肝癌外科治疗规范ppt.pptx

肝癌外科治疗规范肝癌外科治疗规范外科手术就是肝癌最重要得根治手段p1888年年,Langenbuch有目得地成功施行了第一例有目得地成功施行了第一例肝切除术肝切除术p1891年年,Lucke成功地从肝左叶切除一例带蒂得恶成功地从肝左叶切除一例带蒂得恶性肿瘤性肿瘤p1899年年,William报告报告3例成功得肝切除术病例例成功得肝切除术病例p1911年年,Wendel报告切除肝右叶肿瘤报告切除肝右叶肿瘤CarlLangenbuch(1846-1901)1、HuangZQ、Digestive Surgery,2002,1(1):1-6、2、YMJiang、J Shandong Med Univ2000;3:20-3、国际上一致认为国际上一致认为:手术就是肝癌最重要得治疗手段手术就是肝癌最重要得治疗手段外科手术开启了肝癌局部治疗得先河外科手术开启了肝癌局部治疗得先河我国肝癌外科治疗发展得三个阶段开始开始成长成长成熟成熟20世纪世纪50年代初期年代初期20世纪世纪70年代年代20世纪世纪90年代年代AFP得发现提高了肝得发现提高了肝癌得早诊率。阐明临癌得早诊率。阐明临床型肝癌与亚临床型床型肝癌与亚临床型肝癌肝癌,提出提出“早诊断、早诊断、早治疗早治疗”得观念得观念,小肝小肝癌得手术治疗取得了癌得手术治疗取得了辉煌成就辉煌成就分清了肝脏内部分清了肝脏内部得管道系统得管道系统微创外科技术微创外科技术,丰富丰富了外科得内涵了外科得内涵,适应证适应证把握与安全性得到了把握与安全性得到了进一步保障进一步保障通过三个阶段得发展通过三个阶段得发展,我国肝癌得治疗水平已居于世界前列我国肝癌得治疗水平已居于世界前列21世纪就是肝脏外科得世纪就是肝脏外科得“世纪世纪”肝癌外科治疗得地位p外科治外科治疗就是早期肝癌患者首就是早期肝癌患者首选得治得治疗方法方法p外科治外科治疗方式方式(包括手包括手术切除、肝移植切除、肝移植)就是唯一能使就是唯一能使患者患者获得得长期治愈得手段期治愈得手段p外科技外科技术与与诊断得断得发展使越来越多得早期肝癌患者展使越来越多得早期肝癌患者得到及得到及时治治疗肝癌外科治肝癌外科治疗至关重要至关重要然而然而,我们得现状就是我们得现状就是:肝切除适应证不统一肝切除适应证不统一肝移植标准不统一肝移植标准不统一肝移植还就是肝切除得选择也没有统一得认识肝移植还就是肝切除得选择也没有统一得认识肝癌外科治疗现状背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌外科治疗进展原发性肝癌外科治疗进展第二部分第三部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗p基本原则基本原则p方法分类方法分类p适应证适应证p改进手术技术改进手术技术p防止术后转移复发防止术后转移复发p手术禁忌证手术禁忌证p选择标准p术后复发得预防p肝移植与肝切除得选择肝切除术肝切除术肝移植术肝移植术手术治疗得基本原则彻底性彻底性最大限度地完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤最大限度地完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤安全性安全性最大限度地保留正常肝组织最大限度地保留正常肝组织术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点在术前应对肝功能储备进行全面评价在术前应对肝功能储备进行全面评价pChild-Pugh*A级级pHVPG*12mmHgpICG15*20%p余肝体积须占标准肝体积得余肝体积须占标准肝体积得40%以上以上满足什么条件得中晚期HCC可以手术？*Child-Pugh评分与吲哚氰绿评分与吲哚氰绿15分钟潴留率分钟潴留率(ICG15)就是常用得肝储备功能评就是常用得肝储备功能评估方法估方法*BCLC学组提倡使用肝静脉压力梯度学组提倡使用肝静脉压力梯度(HVPG)评估门静脉高压程度评估门静脉高压程度满足下列条件得中晚期满足下列条件得中晚期HCC可考虑手术可考虑手术何谓中晚期何谓中晚期HCC？直径？直径10cm得单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉得单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。癌栓或伴胆管癌栓。只有小部分中晚期只有小部分中晚期HCC适于手术适于手术 肝切除术方法分类完整切完整切除肉眼除肉眼所见肿所见肿瘤瘤,切缘切缘无残癌无残癌级标准级标准级标准级标准(在在级标准基础上增加级标准基础上增加4项条件项条件)肿瘤肿瘤数目数目2个个无门脉主干及无门脉主干及一级分支、总一级分支、总肝管及一级分肝管及一级分支、肝静脉主支、肝静脉主干及下腔静脉干及下腔静脉癌栓癌栓无肝无肝门淋门淋巴结巴结转移转移无肝无肝外转外转移移级标准级标准在在级标准级标准基础上基础上,增增加术后随访加术后随访结果得阴性结果得阴性条件条件姑息性切除姑息性切除肝切除术肝切除术根治性切除根治性切除(根据手术完善程度根据手术完善程度)肝切除术得适应证之一患者得基本条件患者得基本条件主要就是全身状况可以耐受手主要就是全身状况可以耐受手术;肝肝脏病灶可以切除病灶可以切除;预留肝留肝脏功能可以充分代功能可以充分代偿。具体包括。具体包括:一般情况良好一般情况良好,无明无明显心、肺、心、肺、肾等重要等重要脏器器器器质性病性病变Child-PughA级,或或B级经短期短期护肝治肝治疗后恢复到后恢复到A级肝肝储备功能功能(如如ICGR15)基本在正常范基本在正常范围以内以内,一般一般认为ICG1514%,可作可作为安全安全进行肝大行肝大块切除切除术而肝功衰竭而肝功衰竭发生生机率低得界限机率低得界限无不可切除得肝外无不可切除得肝外转移性移性肿瘤瘤大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静继续保持安静继续保持安静肝切除术得适应证之二根治性肝切除得局部病根治性肝切除得局部病变,必须满足下列条件:p单发肝癌肝癌,表面表面较光滑光滑,周周围界限界限较清楚或有假包膜形成清楚或有假包膜形成,受受肿瘤破坏得肝瘤破坏得肝组织30%但但无瘤无瘤侧肝肝脏明明显代代偿性增大达到性增大达到标准肝体准肝体积得得50%以上以上p多多发性性肿瘤瘤,结节3个个,且局限在肝且局限在肝脏得一段或一叶内得一段或一叶内肝切除术得适应证之三腹腔腹腔镜肝切除肝切除术得适得适应证孤立性癌灶孤立性癌灶,5cm,位于位于26肝段肝段腹腔腹腔镜肝切除肝切除术得得优点点:创伤小、失血量与手小、失血量与手术死亡率低。死亡率低。对于位置于位置较好得肝癌好得肝癌,尤其就是早期肝癌尤其就是早期肝癌,腹腔腹腔镜肝切除肝切除术表表现较好好肝切除术得适应证之四姑息性肝切除得局部病姑息性肝切除得局部病变,必须符合下列条件:p35个多个多发肿瘤瘤,超越半肝范超越半肝范围者者,多多处局限性切除局限性切除p肿瘤局限于相瘤局限于相邻23个肝段或半肝内个肝段或半肝内,无瘤肝无瘤肝组织明明显代代偿性增大达到性增大达到标准肝体准肝体积得得50%以上以上p肝中央区肝中央区(中叶或中叶或、段段)肝癌肝癌,无瘤肝无瘤肝组织明明显代代偿性性增大达到增大达到标准肝体准肝体积得得50%以上以上p肝肝门部有淋巴部有淋巴结转移者移者,切除切除肿瘤得同瘤得同时行淋巴行淋巴结清清扫或或术后治后治疗p周周围脏器受侵犯者一并切除器受侵犯者一并切除p姑息性肝切除姑息性肝切除还涉及以下几种情况涉及以下几种情况:肝癌合并肝癌合并门静脉癌栓与静脉癌栓与(或或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化门脉高脉高压、难切性肝癌得切除。每种情况均切性肝癌得切除。每种情况均有其有其对应手手术治治疗适适应证下面将各自得适下面将各自得适应证一一呈一一呈现肝切除术得适应证之四姑息性肝切除术适应证合并门静脉癌栓与(或)腔静脉癌栓p门静脉主干切开取癌栓术门静脉主干切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证得标准判断按原发性肝癌肝切除手术适应证得标准判断,肿瘤可切除肿瘤可切除癌栓充满门静脉主支或癌栓充满门静脉主支或/与主干与主干,进一步发展将危及患者生命进一步发展将危及患者生命癌栓形成得时间较短癌栓形成得时间较短,尚未发生机化尚未发生机化p如作半肝切除如作半肝切除,可开放门静脉残端取癌栓可开放门静脉残端取癌栓p癌栓位于肝段以上小得门静脉分支内癌栓位于肝段以上小得门静脉分支内,可在切除肝肿瘤得同可在切除肝肿瘤得同时连同该段门静脉分支一并切除时连同该段门静脉分支一并切除p术中发现肿瘤不可切除术中发现肿瘤不可切除,可在门静脉主干切开取癌栓术后可在门静脉主干切开取癌栓术后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等冻或射频治疗等p合并腔静脉癌栓合并腔静脉癌栓,可在全肝血流阻断下可在全肝血流阻断下,切开腔静脉取癌栓切开腔静脉取癌栓,同时切除肝肿瘤同时切除肝肿瘤姑息性肝切除术适应证合并门静脉癌栓与(或)腔静脉癌栓姑息性肝切除术适应证合并胆管癌栓患者一般情况患者一般情况:p基本要求同肝切除基本要求同肝切除术p这种患者有阻塞性黄疸种患者有阻塞性黄疸,不能不能仅看看Child-Pugh分分级,应强调全全身情况、身情况、A/G比比值与凝血与凝血酶原原时间等等局部病变情况局部病变情况:p胆总管切开取癌栓术胆总管切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证得标准判断按原发性肝癌肝切除手术适应证得标准判断,肿瘤可切除肿瘤可切除癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支癌栓形成得时间较短癌栓形成得时间较短,尚未发生机化尚未发生机化p癌栓位于肝段以上小肝管分支内癌栓位于肝段以上小肝管分支内,可在切除肿瘤得同时将该可在切除肿瘤得同时将该段肝管分支一并切除段肝管分支一并切除p术中发现肿瘤不可切除术中发现肿瘤不可切除,可在切开胆总管取癌栓术后可在切开胆总管取癌栓术后,术中作术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等姑息性肝切除术适应证合并胆管癌栓姑息性肝切除术适应证合并肝硬化门静脉高压症可切除得肝癌可切除得肝癌:p有明显脾肿大、脾功能亢进表现者有明显脾肿大、脾功能亢进表现者,可同时作脾切除术可同时作脾切除术p有明显食道胃底静脉曲张有明显食道胃底静脉曲张,特别就是发生过食道胃底曲张静脉特别就是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者破裂大出血者,可考虑同时作贲门周围血管离断术可考虑同时作贲门周围血管离断术p有严重胃黏膜病变者有严重胃黏膜病变者,可考虑作脾肾分流术或其她类型得选择可考虑作脾肾分流术或其她类型得选择性门腔分流术性门腔分流术不可切除得肝癌不可切除得肝癌:有明有明显脾脾肿大、脾功能亢大、脾功能亢进表表现,无明无明显食道胃底静脉曲食道胃底静脉曲张者者,作脾切除得同作脾切除得同时,在在术中作中作选择性肝性肝动脉栓塞化脉栓塞化疗、冷、冷冻治治疗或射或射频治治疗等等有明有明显食道胃底静脉曲食道胃底静脉曲张,特特别就是就是发生生过食道胃底静脉破食道胃底静脉破裂大出血裂大出血,无无严重胃黏膜病重胃黏膜病变,可作脾切除可作脾切除,或脾或脾动脉脉结扎加扎加冠状静脉冠状静脉缝扎扎术;就是否作断流就是否作断流术,根据患者根据患者术中所中所见决定。决定。肝癌可肝癌可术中作射中作射频或冷或冷冻治治疗,不宜作肝不宜作肝动脉插管栓塞化脉插管栓塞化疗姑息性肝切除术适应证合并肝硬化门静脉高压症姑息性肝切除适应证小结肝癌伴肝癌伴门静脉癌栓就是中晚期静脉癌栓就是中晚期HCC得常得常见表表现。此。此类患者患者若若肿瘤局限于半肝瘤局限于半肝,且且预期期术中癌栓可取中癌栓可取净,可考可考虑手手术切除切除肿瘤并瘤并经门静脉取栓静脉取栓,术后再后再结合介入栓塞及合介入栓塞及门静脉化静脉化疗肝癌合并胆管癌栓也肝癌合并胆管癌栓也较常常见,由于癌栓形成得梗阻性黄疸手由于癌栓形成得梗阻性黄疸手术切除切除肿瘤并取瘤并取净癌栓癌栓,可很快解除黄疸可很快解除黄疸不适宜姑息性切除得肝癌不适宜姑息性切除得肝癌,应考考虑姑息性非切除外科治姑息性非切除外科治疗,如如术中肝中肝动脉脉结扎与扎与(或或)肝肝动脉、脉、门静脉插管化静脉插管化疗等等部分微小病灶部分微小病灶经影像学影像学检查或或术中探中探查都不能都不能发现,致使致使肝切除后得复肝切除后得复发率升高。如率升高。如怀疑切除不疑切除不彻底底,术后采用后采用TACE除治除治疗作用外作用外,还有有检查残留癌灶得作用残留癌灶得作用此外此外,术后病例后病例应作肝炎病毒作肝炎病毒载量量(HBVDNA与与/或或HCVRNA)检查;积极极进行抗病毒治行抗病毒治疗姑息性肝切除适应证小结改进手术技术提高肝提高肝肿瘤可切除性得手段有瘤可切除性得手段有:术前前经肝肝动脉化脉化疗栓塞栓塞经门静脉栓塞主瘤所在肝叶静脉栓塞主瘤所在肝叶,使余肝代使余肝代偿性增大后再切除性增大后再切除巨大巨大肿瘤瘤,可采用不游离肝周可采用不游离肝周韧带得前径路肝切除法得前径路肝切除法,直接离断直接离断肝肝实质及肝内管道及肝内管道,最后再游离最后再游离韧带并移除并移除肿瘤瘤多多发性性肿瘤瘤,可采用手可采用手术切除切除结合合术中消融中消融(如如术中射中射频等等)方式方式治治疗p对于门静脉或肝静脉癌栓者对于门静脉或肝静脉癌栓者,行门静脉取栓术时须阻断健侧门行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流静脉血流p对于肝静脉癌栓者对于肝静脉癌栓者,可行全肝血流阻断可行全肝血流阻断,尽可能整块去除癌栓尽可能整块去除癌栓p对于伴胆管癌栓者对于伴胆管癌栓者,在去除癌栓得同时在去除癌栓得同时,若肿瘤已部分侵犯胆若肿瘤已部分侵犯胆管壁管壁,则应同时切除受累胆管并重建胆道则应同时切除受累胆管并重建胆道改进手术技术防止术后转移复发p中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高,与术前已存在微小与术前已存在微小播散灶或者多中心发生有关播散灶或者多中心发生有关p一旦复发一旦复发,往往难有再切除机会往往难有再切除机会,可采取局部非手术治疗与系可采取局部非手术治疗与系统治疗等控制肿瘤发展统治疗等控制肿瘤发展,延长患者生存延长患者生存p对高危复发者对高危复发者,临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定得效果定得效果,能发现并控制术后肝内微小残癌能发现并控制术后肝内微小残癌p有临床随机研究提示有临床随机研究提示,干扰素可预防复发干扰素可预防复发,但其对远期复发但其对远期复发率及不同类型肝炎患者得影响仍有争议率及不同类型肝炎患者得影响仍有争议,目前还不就是公认目前还不就是公认得预防复发得标准治疗方法得预防复发得标准治疗方法手术禁忌证下列情况下列情况不不应进行肝切除治行肝切除治疗:心肺功能差或合并其她重要器官系心肺功能差或合并其她重要器官系统严重疾病重疾病,不能耐受不能耐受手手术者者肝硬化肝硬化严重重,肝功能差肝功能差Child-PughC级已已经存在肝外存在肝外转移移原发性肝癌诊疗规范之外科治疗p基本原则p方法分类p适应证p改进手术技术p防止术后转移复发p手术禁忌证p选择标准选择标准p术后复发得预防术后复发得预防p肝移植与肝切除得选择肝移植与肝切除得选择肝切除术肝切除术肝移植术肝移植术肝移植得选择标准米兰标准最早由最早由Bismuth提出提出,1996年年经意大利意大利Milan得得Mazzaferro总结并得到公并得到公认。具体。具体标准准为:单个个肿瘤直径瘤直径5cm多多发肿瘤数目瘤数目3个、最大直径个、最大直径3cm不伴有血管及淋巴不伴有血管及淋巴结得侵犯得侵犯1998年年,美国器官分配网美国器官分配网(UNOS)开始采用开始采用Milan标准准(加加MELDPELD评分分,又称又称UNOS标准准)作作为筛选肝癌肝移植受体得主要肝癌肝移植受体得主要依据依据,Milan标准逐准逐渐成成为世界上世界上应用最广泛得肝癌肝移植用最广泛得肝癌肝移植筛选标准准肝移植得选择标准米兰标准米米兰标准得准得优点点:疗效肯定效肯定,5年生存率在年生存率在75%以上以上,复复发率小于率小于10%仅需考需考虑肿瘤得大小与数量瘤得大小与数量,便于便于临床操作床操作米米兰标准得缺点准得缺点:Milan标准准过于于严格格,候肝期候肝期间肿瘤生瘤生长超出超出标准而被剔除准而被剔除符合符合Milan标准得小肝癌行肝移植与肝切除相比准得小肝癌行肝移植与肝切除相比,总体生存率体生存率无明无明显差异差异,只就是前者得无瘤生存率明只就是前者得无瘤生存率明显高于后者高于后者Milan标准很准很难适用于活体供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期适用于活体供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后后进行肝移植受体得行肝移植受体得筛选肝移植得选择标准UCSF标准加州大学旧金山分校加州大学旧金山分校(UCSF)标准准,2001年由美国年由美国Yao等提出等提出,在米在米兰标准得基准得基础上上进行了一定程度得行了一定程度得扩大大,包括包括:单个个肿瘤直径瘤直径6、5cm肿瘤数目瘤数目3个、最大直径个、最大直径4、5cm、总得得肿瘤直径瘤直径8cm不伴有血管及淋巴不伴有血管及淋巴结得侵犯得侵犯UCSF标准同准同样扩大了大了Milan标准准,但又不明但又不明显降低降低术后生存后生存率率;近年来近年来,支持支持应用用UCSF标准得文献逐准得文献逐渐增多增多本指南倾向于推荐采用本指南倾向于推荐采用UCSF标准标准肝移植得选择标准Pittsburgh标准匹匹兹堡堡(Pittsburgh)改良改良TNM标准准,2000年美国年美国Marsh等提等提出出,只将有大血管侵犯、淋巴只将有大血管侵犯、淋巴结受累或受累或远处转移移这三者中出三者中出现任任一一项作作为肝移植禁忌肝移植禁忌证,显著著扩大了肝癌肝移植得适用范大了肝癌肝移植得适用范围匹匹兹堡堡标准得缺陷准得缺陷:术前很前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估估,许多有肝炎背景得肝癌患者多有肝炎背景得肝癌患者,其肝其肝门等等处得淋巴得淋巴结肿大可能大可能就是炎性得就是炎性得,需要行需要行术中冰中冰冻切片才能明确切片才能明确诊断断虽扩大了得肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者可能大了得肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者可能由此受益由此受益,但其但其总体生存率却体生存率却显著降低著降低,减少了良性肝病患者减少了良性肝病患者获得供肝得机会得供肝得机会肝移植得选择标准国内标准现在我国尚无在我国尚无统一一标准准,已有多家已有多家单位与学者提出了不同得位与学者提出了不同得标准准,包括上海复旦包括上海复旦标准、杭州准、杭州标准、准、华西西标准与三准与三亚共共识等等国内标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移得要求比国内标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移得要求比较一致较一致,但就是对于肿瘤得大小与数目得要求不尽相同但就是对于肿瘤得大小与数目得要求不尽相同国内标准扩大了肝癌肝移植得适应证范围国内标准扩大了肝癌肝移植得适应证范围,并未明显降低术并未明显降低术后累积生存率与无瘤生存率后累积生存率与无瘤生存率,可能更为符合我国国情与患者得可能更为符合我国国情与患者得实际情况实际情况但就是各自为政但就是各自为政,有待于规范得多中心协作研究以支持与证有待于规范得多中心协作研究以支持与证明明,从而获得高级别得循证医学证据从而获得高级别得循证医学证据,达到公认与统一达到公认与统一肝移植术后复发得预防p肿瘤得生物学行为就是决定患者预后最主要得因素肿瘤得生物学行为就是决定患者预后最主要得因素p目前认为目前认为,肝移植术后可以进行适当得药物治疗肝移植术后可以进行适当得药物治疗(包括抗病包括抗病毒治疗以及化疗等毒治疗以及化疗等),有可能会减少与推迟肝癌复发、改有可能会减少与推迟肝癌复发、改善生存善生存,但就是需要进一步研究以获得充分得循证医学证但就是需要进一步研究以获得充分得循证医学证据据肝移植及肝切除得选择局限性局限性肝癌肝癌不伴肝不伴肝硬化硬化肝切除肝切除肝功能肝功能Child-PughC级级合并肝硬化合并肝硬化符合移植条件符合移植条件肝移植肝移植外科治疗手段如何选择外科治疗手段如何选择,目前尚无统一得标准。下面图示为符目前尚无统一得标准。下面图示为符合条件患者首选得治疗方式合条件患者首选得治疗方式肝移植及肝切除得选择可切除得局可切除得局限性肝癌限性肝癌Child-PughA级级肝移植？肝移植？(目前争议较大目前争议较大)欧洲专家支持首选肝欧洲专家支持首选肝移植移植本指南对于肝脏功能本指南对于肝脏功能较好较好,能够耐受肝切能够耐受肝切除手术得患者暂不列除手术得患者暂不列入肝移植适应证中入肝移植适应证中就某一患者而言就某一患者而言,根根据具体情况制订手术据具体情况制订手术方案方案HCCPS02PS34血管侵犯血管侵犯Child-PughC无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-PughA/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目TACE手术切除手术切除放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除手术切除+局部消融局部消融肝移植肝移植手术切除手术切除局部消融局部消融3cm肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植5cm5m可选择手术切除得情况HCCPS02PS34血管侵犯血管侵犯Child-PughC无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-PughA/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目支持治疗支持治疗肝移植肝移植1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择手术切除手术切除局部消融局部消融3cm肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植5cm5m可选择肝移植得情况TACE手术切除手术切除+局部消融局部消融肝移植肝移植无血管侵犯肝癌得综合治疗模式单个肿瘤直径单个肿瘤直径3cm或单个肿瘤或单个肿瘤5cmp手术切除得生存率高于手术切除得生存率高于TACEp因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除得患者因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除得患者,建议可以采用建议可以采用TACEp不能耐受或不适宜其她抗癌治疗措施得患者不能耐受或不适宜其她抗癌治疗措施得患者,若符合若符合UCSF标准标准,也可以可考虑肝移植也可以可考虑肝移植p可手术切除得肝癌可手术切除得肝癌,原则上术前不主张进行原则上术前不主张进行TACE无血管侵犯肝癌得综合治疗模式4个肿瘤个肿瘤肿瘤数目肿瘤数目4个以上得患者个以上得患者,建议建议TACE控制肝脏肿瘤控制肝脏肿瘤,一般一般不宜首先考虑手术切除治疗。不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用上述治疗也可与消融治疗联合应用有血管侵犯肝癌得综合治疗模式合并门脉主要分支癌栓合并门脉主要分支癌栓p如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓,建议进行放疗与建议进行放疗与/或门脉或门脉支架植入与支架植入与TACEp当肿瘤与癌栓可被整块切除时当肿瘤与癌栓可被整块切除时,建议建议“肝癌手术切除、门肝癌手术切除、门静脉取栓静脉取栓”等以外科为主得综合治疗等以外科为主得综合治疗Child-Pugh C级患者得综合治疗模式Child-PughC级患者级患者p由于终末期肝病致肝功能失代偿得患者由于终末期肝病致肝功能失代偿得患者,如果符合肝癌肝如果符合肝癌肝移植适应证标准移植适应证标准,建议进行肝移植建议进行肝移植p经专家组充分讨论经专家组充分讨论,推荐采用推荐采用UCSF标准标准,即单个肿瘤直径即单个肿瘤直径6、5cm,或多发肿瘤数目或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均个且每个肿瘤直径均4、5cm、所有肿瘤直径总与、所有肿瘤直径总与8cm背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌诊疗规范之外科治疗原发性肝癌外科治疗进展原发性肝癌外科治疗进展第二部分第三部分p随着肝随着肝脏手手术技技术得不断提高以及得不断提高以及对围手手术期期处理理得改得改进,肝切除与肝移植得肝切除与肝移植得获益都取得益都取得显著提高著提高p姑息手姑息手术联合索拉非尼得合索拉非尼得综合治合治疗模式模式为晚期晚期HCC患者患者带来生存来生存获益益p正在正在进行得国行得国际多中心多中心临床研究将床研究将进一步一步验证联合合治治疗得价得价值外科治疗进展近10年来肝癌肝移植生存率稳步提高AuthorAuthorYearYearNumber ofNumber ofpatientspatientsInclusionInclusioncriteria if anycriteria if any3-year 3-year survival(%)survival(%)5-year 5-year survival(%)survival(%)Cescon et al、2010283Milan75Pelletier et al、20092898Milan65cDuffy et al、2007467MilanUSCF797964bOnaca et al、20071206Milan62Yao et al、200170USCF75aFigueras et al、2001307Milan63Jonas et al、2001120Milan71Mazzaferro et al、199648Milan criteria74(4-year)Ringe et al、199161None15、2Bismuth et al、199360None47Iwatsuki et al、1991105None47a:符合UCSF标准得所有患者得生存率;b:超出米兰标准但符合UCSF标准患者得生存率;c:意向治疗得生存率:61%*Rahul Deshpande,Derek OReilly,and David Sherlock、Improving Outes with Surgical Resection and Other Ablative Therapies in HCC、International Journal of Hepatology、Volume 2011,Article ID 686074HCC肝切除得生存率10年来显著提高*AuthorAuthorYearYearNumber ofNumber ofpatientspatientsInclusionInclusioncriteria if anycriteria if any3-year 3-year survival(%)survival(%)5-year 5-year survival(%survival(%)Hung et al、2011229Milan79、3Huang et al、2010115Milan9276Canter et al201094ExceedingMilan66Yamakado et al200862Milan9381Ishii et al、2008162Milan8970Shi et al、2007169Solitary HCCc7961Poon et al、2001136a241bNone47623649Iwatsuki and Starzl198855None25a:1989至1994年期间实施得肝切除b:1994至1999年期间实施得肝切除;c:大多数符合米兰标准*Rahul Deshpande,et al、Improving Outes with Surgical Resection and Other Ablative Therapies in HCC、International Journal of Hepatology、Volume 2011,Article ID 686074代偿良好得早期代偿良好得早期HCC首选肝切除首选肝切除*MassimoDelGaudio,etal、Posterpresentedat:ESOTAnnualMeeting(abstractO-009);Sep4-7,2011、Glasgow、p1992年第一例腹腔镜肝切除术报道年第一例腹腔镜肝切除术报道p1992年年至至2008年年,全全世世界界行行腹腹腔腔镜镜肝肝切切除除2,804例例,手手术术数数量量逐逐年年增增加加,尤其就是尤其就是2006-2008年年p肝肝癌癌切切除除占占腹腹腔腔镜镜肝肝切切除除术术得得一一半半以上以上AnnSurg、2009;250(5):831-41肝癌得腹腔镜肝切除术数量激增姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具价值*p对于部分肝功能良好得对于部分肝功能良好得a期患者期患者,行肝脏病灶切行肝脏病灶切除后加上积极得综合治疗除后加上积极得综合治疗可以改善预后可以改善预后,其中作为其中作为姑息性得减瘤手术对患者姑息性得减瘤手术对患者仍有裨益仍有裨益p姑息性手术疗效目前仍然姑息性手术疗效目前仍然存在争议存在争议,需要进一步开需要进一步开展随机对照研究以提供更展随机对照研究以提供更多得证据多得证据Chi-LeungLiu,etal、HepaticResectionforBilobarHepatocellularCarcinomaArchSurg、2003;138:100-104、