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1、肝性脑病的分期及分类 肝性脑病又称为肝昏迷或门体脑病。肝性脑病按病因可分为急性肝性脑病、慢性肝性脑病。肝性脑病主要表现为意识障碍、智能损害、神经肌肉功能障碍。脑电图为肝性脑病较敏感的检查可显示异常改变。在肝性脑病的治疗中，因为肝性脑病的症状、肝性脑病实验室检查和肝性脑病早期诊断、处理都是综合性、多环节的，因此对肝性脑病应早期诊断、及时处理。去除肝性脑病的诱发因素，改善肝性脑病患者的肝细胞功能，减少影响肝性脑病患者的有害物质，才能在治疗肝性脑病的过程中取得较好的治疗效果。 肝昏迷的分期目前多采用病人意识障碍的程度即昏迷前兆的表现、浅昏迷、深昏迷这样一种临床发展过程分期。这种分期比较简便，有利
2、于动态观察病情的发展变化，有利于早期判断并及时给予治疗措施。一般将肝昏迷分为4期： 1期，又称昏迷前驱期：有细微的性格和行为异常。如有的病人不言不语，有的则多言多语；乎时表现非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣帽不整，或随地吐痰，随处大小便，脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。此期一般无神经体征，或仅有轻微的表现。令病人两臂平伸，手指分开，可出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘、肩关节出现急促的不规则扑击样颤抖，称为肝震颤。此期脑电图检查多数正常。 2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。定向力和理解能力均减
3、低，如对人员的姓名年龄、自己住在何处，现在是什么时间均出现概念模糊；不能完成简单的计算和智力动作，如1十1等于几?此物是正方形还是长方形?常有语言不清，书写障碍，举动反常如寻衣摸床、手舞足蹈；时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表现。此期病人神经系统体征已出现，如肌张力增高、腱反射亢进，锥体束征阳性、脑电图常出现不正常波形，具有一定的特征性。 3期，又称昏睡期：以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种神经病理体征陆续出现，并逐渐加重。患者24小时中大部分时间处在昏睡之中，但呼之能醒，叫醒后数秒钟后又入睡，答话极不准，幻觉，神志不清。肝震颤仍可引出，肌张力增高，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈
4、阳性，脑电图不正常。 4期，又称昏迷期：患者完全丧失神志，进入昏迷状态，呼之不应，不能叫醒。但对疼痛刺激尚有反应，有时出现张目凝视，浅昏迷时膝腱反射亢进，肌张力增高。因查体不能配合，肝震颤不能引出或引出不准确。病情继续发展，则进入深昏迷。此时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，呼吸过度换气，阵发性惊厥，各种刺激无反应。 以上各期的分界有时并不是很清楚的。前后期的临床表现往往有交错重叠。当病情发展或经过治疗好转时，可表现升级或降级。 肝性脑病根据发生、发展、病情缓急与轻重程度分型，临床上分为急性型与慢性型近年来提出亚临床肝性脑病，即临床上并没有肝性脑病表现，但做一些有关规定检查，发现一些异
5、常表现的肝性脑病。 (一)急性型肝性脑病 急性型肝性脑病相当于内源性肝性脑病，又称非氨性脑病，系因急性重型肝炎或中性肝炎引起大块肝坏死所致的肝性脑病。由于大量肝细胞被破坏，残存肝细胞不能代偿代谢失衡，毒物不能有效清除，导致中枢神经系统功能紊乱。 （二）慢性肝性脑病 慢性肝性脑病相当于外源性肝性脑病，又称氨性脑病，门一体脑病。病理改变为大脑星形细胞肥大、增多、大脑皮质变薄，可有灶性坏死。昏迷时间长者，可有脑水肿，脊髓病变罕见。常因慢性肝病或门一体静脉分流术后引起。门静脉系统从肠道中吸收的有毒物质及通过分流而未经过肝脏解毒的物质进人体循环，造成中枢神经系统功能损害及紊乱。 肝性脑
6、病分期 临床上将肝性脑病从轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 一期(也叫前驱期)，有轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清较慢，双手伸直可有震颤，称为扑翼样震颤。 二期(也叫昏迷前期)，表现为意识错乱，睡眠障碍，以行为失常为主，前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算，言语不清、书写障碍、举止反常。多有睡眠时间的倒错，昼睡夜醒、有幻觉、恐惧、狂躁、常被看成一般精神病。这时千万不能忽视病人的体征，此时已出现张力增高，腱反射亢进、脑电图异常及运动失调。 三期(也叫昏睡期)，病人以昏睡和精神错乱
7、为主，大部分时间呈昏睡状态，但可以晚醒，醒时可应答问话，但常有神志不清和幻觉。四肢运动有抵抗、有扑翼样震颤，脑电图显示异常波型。 四期(也叫昏迷期)，神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，体检时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，脑电图明显异常。 -------------------------------------------------------------------- 临床表现可分四期 前驱期 Ⅰ期以轻度情绪性格改变为主 昏迷前期 Ⅱ期 以意识错乱及行为失常为主 此期可出现扑击样震颠 肌张力增高 病理反射
8、阳性 昏睡期 Ⅲ期以昏睡和严重神志错乱为主 昏迷期 Ⅳ期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失 反射消失 可闻及肝臭 -------------------------------------------------------------------- 肝性脑病的临床分级 级别 症状 体征 脑电图 Ⅰ 轻度性格 （-）或（±） （-） 行为异常 计算能力下降 Ⅱ 睡眠障碍 （+） （+） 精神错乱 行为异常 定向力下降
9、 Ⅲ 昏睡 （+） （+） 严重精神错乱 Ⅳ 昏迷 （+） （+） 肝性脑病如不及时治疗，尤其Ⅲ、Ⅳ级重度患者，神经损害常不可逆，症状、体征则持续存在。 肝性脑病烦躁处理 请教肝性脑病烦躁处理 yd613 ---------------------------------------------------------------------- 我们知道肝性脑病患者在早期常有烦躁，甚至躁狂。而镇静类药物可诱发或加重肝昏迷，在此情况下是否可以使用镇静剂，使用哪种
10、镇静剂，使用多大量才比较合适呢？请有经验的朋友谈谈看法！谢谢！ longyingying ---------------------------------------------------------------------- 可以. 因为患者烦躁等症状会加重血氧的消耗量,如果不及时地控制,则会加重患者大脑缺氧,导致症状加重甚至使患者进入昏迷状态.但用镇静类药物会抑制呼吸中枢,因而镇静类药物一般不宜剂量过大,一般为正常给药的1/3-1/2为宜,药物可选用安定,因为安定的排泄快,副作用相对较小.使用时需密切观察病情变化. hamburgchao ----------
11、 异丙嗪.苯海拉明.1/2~1/3安定,基本都是安全的. 氯丙嗪.水合氯醛属于禁忌 yd613 ----------------------------------------------------------------------- 谢谢上面各位的经验之谈！ 鬼鬼 ----------------------------------------------------------------------- 安宁病房刚收治一个晚期原发肝
12、癌的病人 平时精神、语言、意识等都还好 但是一日隔壁病友过世对其刺激大 当夜开始烦躁 胡言乱语 出现幻觉 主治医师指示予以安定15mg m. 半小时后症状减轻患者入睡 不知接下来应该如何治疗 还需要什么检查 DrJustin ----------------------------------------------------------------------- 明确的晚期肝癌的病人，如果家属不是积极要求手术治疗，要求保守的，应以对症支持治疗，预防并发症为主，比如检测血氨，血糖，电解质等。我们能做的就是尽量减少患者的痛苦。 wuhanp 丁香园版主
13、 安定10mg肌注是安全有效的，我们已有多例患者使用证实其效果。必要时可以缓慢静注。 whereaif ----------------------------------------------------------------------- 俺认为对于狂躁型肝性脑病，首先要重视脑水肿的处理，及时迅速的脱水成为关键如甘露醇和高糖交替使用。 镇静剂如东莨菪碱0.3mg/次，安定10mg/次临床上都可以选用。 另外抗精神病药氟哌
14、啶醇5mg/次，实在控制不了病情也可以考虑对症选用。 tayhp ----------------------------------------------------------------------- 我们对于肝脑烦躁的病人一般给予异丙嗪肌注,效果还可以 tayhp ----------------------------------------------------------------------- 我们对于肝脑烦躁的病人一般给予异丙嗪肌注,效果还可以 Twinkey ------------------------------------
15、 在处理肝癌的肝性脑病的病人,我们医院通常都是用海俄辛(东莨菪碱)0.3mg/次,静脉推注,一次效果不好,用第二次,但是应用了抗胆碱的药物之后,就禁用异丙嗪.安定用的少,甚至不用.虽然可以用常规的1/3~1/2剂量.但是烦躁的病人在烦躁之后,就转入嗜睡,甚至昏迷,只有他们外科用过.当然氯丙嗪不用. 的确不行就只好制动病人,注意防止意外. jiang_li_jia -----------------------------------------------------------------------
16、异丙嗪.苯海拉明(参见第6版内科学 肝性脑病) 业精于勤gc ----------------------------------------------------------------------- 对肝性脑病如何使用镇静剂也谈一点体会，肝性脑病是肝功能衰竭的一种表现，维持生命所需的能量均来自肝脏代谢，如不镇静，能量消耗增加，势必肝功能衰竭进一步加重，可见对肝性脑病患者镇静的重要性。小剂量的镇静药有时往往起不到镇静的效果，有些药物反而使病人更加兴奋。所以用药量要足，人的耐受性不同，可以反复使用。选择药物的顺序应是：东莨菪碱---安定---异丙嗪。 一个感染病医生的一点体会
17、仅供批评。 phenixpxiao ----------------------------------------------------------------------- 用药好办，但是别忘了一点：跟家属一定要交代明白，最好让他们签字表示知情同意。一旦预后不好能说得清。 唉 ，现在的环境啊。 ygp611 ----------------------------------------------------------------------- 我选安定 explorer ---------------------------------
18、 用扑尔敏肌注也可以吧。 AQP1 ----------------------------------------------------------------------- 不能用安定啊！因巴比妥类，苯二氮卓类镇静剂能刺激复合受体，加重肝性脑病，故应禁用。如患者出现躁狂。应以异丙嗪，扑尔敏等抗组胺药代替！这些教课书已经说得很清楚啦(7年制内科学），！如果出现了问题，以现在的法律可是吃不了，兜着走啊！我们科室就曾经有一个研究生值班时帮一个肝性脑病的病人肌注安定，给主任一顿痛骂！至今记忆尤新！
19、 AQP1 ----------------------------------------------------------------------- 不好意思，写少了一点，现在补上！！不能用安定啊！因巴比妥类，苯二氮卓类镇静剂能刺激GABA/BA复合受体，加重肝性脑病，故应禁用。如患者出现躁狂。应以异丙嗪，扑尔敏等抗组胺药代替！这些教课书已经说得很清楚啦(7年制内科学），！如果出现了问题，以现在的法律可是吃不了，兜着走啊！我们科室就曾经有一个研究生值班时帮一个肝性脑病的病人肌注安定，给主任一顿痛骂！至今记忆尤新！ wei1554 ----------------------------------------------------------------------- 氟哌定醇针 5mg 静脉注射 ，效果较佳
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