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经皮内镜胃造瘘术(一）

王婷婷 孙甲君 蒋杰 郭志强 惠夏 译 一项有关PEG的适应证, 植入条件, 处置及护理的实用综述摘要
对于吞咽功能障碍或消失, 而消化功能良好的病人， 通过经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy PEG）进行喂养是最有效、最安全的喂养方式。除了退行性神经肌肉疾病之外, PEG 已经应用到其他很多疾病的肠内营养支持当中， 越来越多的循证依据显示出了PEG在肿瘤病人及儿童患者的优越性. PEG置管后发生并发症的危险因素包括与营养不良及器官功能障碍相关的急慢性疾病状态。适宜于PEG置管病人的选择要个体化以实现获益最大、风险最小。有关抗栓病人PEG的安全性及预防性应用抗生素能否减少瘘口周围感染，现已有相关研究。证据表明PEG置管后早期喂养是安全的且花费更低。PEG 操作相关并发症很少见且大多数可通过妥善的护理进行预防。最佳的医疗护理实践将为理想的PEG操作顺利的喂养提供保障, 从而进一步使医疗专业人员、病人、看护者广泛接受PEG并很好应用。本综述旨在通过更新PEG适应证、置管、管理、护理相关的知识,以强化PEG置管喂养是吞咽功能障碍而胃肠功能良好病人的最有价值的喂养途径。PEG自1980年首次提出以来，现已广泛应用于因某些疾病不能咽下固体或液体食物而胃肠吸收运动功能良好病人的肠内营养支持。在这些病人中，PEG置管喂养已经逐渐替代了人工肠外营养，尤其是鼻胃管喂养，因为将食物直接注入胃中被认为是最适宜和最符合生理的喂养选择途径。
背景
经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy PEG)是一种临时或永久性在腹壁和胃腔之间造瘘，通过瘘口将喂养管置入胃腔的内镜技术,从而可将食物直接注入到病人的消化道中。尽管PEG置管喂养尚未被广泛证实能够降低吸入性肺炎的风险及降低长期死亡率，在几组病人的研究中，与鼻胃管喂养相比也未能改善体重维持方面的预后,但被一致认为是一种可降低插管失败率的喂养方式，内镜胃造瘘置管喂养远比鼻胃管置入喂养更有效、更安全.
自从Ponsky 等人1980年首次介绍了这一技术以来，PEG已经取代其他的外科和放射胃造瘘技术，成为胃肠功能良好而不能充分摄取营养病人长期喂养的主要方法。由于创伤小、无需全身麻醉及很多的设备，因此，在敬老院、退伍军人疗养院中，当患者预期喂养期限超过4周以及预期寿命超过2个月时，PEG被认为是提供肠内营养最有价值的喂养途径。PEG因其简易性、实用性、安全性、易于操作和成本低廉而受到青睐。
本文回顾了现有的有关不同环境及各种疾病状态下PEG置管的适应证、优越性的证据，对置管技术、PEG置管流程、风险以及潜在的并发症也做了详细描述。最后提供了特殊的护理评价.
通过PubMed数据库进行文献检索， 文献发表时间1990。1—2015.3，对下列关键词进行单一和联合检索：‘PEG tube,’ ‘PEG tube feeding，’ ‘complications，’ ‘diet，’ ‘dietary intervention，’ ‘dietary treatment,’ ‘enteral or parenteral nutrition,’ ‘risk factors.’ 文章中所引用的参考文献进行进一步检索以获得其他有益信息。结果限于英文语种及人类研究。PEG的适应证
无论是在医院还是在家中，选择PEG置管喂养需要考虑不同的疾病状态。事实上,通过PEG管对消化道完整的患者进行喂养可以使一些急慢性疾病得到缓解。一般来说，由于神经系统退行性疾病所致的经口摄入量减少是需要行PEG置管喂养的主要原因，占PEG病例数的90%。另外，反复的气管误吸或因口咽病变、颈部病变或食管肿瘤所致的梗阻是另一个常见的适应证。表1列举了PEG置管最常见的适应证，并根据慢性基础疾病及可恢复的程度对患者进行了分类.
对于存在营养不良及吞咽困难高风险的头颈部肿瘤病人，越来越多的文献证实了在初始治疗时预防性PEG置管的潜在益处。在这些肿瘤病人的治疗过程中或治疗后，由于吞咽困难、吞咽疼痛或治疗的其他副反应，常常需要置管进行肠内营养。绝大多数已经发表的文献的相关研究是在吞咽功能及营养状态恶化时才开始PEG置管喂养。相反,其他的一些研究报导了在治疗之前即开始肠内营养， 回顾性图表研究显示预防性PEG置管早期启动肠内营养可使患者的体重下降得更少,并确保了病人在化放疗期间有效且安全的营养支持和水化处理.另外，与接受预防性PEG置管喂养相比，在治疗期间由于明显的体重丢失才给予治疗性PEG置管喂养的病人产生的并发症更多。
在头颈部肿瘤病人治疗过程中，明显支持早期PEG置管喂养的系统性证据仍然不足, 获益或风险仍有待明确。胃造瘘置管可能会导致长时间的管饲依赖及长时间的吞咽困难，这一问题越来越受到关注。一项正在进行的随机对照试验，其旨在评估头颈部肿瘤病人在治疗前进行预防性PEG置管喂养与标准启动置管喂养相比,营养状况与临床预后的差别,该试验或许会给予该特殊问题一个明确的答案.
自从PEG置管肠内营养被证实是一项有效且安全的技术后， 该技术在儿科甚至小婴儿患者中的应用亦得到广泛认可，且相关并发症发生率属于可接受范围。来自临床研究的一系列经验表明：PEG置管喂养适应证范围逐渐增加,且患有这一系列基础疾病患儿的营养状态得到良好维持或改善.这些适应证不但包括神经系统疾病或先天性口咽部发育畸形导致的吞咽困难，还包括：不能摄取充足热卡的内外科疾患；特殊喂养需求（如因多种食物过敏或代谢性疾病而不得不吃的难以下咽的配方食物);由于短肠综合征和吸收不良必须持续肠内喂养。在过去几年，PEG置管喂养在儿科肿瘤病人中的应用日益增加.在这些特殊情况下，PEG置管早期喂养能够逆转体重下降.因而它成为了预防肿瘤患儿营养不良的一种相对安全的喂养方式，而且可能会在改善肿瘤患儿预后方面起到一定作用。禁忌症
PEG置管喂养的绝对禁忌症屈指可数，主要包括：由于解剖上的特殊性所导致的PEG技术操作本身的局限性，例如透光度不足以穿透胃前壁、结肠间置、大量腹水、不能纠正的严重凝血障碍、门脉高压并严重胃底静脉曲张导致的不可预测的出血风险、由于咽部或食管阻塞导致胃镜进入胃内受阻等从而妨碍PEG置管的进行.其他原因都被认为是相对禁忌症(见表1)。
当前，腹部手术史并不认为是PEG置管喂养的禁忌症， 临床研究显示在这类病人中可安全实施PEG置管.胃部手术史可能对内镜医师是一个特殊挑战，据一项回顾性报导,这类患者中的PEG置管失败率达28%。表1。 PEG的适应症和禁忌症PEG置管操作前的准备 知情同意医务人员应该在双方知情同意的情况下从患者或者法定授权者那里获得知情同意。知情同意的目的就是在PEG操作前,通过为患者或及其家属提供关于药物治疗以及置管喂养的获益与风险的完整信息，从而改善对病人的照护。晚期痴呆和吞咽困难患者通常也需安置PEG，所以要给没有法律行使能力的病人行PEG置管，应该先得到其指定的合法代理人的同意。 抗血小板和抗凝药物经皮内镜胃造瘘术是一种有创性介入内镜手术,且会导致出血，据早期的文献报道，此并发症的发生率大约为2.5％。行PEG的患者给予阿司匹林和/或其他抗血栓药物，通常是用于治疗或预防心血管或脑血管疾病.对于服用这些药物的患者来说，眼前的一大难题是内镜干预导致的潜在出血风险与停用这些药物时发生血栓栓塞事件的风险.美国胃肠镜学会(ASGE ） （ 2009年 )关于内镜手术使用抗凝和抗血小板治疗的最新指南推荐了服用氯吡格雷或噻氯匹定的患者应该在PEG置管前7— 10天停用这些药物。病人在接受关于阿司匹林和其他非甾体类抗炎药治疗时,在不存在出血风险的情况下可以行内镜操作。(ASGE标准实践委员会,2009年 ).然而，由于没有前瞻性RCT支持的数据可用，ASGE指南则是基于专家意见和最佳的临床实践。
最近一些大型回顾性队列研究以及系统性回顾的Meta分析已经展开进行,目的是为了在接受PEG置管的患者当中确定围术期使用阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定与出血是否存在相关性。根据这些研究所见，PEG后出血事件是罕见的，其仅占整个患者群体的2.67％ （95％ CI,1.66%–3。91％),占未接受抗血小板治疗患者的2.7％（95％ CI， 1。5%–4.1%）。根据服用阿司匹林患者的出血总体相对危险度（RR），在任何研究中,均未发现PEG之前或之后服用阿司匹林或氯吡格雷与手术出血有关，与对照组相比,阿斯匹林的相对危险度为 （1.43 95％ CI， 0.89–2.29)，而噻氯匹定组患者的总体相对危险度为1.21 （95％ CI, 0。48–3.04）.根据Lucendo等人 (2015）的meta分析得出，接受双重抗血小板治疗并不是手术后出血的危险因素，其总体相对危险度为2.13 （95％ CI， 0。77–5.91）。
关于抗凝，ASGE指南建议在行PEG操作前3-5天停用华法林，对于有血栓栓塞并发症高风险的患者使用低分子肝素钠 （LMWH) 或普通肝素（UFH)来过渡。在PEG操作前低分子量肝素应至少停用8小时；推荐在PEG操作前4-6小时停止普通肝素，并在操作结束后2-6小时重新启用(ASGE标准实施委员会，2009年 ）。这些推荐的安全性得到了证明，因为在上述观察研究中，使用LMWH并没有增加患者的出血风险 。此外，有一项研究已表明,接受抗凝治疗的病人，或那些INR值升高的病人在PEG置管过程中出血风险并没有增加.在接受PEG置管时维持抗血小板治疗的安全性还需要RCT研究来进一步评价,但是支持在有血栓形成高危患者中维持使用这些药物的个体化决策的可用数据还不能作为目前决策证据。 防止瘘口周围感染尽管PEG被认为是一个较小的外科手术，但是它也存在全身并发症,伤口感染是最常见的问题。PEG管的置入并不是无菌操作，接受PEG的病人往往因为各种原因容易受到感染，包括高龄、营养摄入不良、免疫抑制和原发病（如恶性肿瘤和糖尿病等）。在行PEG置管时，牵拉管路经过鼻咽部和上消化道，其中的定植菌可能会引起瘘口周围感染，在无抗生素预防时此并发症的发生频率可高达32％.
一项针对有关RCT的系统性回顾Meta分析显示，当静脉输注预防性抗生素治疗时，瘘口周围感染发生率显著下降 （总体比值比［OR］= 0.31；95％ CI, 0。22–0.44)。预防瘘口周围感染，最常用的是在PEG操作前静脉输注β—内酰胺类抗生素，包括复方阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟、头孢西丁或头孢唑啉。然而，最近的一项RCT，把在新置入的PEG导管中注入20ml复方新诺明溶液进行封管，与在PEG操作之前静脉输注头孢呋辛这二者进行了比较,研究结果证明了前者在预防伤口感染方面是有效的。
编辑 凉风涩（下半部分待续）