临床实践指南(2016)急性胰腺炎.ppt

临床实践指南(2016)急性胰腺炎的处理Can J Surg.2016 Apr;59(2):128-40.前言 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）分为轻度和重度胰腺炎，急性胰腺炎最常见的原因是胆囊炎和饮酒。急性胰腺炎的病死率仍持续增高。目前2004-2008年间发表的指南在对轻度和重度急性胰腺炎外科干预的方式和时限都存在许多差异，临床在对急性胰腺炎的处理的许多重要方面最终没有遵循询证推荐的要求u目的：对轻度和重度急性胰腺炎的治疗以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的治疗提供询证依据临床实践指南(2016)急性胰腺炎腹痛：急性发作的持续性、严重的上腹部疼痛常常放射至背部血清脂肪酶（淀粉酶）活性增高至少正常值上限3倍CT或MR具有急性胰腺炎特征性改变结果123诊断AP时需具备以下3点中的2条急性胰腺炎的诊断关键术语的定义关键术语的定义轻度和中度和重度急性胰腺炎轻度急性胰腺炎：无器官衰竭，无局部或全身并发症中度急性胰腺炎：一过性的器官功能衰竭（48小时内恢复和/或局部或全身并发症，但没有持续的器官衰竭重度急性胰腺炎：持续的器官功能衰竭大于48小时胰腺实质坏死和/或胰周组织坏死性炎症坏死型胰腺实质和胰周组织出现急性炎症反应，没有出现组织坏死间质水肿型关键术语的定义间质水肿性和坏死性急性胰腺炎关键术语的定义急性胰腺炎的器官衰竭和全身并发症呼吸：PaO2/FiO2300心血管：收缩压90mmHg（无血管活性药物支持下），对液体无反应，或pH48小时（充分液体复苏后）中强 推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度指南推荐指南推荐1严重性评估支持治疗支持治疗23营养5急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理5急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断4预防性抗生素内容 推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p支持治疗是轻度急性胰腺炎最 低 强主要的治疗措施，包括等张液 液体复苏（如乳酸林格氏液），控制或减轻疼痛。推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p出现下列情况应将病人转移至重度监护单元：低 强 重度急性胰腺炎（基于 APACHEII 评分8，CRP14286nmol/L150mg/dl），或充 分液体复苏后器官功能不全48 小时；已有器官功能不全或进展器官功能不全的证据 需要积极、持续地液体复苏。具有上述条件一个或一个以上者，合并体重指数（BMI）30（亚裔人25），就应该转入到监护单元 治疗。肥胖的危重病人转入监护单元的门槛还要低。器官功能障碍的依据u呼吸：氧合指数（PaO2/FiO2）300，或呼吸频率大于 20 次/分；u心血管：低血压（尽管液体复苏后，仍然收缩压低于 90mmHg，或收缩压下降 40mmHg），需要 应用血管活性药物，或 pH7.3；u肾功能：血肌酐超过 7 天升高 1.5 倍，或血肌酐超过 48h 升高26.5mol，尿量160g/l），u红细胞压积（HCT）0.500指南推荐指南推荐2严重性评估支持治疗34营养营养6急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理7急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断5预防性抗生素内容 推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p轻度急性胰腺炎患者入院时给 高 强 予普食，如果由于腹痛、恶心 呕吐或肠梗阻不能经口进食，则必须根据个体差异自行调整 为从限制饮食、流质到普食的 饮食流程。p 重度急性胰腺炎患者一旦有可 高 强 能应该在入院后的 48 小时内 给予肠内营养。鼻肠管并不优于鼻胃管，不能因为留置鼻肠管而延迟进食。对肠内营养的 推荐优于肠外营养。指南推荐指南推荐1严重性评估支支持治疗23营养5急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理5急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断4预防性抗生素预防性抗生素内容 推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p不推荐预防性使用抗生素 高 强 指南推荐指南推荐2严重性评估支支持治疗34营养6急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理7急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断5预防性抗生素内容 推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p如患者出现如下情况，应咨询 中 弱 内镜、放射、外科和重度等科 室对处理重度医学对处理急性 胰腺炎有经验的专家：1）广泛性急性坏 死性胰腺炎；2）经过恰当的初始治疗后，在 临床上仍然没有改善的征象；3）出现其它的并发症。急性胰腺炎的局部并发症急性胰周积液胰腺假性囊肿急性坏死物积聚包裹性胰腺坏死 推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p对于急性胰周积液的病人，如 中 弱 果在影像或临床上不考虑败血 症，则可能是无菌积液，暂且 观察，避免采用影像引导下穿 刺抽液（FNA），以免引起感 染的风险 推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p对于假性胰腺囊肿，如果无症状，中 强 则非手术治疗；如果有症状，例 如感染、多次影像学复查发现囊 肿体积增大，则考虑外科干预。推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p对于急性坏死物积聚（ANCS）或 中 强 包裹性胰腺坏死（WOPN）患者，放射或临床上疑似感染坏死，可行 影像引导下穿刺抽液做培养，区分 是感染还是无菌坏死。推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p根据穿刺液培养阴性结果，和 中 弱 /或稳定的临床影像学检查而判 定为无菌坏死者，考虑非手术 治疗，并无抗生素应用指证。如果患者疑似脓毒症，病情不 稳定，又鉴别不出病原体，那 么应推测使用广谱抗菌药物，同时进行适当的检查（细菌、真菌培养，或 CT 扫描）。推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p对于通过穿刺液证实为感染的 中 强 急性坏死物积聚或包裹性胰腺 坏死，则采用上阶梯治疗方案，即抗感染、影像引导下引流，如果有必要再行外科干预。指南推荐指南推荐2严重性评估支支持治疗34营养6急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理7急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗1急性胰腺炎的诊断5预防性抗生素内容 推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p急性胆源性假性胰腺炎合并胆 中高 强 管阻塞或胆管炎，应在早期 （24-48 小时内）做内镜逆行 胰胆造影（ERCP），对于病 情不稳定的患者，如果 ERCP 不是安全、易行，则考虑经皮 肝胆囊引流 推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p轻度急性胰腺炎患者在住院期 中 强 间按流程行胆囊切除术，重度 急性胰腺炎则可以延迟到临床 症状缓解后再做 推荐推荐 证据级别证据级别 推荐强度推荐强度p如果急性胆源性假性胰腺炎患 低 弱 者由于存在合并症不能按医院 流程行胆囊切除手术，那么，应在出院前行 ERCP 和括约肌 切开术。34谢谢！