1放射性皮炎的预防和处理.doc

急性放射性皮炎的预防和处理
李彬
学习目的
了解皮肤的构造及放射性皮炎的病因与发病机制
熟悉急性放射性皮炎的治疗及护理
掌握照射野皮肤健康教育
掌握干性与湿性皮炎的临床表现

放射性皮炎是肿瘤放射治疗最常见的并发症。约87％的放疗患者会出现红斑及其以上的放射性皮肤反应。照射3～l0 Gy时会出现红斑；l0～l2 Gv时出现干性皮炎，l2～25 Gv时出现湿性皮炎。据报道皮炎常开始于放疗开始后2～3周。至放疗结束时达到顶峰。严重的放射性皮炎可引起疼痛，导致局部或全身感染．引起瘢痕；偶尔也会引起暂时或长期的放疗中断．从而导致肿瘤控制率和治愈率降低。如何防治放射性皮炎，是肿瘤科医生面临的一个棘手的问题。
一.什么放射性皮炎
是各种类型的电离辐射包括微粒子波和电磁波，引起皮肤及其附件的任何肉眼可见的早期及晚期病变，均称之为放射性皮炎。
二.、皮肤的构造
皮肤共分为3层：表皮、真皮及皮下组织。3层的总厚度为1.25mm，每一层对维持皮肤的健康都扮演着重要的角色呢。
皮下组织为一层脂肪，可以保护上层的细胞，提供缓冲的作用，以预防外界的撞击，真皮位于皮肤的中央层，含有胶原蛋白：一种人体所需要的蛋白质，能使肌肤富于弹性，并增加其柔韧度及适应的能力。
真皮主要由结缔组织构成，分为两个部分，即表皮下真皮乳头层和与脂肪层连接的网状层，两层间无截然界限。乳头层靠近表皮下部，较薄，其乳头向上与表皮突犬牙交错相连，乳头层内有丰富的毛细血管和毛细淋巴管，并有游离神经末梢；网状层内含圈套的血管、淋巴管、神经以及皮肤附属器、肌肉等结构。真皮结缔组织由以多糖类（氨基葡聚糖）为主要成分的基质构成，这些多糖与蛋白质相结合形成大分子，称蛋白多糖。在这种多糖 构成的基质中，富含胶原蛋白和弹性纤维，以及一些细胞成分，如成纤维细胞、肥大细胞，还有构成皮肤神经血管网的其他细胞。
表皮位于皮肤的最上层。厚度为0.1mm，主要的功能是更新细胞和细胞的新陈代谢的作用。
而皮肤的生长是一个漫长的过程。 而衍生在表皮的新生细胞渐渐的向上浮送，逐渐的失去水分，并成为扁平状。这些扁平的表皮细胞的厚度为累积至20层左右的时候，就会形成了所谓的角质层。
皮肤新陈代谢所需要的时间会随年龄的不同而有所差异。较年轻的肌肤约需2至3个礼拜，而已成熟的肌肤需要的时间约是其2倍之多。新陈代谢的时间愈久，则愈容易失去水分。
三.放射性皮炎的发病机制是什么呢
放射性皮炎发作的起因是受到X线射线、放射性同位素照射等电离辐射照射皮肤黏膜而引发的，它是一种皮肤粘膜的炎症反应。放射性皮炎发作的起因主要是短期内接受了大剂量的放射线照射而引起的。一旦照射的剂量超过了阈剂量，就轻易引起皮肤局发生暂时性的炎症反应，如红斑、水肿等损害，而且常伴有灼热和刺痒感，还可引起脱屑或留下色素沉着。如果继续增加放射的剂量，则会引起渗出性反应，其症状为局部皮肤潮红、肿胀、起水疱等，还可逐渐形成浅表的糜烂面。严重者甚至会引起坏死性溃疡，愈后则留有萎缩性疤痕。各种类型的电离辐射均可使皮肤产生不同程度的反应，它们对生物组织损伤的基本病变是一致的，即细胞核的DNA吸收了辐射能，导致可逆或不可逆的DNA合成和细胞分化两方面的影响，由此引起细胞基因信息的变更。由于这些基本病变而引起一系列皮肤反应和损伤，表现为可逆性的毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的毁灭和永久性的毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡。小剂量辐射对皮肤的影响是隐匿和蓄积的。
四.影响因素
内在因素：内在因素包括患者的皮肤特点、照射部位、营养状况、年龄、一般情况以及种族等。单因素对数回归分析表明，许多变量与严重的皮肤反应有关(指2度以上)：①肥胖：与反应程度正相关；② 吸烟：吸烟的患者放疗中细胞的再氧化能力降低，且尼古丁本身可引起表皮血管的收缩，从而影响伤口的愈合；③ 肿瘤分期：肿瘤越大，手术对周围组织损伤越大，伤口愈合越困难；④ 年龄：年龄与反应程度呈负相关，原因可能与年龄大的患者接受化疗较少有关。
外在因素：外在因素包括放射线能量、放疗剂量及分割方式等均对放射性皮肤反应程度有影响。放射治疗过程中，放射性皮炎的轻重与单次照射剂量、分割方法、总剂量、射线种类、受照射体积、照射技术、射线能量、剂量分布及年龄、吸烟史、同期化疗放射不良反应处理等多种因素有关。
五.临床症状：
放射性皮炎往往由于一次或多次大剂量放射线照射引起，但敏感者即使剂量不很大也可以发病。潜伏期因放射线的剂量和各人的耐受性不同而长短不定，约8～20d。可分成三度：
一度反应：初为鲜红，或有轻度水肿。自觉灼热与瘙痒。继续照射时皮肤由鲜红色渐变为暗红色，以后有脱屑，称为干反应。于照射局部出现，界限清楚，2周内最明显。3～6周后出现脱屑及色素沉着。
二度反应：显著急性炎症水肿性红斑，表面紧张有光泽，有水疱形成，有渗出液、糜烂。以后结痂，自觉灼热或疼痛。称为湿性反应。留有色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩等。
三度反应：红斑水肿后迅速组织坏死，以后形成顽固性溃疡。溃疡深度不定，一般可穿通皮肤及肌肉，甚至骨组织。溃疡底面有污秽的黄白色坏死组织块。自觉剧痛。很难愈合，愈后形成萎缩性瘢痕、色素沉着、色素脱失和毛细血管扩张。损害严重者大血管闭塞，肢体发生干性坏疽。在溃疡和瘢痕上可继发癌变。
皮肤反应分级和评价标准 采用放射治疗肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准评级。将急性放射性皮肤损伤分为5级：
0级
1级
2级
3级
4级
皮肤无变化
滤泡样暗色红斑或脱发，干性脱皮，出汗减少
触痛性鲜色红斑，片状湿性脱皮或中度水肿
皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿
溃疡，出血及坏死
放疗后数日或更长时间，照射部位可出现皮肤萎缩、毛细血管扩张、淋巴引流障碍、水肿及深棕色斑点、色素沉着，称为后期反应。
 六. 照射野皮肤健康教育
放疗发生放射性皮炎是无法避免的，做好健康教育是防止放射性皮炎由低级向高级发展。为了减轻皮肤反应的严重程度，护士应在治疗开始时就强调皮肤护理的预防性措施，而且应随时进行皮肤检查及倾听病人的主诉感觉如干燥、瘙痒、疼痛等，并应向病人将解有关皮肤保护的一些知识，说明保护照射野皮肤及预防皮肤反应的重要性。
1)内衣宜柔软、宽大、吸湿性强，衣领及衣边不要过硬，避免粗糙衣物摩擦；2) 多汗区皮肤如腋窝、乳房下面、腹股沟、外阴等处保持清洁干燥，防止干反应发展为湿反应;3)照射野可用温水和软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗，避免冷热刺激如热敷、热水袋，、冰袋等；局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，勿涂油膏等刺激性药物；4)因氧化锌为重金属可产生二次射线加重皮肤损伤，故照射野内不可贴胶布，；5)外出时防止日光直接照晒，应予遮挡；6）照射区皮肤禁止剃毛发，宜用电剃须刀，防止损伤皮肤造成感染，照射区皮肤禁作注射点；7）局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。毛囊对射线敏感，对头部肿瘤病人再照射前应说明有脱发可能，但停止放疗2—3月后可再生。放疗期间要多饮水以排出毒素，饮食以高蛋白、高维生素为佳，如多食菠菜、韭菜、番茄等蔬果及大豆、核桃、花生等壳类食物
七.急性放射性皮炎的治疗及护理
针对放射性皮炎的相关研究已成为全球性的重要研究课题。放射性皮炎发生后，应立即停止放疗，并采取相应处理措施，根据放射生物学原理，上皮细胞是快反应细胞，放射损伤后能自身修复。因此，只要给皮损创造适宜条件，理论上就可以治愈放射性皮炎。目前，疗效较肯定的药物有以下几种：
(1)植物提取物：芦荟是国内外研究较多的放射性皮肤防护的物质。芦荟汁中含有多种化学成分，能渗透到皮肤深处，维持皮肤pH值的平衡，促进胶原的合成和细胞的再生。
(2)植物油类：玫瑰油、橄榄油因为其高的脂肪酸含量，被认为具有修复瘢痕、抑制收缩及促进创口愈合的作用，常常被推荐用于皮肤防护。
(3)乳膏类：喜疗妥：喜辽妥通用名称为“多磺酸粘多糖乳膏”，主要成份是多磺酸粘多糖、组织性肝磷脂。多磺酸粘多糖通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成作用：通过抑制各种参与分解代谢的酶以及影响前列腺素和补体系统而具有抗炎作用．能有效控制炎性症状、改善局部血液循环、吸收渗液、减轻水肿，从而解除局部疼痛和压迫症状；喜疗妥药物能渗透至皮下，吸收水分使滤泡收敛，创面呈干性脱皮．可促进创面早期愈合。 硫糖铝软膏：硫糖铝通过增加前列腺素E和EGF的产量来刺激细胞生长，还有抗炎、增加表皮血液循环和抗菌作用。 氢地油：氢地油为含皮质类固醇乳膏，乳白色，黏稠，光亮，柔软易伸展，具有透水、透气和流动的特性，对炎症皮肤或创面无刺激，具有保护和安抚作用。比亚芬乳膏：比亚分乳膏是一种水包油剂型复合制剂，主要成份为三乙醇胺，可通过渗透和毛细作用原理，起到清洁和引流的双重作用，并具有深部水合作用，可增加皮肤血流速度，帮助排除渗出物，还可改变白细胞介素一1和白细胞介素一6之间的比例，刺激成纤维细胞增生，增加胶原的合成，使用比亚分乳膏可使放射性皮肤反应Ⅲ级、Ⅳ级的发生率明显降低。
(4)维生素类：维生素C：维生素C是人体必需的一种营养素，具有抗辐射、抗氧化作用，可降低DNA 的氧化损伤，抑制肿瘤细胞的生长。维生素B12：维生素B12有修复血管内皮细胞的功能，可减轻血管痉挛和闭塞，改善局部血流循环，促进组织修复；还可以直接作用于游离神经末梢，抑制痛感觉传人冲动的传导，因而具有止痛作用。当病人皮肤出现破溃时，可在无菌操作下用生理盐水（必要时用双氧水）彻底清洗创面后。维生素E：维生素E主要作用是调节机体的氧化过程，清除自由基，其具有抗氧化作用，能维持酶活性，增加线粒体和生物膜功能，使细胞膜不受氧化破坏，维生素E为脂溶剂，反复使用可促进皮肤吸收、滋润皮肤，使皮肤有光泽和弹性，改善局部血液循环和营养状况 。
（6）外治法：持续呋喃西林液湿敷，再予重组人表皮生长因子衍生物(金因肽)每4—6小时喷涂创面1次。取得良好效果。局部清创换药后，将无菌纱布敷于处，用浸有康复新和庆大霉素的纱布局部湿敷30min，后给予局部吹氧，7L/min,2次/d,20min/次，直至创面愈合，吹氧完成后，除去敷于患处的纱布，保持局部皮肤清洁干燥。使用金因肽喷剂外喷,用无菌生理盐水清洗皮肤后暴露晾干，喷洒金因肽，每天3次，可治疗急性放射性黏膜炎及皮炎，将其控制在Ⅱ度以内，起到止痛、止痒、促进皮肤愈合的作用。
（7）其他治疗方法：①根据放射性皮炎创面渗液情况可选取不同规格(厚薄)的水胶体敷料外贴，在临床也取得很好的疗效。②新鲜血浆可以有效防治放射性皮炎，其操作简单，费用低廉，值得推广。③用无菌棉箍蘸蜂蜜涂在创面上，治疗放射性皮炎也有较好疗效④对放射性皮炎较重有溃疡或分泌物较多的．可采用红外线烤灯局部照射加美宝湿润烧伤膏外涂，能使放射性皮炎的治愈时间明显缩短。⑤用生理盐水清洗后外喷洁悠神，再用氧气吹破溃面，再用涂云南白药粉．使Ⅱ度、Ⅲ度放射性皮炎取得良好效果。
例如：患者、女，56岁，右侧腹股沟软组织肉瘤术后患者，在放射治疗过程中出现放射性湿性皮炎（该病人是过敏体质），即皮肤破溃，疼痛难忍，不能入眠，因此不能继续治疗，护理要求保持局部干燥、多暴露、防磨檫及保持完整性等。
2物品准备        0.9%NS、氧气、庆大霉素2支、无菌油纱多块、无菌纱布、5毫升一次性注射器1支、无菌换药碗一套、绷带、胶布、治疗巾一块。
3处理方法      0.9NS轻轻蘸洗、氧气吹干（湿化瓶内不加湿化液）、庆大霉素原液冲洗、碘伏油纱覆盖包扎，如渗出物较多随时更换敷料，如渗出物不多可隔日一次或隔两日一次。射性皮炎是恶性肿瘤在放射治疗过程中最常见的并发症之一。如出现此症状可给病人造成极大的痛苦，因皮下神经末梢较多，对疼觉敏感度增加，可出现疼痛难忍，不能入眠，严重影响了病人的生活质量，使治疗不能继续进行，即可威胁病人的生命。
全身治疗
主要是加强支持疗法，给于高蛋白、高维生素饮食，必要时给以输液、能量合剂及氨基酸等，并补充维生素A、D、B、C、E等。其它可用丹参片及低分子右旋糖酐以改善局部或全身微循环。
皮肤放疗反应的出现是因为射线破坏了基底层干细胞的DNA，从而阻滞了皮肤的再生。急性放射性皮炎的愈合一般在放疗结束后的4周内，小的斑片状的湿性脱皮有基底层细胞增生愈合，而大片状的损伤由周围的上皮细胞移行修复。虽然皮肤反应存在的时间不长，但会给患者带来瘙痒、疼痛等不适，甚至影响放疗计划的顺利执行，严重的反应如溃疡、坏死还会影响患者功能，因此，需要积极有效的防治措施。中药外用具有作用快、疗效好、使用安全、副作用少、费用相对较低廉，可重复用药、无成瘾性及戒断性。患者易接受的优点，能有效地提高放射性皮炎患者的生存质量，其优势和潜力日益受到国内外的关注。