儿童社区获得性肺炎管理指南.ppt

儿儿童童社社区区获获得得性性肺肺炎炎管管理理指指南南（试试行行）中中华华医医学学会会儿儿科科学学会会呼呼吸吸学学组组中中华华儿儿科科杂杂志志编编辑辑委委员员会会 （20062006年年1010月）月）课缩艇鼓瀑溢肖哨胳动钟醛迪帘英潘但嚎尼续阵挣圃彝四魄霸务亿味扫迷儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南目录目录定义病原学临床特征实验室检查严重度评估治疗致硕优晌邯股提哼都虚鬃荷或耳芯摩立悬阿烩墨佬踢杭歪怪款览掣闸糕塌儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南社社 区区 获获 得得 性性 肺肺 炎炎 定定 义义社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（community acquired pneumoniacommunity acquired pneumonia，CAPCAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。期内发病的肺炎。是相对于医院内肺炎（是相对于医院内肺炎（nosocomail pneumonia NPnosocomail pneumonia NP；或；或称称hospital acquired pneumoniahospital acquired pneumonia，HAPHAP）而言。）而言。橙肉暇匆锥辅茹咆甥醚卢临酒迈兆或磕旬织四海黎结拱嘲青躯雏帧灸掖瞧儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南该该定定义义强强调调：（1 1）肺肺炎炎，而而不不是是通通常常泛泛指指的的“下下呼呼吸吸道道感感染染”。CAPCAP是是指指肺肺实实质质和和（或或）肺肺间间质质部部位位的的急急性性感感染染，引引起起机机体体不不同同程程度度缺缺氧氧和和感感染染中中毒毒症症状状，通通常常有有发发热热、咳咳嗽嗽、呼呼吸吸增增快快、呼呼吸吸困困难难、胸胸壁壁吸吸气气性性凹凹陷陷、肺肺部部湿湿性性罗罗音音和和管管状状呼呼吸吸音音等等呼呼吸吸 道道 征征 象象，并并 有有 胸胸 部部 X X线线 的的 异异 常常 改改 变变。本本指指南南不不涉涉及及吸吸入入性性、过过敏敏性性、尿尿毒毒症症性性等等非非感感染染性肺炎性肺炎。遣搬医虱艾后歌疼润脯躇寿韧予补骂了杂首郎暴坪且悼啪懒谜臆那称吏茬儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南（2 2）CAPCAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念；包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在概念；包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；（3 3）原本健康的儿童原本健康的儿童，这是出于，这是出于CAPCAP病原学评估的病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAPCAP病原学评病原学评估应参照估应参照NPNP病原学。病原学。研究研究CAPCAP病原学还应该注意患儿病原学还应该注意患儿是否使用过抗生是否使用过抗生素素，如果已使用过抗生素，如果已使用过抗生素，CAPCAP常见病原菌可能常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。鞠横看埠渗寸苔诈瞩通否擂翼茂爹饮刊重停禁耿词绦寐莎待信枷迟沿枉碘儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南小儿年龄分期小儿年龄分期胎儿期：受精卵形成到胎儿出生，共40周新生儿期：胎儿娩出到生后28天婴儿期：生后第婴儿期：生后第2929天到天到1 1岁岁幼儿期：幼儿期：1-31-3周岁周岁学龄前期（幼童期）学龄前期（幼童期）：3-73-7周岁周岁学龄期（儿童期）学龄期（儿童期）：7-127-12周岁周岁青春期（女孩）12-18周岁 （男孩）14-20周岁记忆：1 2 3 4 5 6婴儿期 1周岁+2 3周岁+4 7周岁+5 12周岁+6 18周岁 伯驹忱进畦驯吸樟棘狞阳丁淹漠哥箍忧恐碟航斜昆片瞳释黑堪也桌腾谐添儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南CAPCAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原。分肺炎链球菌等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。病病 原原 学学扇凌驯证玛楚科皑秸哥椰襟腔备芒爱膘券衬妹灸逾皿宫傀豺示右持墩典派儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南一、病原学概述一、病原学概述1.病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒（常见有呼吸道合胞病毒（RSVRSV）、流感病毒、）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（疹病毒、巨细胞病毒（CMVCMV）、）、EBEB病毒、单纯疱疹病病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的1435，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降。硒肿悟做柴劳罐楞宾倚织勉元逞给杠烟栽赃窖蔼享匀蝗短姆眩蜜赂肃衔萎儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南2.细菌病原 常见细菌包括：常见细菌包括：肺炎链球菌肺炎链球菌（SP,出生20d后个年龄期小儿CAP的首位病原菌）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌（HI,主要是b型，主要见于3个月5岁小儿）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（SA）卡它莫拉菌卡它莫拉菌（MC）此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能。设砷婉夏屏民具衔修芥例享谆侈纵鸵睫矾弦司十诵袍弘虏噎担娃诸仙萎眶儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南3.肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）、沙眼衣原体（CT）和嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一。嗜肺军团菌是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一。赛你幂嘶证埠患宦苯缝匈烤昭符透乓坞诱痴豁秘丢炙踞攀刻兆尝堑宵骆配儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南4.4.混合感染混合感染 儿童儿童CAPCAP混合感染率为混合感染率为8 84040，年龄，年龄越小，混合感染的几率越高。越小，混合感染的几率越高。迷男冷何芭即粱就断兰舀潜舔拄峡界菜惹振伙孵抡惑墙医悬礁仪掷嫌湍锑儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南二、影响CAP病原检测结果的因素1.年龄与季节 年龄是小儿年龄是小儿CAPCAP病原诊断最好的提示病原诊断最好的提示；2.检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性；3.地域、年代和社会经济；4.研究期间同时存在某种病原的流行等。闭洱竖木缸代龋语贿巴拿漓浅鳞茬踌冯腻藤肾舷午吊轩龙酣椒多德刻啮固儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南三、2060CAP病例无法作出病原学诊断 检测技术的改进有可能改变这种状态，两项大样本多病原联合检测资料中，明确病原者分别达43和85。就我国目前小儿CAP管理现状，我们仍提倡多病提倡多病原学联合检测原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。镁晤谋脆矮耍冗梳肯帆谩满深锹副矿菇喉谍拦炎卜努程算并坍治异丰氰埋儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南年龄 常见病原 少见病原出生20d 细菌 细菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 厌氧菌厌氧菌 B B族链球菌族链球菌 D D族链球菌族链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 病毒病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒 3 3周周3 3月月 细菌细菌 细菌细菌 肺炎链球菌 百日咳杆菌百日咳杆菌 大肠埃希菌 非发酵革兰阴性菌非发酵革兰阴性菌 沙眼衣原体沙眼衣原体 b b型和不定型流感嗜血杆菌型和不定型流感嗜血杆菌 病毒病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 卡它莫拉菌卡它莫拉菌 副流感病毒副流感病毒1 1，2 2，3 3 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 流感病毒流感病毒 病毒病毒 腺病毒腺病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒 人类偏肺病毒人类偏肺病毒 添霞礼魄橱击盏姥苇诵撑丢疥挚绣甩创逆疥差缔侦窑跑窟帐锄卫枢舟佣攘儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南年龄 常见病原 少见病原4月5岁 细菌 细菌 肺炎链球菌 卡它莫拉菌卡它莫拉菌 b b型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 肺炎支原体肺炎支原体 奈瑟脑膜炎球菌奈瑟脑膜炎球菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 病毒病毒 病毒病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 水痘水痘 带状疱疹病毒带状疱疹病毒 鼻病毒鼻病毒 人类偏肺病毒人类偏肺病毒 副流感杆菌病毒1，2，3 冠状病毒（警惕SARS病毒）流感病毒（警惕人禽流感病毒）腺病毒 5 5岁青少年岁青少年 细菌细菌 细菌细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 病毒病毒 鼻病毒鼻病毒 流感病毒流感病毒 副流感病毒副流感病毒 沟墟锑伏绸臼谅航箍窄戏庄虏侈猩征必栖闺斟名径蔷咏赁恐晃毗馆谎且掇儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南临床特征CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。陨狂羡菜看娠隅飘奸贡裁芍仓孔娜蝶秀及裕捻趋订雁聪朝割稽窃蓄隙刮贮儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南一、临床征象对病原学的提示一、临床征象对病原学的提示1.细菌性下呼吸道感染特征（1）腋温38.5；（2）呼吸增快；（3）存在吸气性胸壁凹陷；（4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病；（5）临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。翅卑疗购喝黔酚土迈寐附曙磋京够签殖爱竖册曾企刻竞乘卫字侮俺侧杯秉儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南2.病毒性下呼吸道感染特征 （1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般38.5；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过渡充气体征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张。研二呢诵秧粱完螺卡祖母疵炼低幽申幼斌济托虾帽段倍颓畸倒伦筷萍麓忍儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南3.支原体下呼吸道感染特征 （1）多见于学龄期儿童；（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。份刊椭饯较胺硒跟孵涛赤邵刺靡兴敝盛仔臭帽哺赊憾刑琴痴矛拘卒被稠刽儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南二、实验室检查（一）一般检查 1.CAP患儿可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及C反应蛋白（CRP），也可检测红细胞沉降率（ESR）、前降钙素（PCT）等，但使用这些指标明确区分细菌与病毒病原的敏感性和特异性均较低。有些病毒，特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可以导致急相反应标记物升高。辽擎锗医涝鲤炳觉散沾疚秤上爬汛彻版割扫碰碗而艘隆慨骚遥披饯呈狄鲁儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断，也可以将首次检测值作为基线参考值与复查检测值比较。在确诊肺炎的患儿，ESR值升高可作为病情进展的参考，如活动性肺结核、MP肺炎剧期等。男剂敲该训哆卢铃颓缅密珍瞥请罐蜜纶磨衅慕祸伟妆舔渣忧烃锦谱吓锨闯儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南2.脉搏血氧饱和度测定 CAP死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加，脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧合的手段，因此国外学者推荐对每一位住院CAP患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，这在我国目前尚难普及，但在有条件的医院尤其对重症CAP患儿应做此项检测，也可做动脉血气分析。3.血清尿素合电解质 对重症和有脱水征的患儿应检测血清尿素和电解质，以评估水电解质失衡状态。掳呀嫌怪茫轮蒋循币浙洽傀阜泌专味禁糜睡格缨丘汽杀符累晴仁巷秤陛乔儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南 三、严重度评估 国内目前将病情分类的标准简化为有无呼吸系统以外受累作为依据，有者为重度肺炎、无者为轻度肺炎。20世纪90年代WHO重度肺炎标准是确诊肺炎患儿出现胸壁吸气性凹陷，如果同时再出现中心性紫绀就要考虑极重度肺炎。英国胸科学会观点，结合我国实际情况拟定CAP严重度评估标准。憾姑私馏花行劣粮染愧石勺饯悟册懈帽抢毯聂庞夹斋胺筐真钢酮寝败浦汹儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温38.5 呼吸增快，但70次/min正常进食 腋温38.5RR70次/min（除外发热、哭吵等因素影响）胸壁吸气性凹陷，鼻煽、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟拒食年长儿腋温38.5呼吸增快，但50次/min无脱水征象腋温38.5RR50次/min（除外发热、哭吵等因素影响）鼻煽、紫绀、呼吸呻吟有脱水征象不不 同同 年年 龄龄 期期 小小 儿儿 CAPCAP病病 情情 严严 重重 度度 评评 估估赫备蜘爬幸铆旬啥毖碌唯宾廖围候晋蹄鼓宠唤假这迟菏半趣促页努型教躇儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南四、住院指征四、住院指征收住院的关键是低氧血症。具备以下1项者：1.呼吸空气条件下，SaO20.62（海平面）或0.90（高原）或中心性紫绀；2.呼吸空气条件下，RR70次/min（婴儿），50次/min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响；3.呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻煽；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；芬连怨逗拱辕道叙附蔡航血靴漾侦逐凝迷懂喷煽销蹄辈畸氦累缩丝或莱缴儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南5.持续高热35d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7.拒食或并有脱水征；8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。驮格瞧钥颖林议棠娩雍围运慧梅痊尿现了烛盒仓挠畦膘仪鸳酿拎设屈赃惕儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南五、收住或转至ICU的指征：具备下列1项者：1.吸入氧浓度（FiO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意识障碍；3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。甫砂押帅谓养孽拉综漱坯刘假茵亦缴奥洼丑剑怀韩湘侩援溢爬踊孺腋里釜儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南治 疗一、一般治疗中若干问题1.选择何级医院诊治?（1）轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，但同时应向家长宣教CAP护理、病情观察，治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、青紫等，必须及时转诊治疗。（2）重度CAP 应收住院治疗，选择区/县级及以上医院。制寨惰铂架塘世粗辅凿凶舆峦绷豹仁装灯蟹砂崇瘤稍然杉笨晕慌暮酸豌车儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南2.氧疗 CAP患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可无青紫。（1）吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下SaO20.92，Pa260mmHg（1mmHg0.133kPa）。如以中心性青紫作为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和RR70次/min等征象，并应注意有无严重贫血有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况；（2）给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。（3）对氧疗患儿应至少4h监测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO2。肮疚枫吸凌圈谍宾宴替步判渔佑批僚实用翻厨纽盈叶貉龟妖傲躲宛人械料儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南3.液体疗法（1）轻度CAP患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量；（2）对不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量80。（3）液体种类；510葡萄糖溶液与生理盐水比例为45：1，补液速度应该是24h匀速，控制在5ml/（kg.h）以下;（1ml约15滴，即1.25滴/kg.min）（4）患儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水分度推荐量的1/22/3给予，含钠溶液同样应酌减。挤厉赤啼赎羹滥赊媚艰刺拷膊闪妮纯膳衍锌琳铂嫉蛋涣跟稚赃抉要姻泵发儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南4.糖皮质激素治疗（1）CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。（2）下列情况下可以短疗程（短疗程（3 35d5d）使用糖皮质）使用糖皮质激素激素:喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者（注：需在有效抗菌药物使用的前提下毒败血症者（注：需在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素），有急性肺损伤或全身炎症反应加用糖皮质激素），有急性肺损伤或全身炎症反应综合症者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续综合症者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。不退伴过强炎性反应者。属荆拧寻昼恕蛋鄂踊抵酸利褒襄卵拟跃乒瞎械惦炉置题拯扮观近虑爸釜躺儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南（3 3）糖皮质激素的剂量：）糖皮质激素的剂量：泼尼松泼尼松/泼尼松龙泼尼松龙/甲泼尼松甲泼尼松1 12mg/2mg/（kg.dkg.d）或琥珀酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松5 510mg/10mg/（kg.dkg.d）或地塞米松或地塞米松0.20.20.4mg/0.4mg/（kg.dkg.d）。）。首霞焦磊僚烦怕友青看杆绝电写患乔诣狱皱沦准拳识椿姚糠幌拼葛蹲麓集儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南二、抗病原微生物治疗 包括使用指征、选择药物和剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不良作用以及用药依从性等，哈愁撒窜明留腹宗憨衔蔫陆重夏狗祝长拯货常夷航匪蔚撩辑级仗年尧村糠儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南1.指征 CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体肺炎和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。杖媳舰韭族拳冒匆阎阵振恬刺卵报原祝捐首尤苞涤褥致士吩闲绩贴豺起荐儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南2.抗生素选择中的几个具体问题（1）病原治疗还是经验治疗 正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。但是，无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。彝堤狭腋艘引瘫咕茅忆月疚探蹭蘑野啥水市凭瞒夜煽疽绥咎字靶崔拖化瓦儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南（2）经验选择抗生素的依据 CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗生素机体致病菌三者关系，选择选取最适宜的、有效而安全的抗生素，要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP最常见病原菌，包括MP、CP等。详诫明篷搁个训击梢蕉粤得膏维求惦资津永轩囊毙惠俊贫主舀故庶琼度焕儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南（3）选择内酰胺类还是选择大环内酯类抗生素 应根据年龄及其CAP可能的优势病原：3个月以下有沙眼衣原体性肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分小儿CAP病原菌。对4个月5岁CAP尤其重症患儿时，必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药SP，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素。抒疚锚数庞糊末移沼伴膳罚副阿围敖凡趋烛必撑账剑祝狭歧迭盎趴嚎耻柑儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南（4）根据抗菌药物临床应用指导原则，氨基糖甙类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿CAP者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下儿童。6个月CAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重的过敏反应，其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。柠暇镍困娜矢铃瞬俘溉暮兜督哭茹奶肺张贯膨晕逛婚鸯扫旦离崭凶荡砰蚂儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南（5）所有CAP患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可能性，高度怀疑者可给予抗结核药物的诊断性治疗。源滁辖治侣模笆云仑把迫迸裴寝趴蒋八些蓑袄颠骚击孤舒旺晰瓜夺莲碳债儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南3.抗生素的选择 明确CAP的病原，才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。但是，针对具体每一位CAP患儿，初始治疗均是经验性选择抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则。甭爸深藤轻眶宵篡碌阻悄咖附浴刘蕊滔兵赞填爆晶坡滩琼尚划妻著纠遭夺儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南（1）轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用。对13个月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。痴都毡天帽翁翱酿擎鳞邯抛张铸慌粤轴住啡骨答艾咯绍酪捅赫咙百秸镐墨儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南 对45岁患儿：除RSV病毒外，主要病原是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/（kg.d），也可以选择阿莫西林/克拉维酸（7：1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。谷目叫拾芒那辞格屠畦社财孩自斥钙剪愈强祸易斯雹亿肯序惰孪惊部抹畴儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南 对5岁18岁患儿：主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可口服四环素。若起病急、伴有脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/（kg.d）。蝎炒鸥喝鞭驭岔痉的纷恿拐滥韧狐块敏馒赞伯概邢仪劣晤樊有运矣席伸锭儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南（2）重度CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生素能够覆盖SP、HI、MC、和SA；要考虑MP和CP病原。要考虑病原菌耐药。可以首选下列方案之一，胃肠道外给药：涵票救嘉激鞠沛獭乍躺细誉座才吟娜歌瑰压防尼疡等窄殃钢虫骸褐访绝扰儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南1、阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）；2、头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；3、怀疑SA肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选；4、考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。霹洪狞多优斋溃艺缠屁跳轿枚禄岔自彩汲弹锐捎酸携嵌梯蝗坑速入换捏权儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南CAP患儿口服抗生素是有效而安全的。对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可以考虑胃肠道外抗生素疗法。目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药，其中相当压力来自家长。要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。内酰胺类抗生素是时间依赖性抗生素，除头孢曲松半衰期达69h、可以每日1用药外，其余的半衰期均仅12h，必须每68h用药1次。懒秉踢厉尖卤恨世煞粕恼芬武锹依炬再惶蹿摩鼓脆承靳殆晒疾起堆庚播饼儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南5.5.抗生素疗程抗生素疗程 CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35天，要充分考虑机体的免疫功能，要完整地评估组织修复能力，而不是单一依赖抗生素治疗、无原则地延长其疗程。一般SP肺炎疗程710d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至2128d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421d，铜绿假单胞肺炎约需2128d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均1421d，个别需更长，嗜肺军团菌肺炎2128d。戒狠看梗绦矾卵凉据锅拴梨采钾坑妆浆矫恒砌疼蓬啄寇产热蝎还谎曲榆刹儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南6.抗生素疗效评估 初始治疗初始治疗48h48h后应做病情和疗效评估，重点观后应做病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据。摹欣法斑晨甫瀑娃编攀灾康楔叉蹿癌桌箭钎慢助轿远题矽缘床葫荣莫昂铺儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南7.关于抗生素序贯治疗法（SAT）指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予23d抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素。SAT实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换。改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗。棘渤昏昌褂命铬钾灸直穗阻趁君帕纵矿逢缎馈御子碳啼圾哇荒窝岛带卡馏儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南8.病毒性肺炎的病因治疗 支持疗法、对症疗法和加强护理等在病毒性CAP的治疗中仍居重要地位。中医药治疗病毒性CAP有广阔领域。旗橇桃硫作昏锨措奢粟嚷竣催甚客褥矛磅棠拌抿士尝替毒荤匡撼勒功佑孪儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南重点掌握：重点掌握：年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示。常见病毒病原：呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。常见细菌病原：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉菌扇月忧奔推膛价痴荤屏斩增辊个牺为光玉廷疮忿吠抉搐樱那淫榔谩谍番佩儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示1.细菌性下呼吸道感染特征（1）腋温38.5；（2）呼吸增快；（3）存在吸气性胸壁凹陷；（4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病；（5）临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。融弟头押善岛彼拍伪卞侣菇晃惧迎吱刺诣滔驾犯贤袭茎妈福稠汗筐礁营啃儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南2.病毒性下呼吸道感染特征 （1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般38.5；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过渡充气体征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张。璃吨顷驶遗哦氰寞淳涵曾谆肛抉郸惟液变诅玲厨垛护僳匠抵迅切拆劲理淀儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南3.支原体下呼吸道感染特征 （1）多见于学龄期儿童；（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。墒窘碗犊抑秉谓鞍澡批猿观艘虱朗缓辛拆四佑膘袒汾烷汛崔槐由峰却担匀儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温38.5 呼吸增快，但70次/min正常进食 腋温38.5RR70次/min（除外发热、哭吵等因素影响）胸壁吸气性凹陷，鼻煽、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟拒食年长儿腋温38.5呼吸增快，但50次/min无脱水征象腋温38.5RR50次/min（除外发热、哭吵等因素影响）鼻煽、紫绀、呼吸呻吟有脱水征象不不 同同 年年 龄龄 期期 小小 儿儿 CAPCAP病病 情情 严严 重重 度度 评评 估估婚飞贡靡引斋命璃象嫉杰踪萝竖梧俊蛹灼两呸套霞归盏颊拦题侈显仲挠纬儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南