加压药，血管加压素（40u IV）与肾上腺素（1mg IV）比较，在自主循环恢复、出院存活率、神经系统预后等方面并无差异v因血管加压素半衰期较长（1020min），所以血管加压素（40u IV）可代替两剂的肾上腺素（1mg IV）v联合使用血管加压素和肾上腺素，并不能改善预后心肺复苏的药物治疗抗心律失常药物在心脏骤停的应用没有证据证实任何抗心律失常药在心脏骤停时应用可增加存活出院胺碘酮与安慰剂及利多卡因比较可增加短期入院存活率有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果复苏时VT/VF的药物选择 首选胺碘酮(b)利多卡因次选(b)若为扭转性室速，考虑使用镁剂(b)胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持高级心肺复苏改善血流动力学的药物碳酸氢钠：动物试验中不改善除颤的成功率和生存率 可减少冠状动脉灌注压 细胞外碱中毒，使氧合曲线左移 造成高渗和高钠血症 产生CO2，发生矛盾性酸中毒 使同时应用的儿茶酚胺类药物灭活用于原有酸中毒、高血钾、某些药物过量和长时间心肺复苏的病人碳酸氢钠的使用应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快应用时机：除颤、心脏按压、插管、通气及1次以上的肾上腺素注射后才考虑用剂量：首剂 1mmol/公斤、后每15分钟减半使用高级生命支持流程高级生命支持流程v院外心室颤动引起的心跳骤停,复苏后仍昏迷,应将其体温降至32-34,持续12-24 小时,对患者恢复有益(I级 B)v院外无脉电活动引起的心跳骤停或院内任何节律引起的心脏骤停,复苏后仍昏迷,诱导低温（b，B)v降温方法：静脉应用低温液体、冰毯、冰袋、冰帽等v复苏后患者如血流动力学稳定,自发产生的轻度低温(33)无需复温治疗()2010年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南教育的重要性vCPR指南是一技术性文件，对医务工作者起到指导和教育作用v不仅是医学技术问题，也是社区公众应该掌握的救命技术vCPR生存链是否通畅、基本生命支持技术是否规范和过硬凸显CPR教育重要性复苏后处理治疗关键目标：v使自主循环恢复后心肺功能和其它重要器官的灌注最优化v转运到一个具有综合性的心脏骤停后系统治疗能力的医院和重症监护中心v识别和治疗急性冠脉综合症v亚低温治疗使神经功能恢复最佳化v预测、治疗和防止多器官功能不全第三阶段延续生命支持vv心脏功能监护心脏功能监护vv呼吸功能监护呼吸功能监护vv酸碱及水电平衡酸碱及水电平衡vv肾功能不全的防治肾功能不全的防治vv脑复苏脑复苏进入MODS的治疗程序心搏骤停抢救成功的因素：v1、“人意”：a、有效抢救开始的时间（黄金4分钟的理念）b、抢救方法的正确性（2010版心肺复苏指南）v 2、“天意”：患者的原发病；