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甲亢性心脏病甲亢性心脏病 病例讨论病例讨论中山大学第一附属医院黄埔院区心血管内科出版主编：巫春意、古远玉、庄俊桂主编：巫春意、古远玉、庄俊桂选用教材选用教材Hyperthyroid heart disease 病人，老年女性，病人，老年女性，6666岁，岁，反复腹胀反复腹胀1010余年，再发伴双下肢浮肿余年，再发伴双下肢浮肿1 1周。周。10 10余年反复出现腹胀伴双下肢浮肿，余年反复出现腹胀伴双下肢浮肿，曾多次入我院就诊诊断为曾多次入我院就诊诊断为“甲亢性心脏病甲亢性心脏病”，出院后规律服用药物治疗。，出院后规律服用药物治疗。1 1周前患者周前患者无明显诱因再次出现腹胀、纳差伴双下肢无明显诱因再次出现腹胀、纳差伴双下肢浮肿，无心悸胸痛，无夜间阵发性呼吸困浮肿，无心悸胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。难。体检：病人消瘦，神志清楚，烦躁，体检：病人消瘦，神志清楚，烦躁，BP BP：130/60mmHg130/60mmHg，HRHR：8080次次/分，甲状腺无肿大，分，甲状腺无肿大，颈静脉怒张。听诊双肺呼吸音清，双肺可闻颈静脉怒张。听诊双肺呼吸音清，双肺可闻及少量散在湿罗音。心尖搏动弥散，剑突下及少量散在湿罗音。心尖搏动弥散，剑突下可触心尖搏动，叩诊心界向左扩大，心率可触心尖搏动，叩诊心界向左扩大，心率128128次次/分，房颤律，心尖搏动弥漫，心尖区可闻分，房颤律，心尖搏动弥漫，心尖区可闻及及SM2-3/6SM2-3/6吹风样杂音。肝肋下两横指。吹风样杂音。肝肋下两横指。初步诊断初步诊断 甲亢性心脏病甲亢性心脏病 心脏扩大心脏扩大 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能III级级结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1 1、为什么诊断为甲亢性心脏病？、为什么诊断为甲亢性心脏病？2 2、何为甲亢？、何为甲亢？3 3、甲亢心如何诊治？、甲亢心如何诊治？3 3、甲亢心为什么以右心衰为主？、甲亢心为什么以右心衰为主？概念概念甲状腺功能亢进（简称甲亢）：是指由多甲状腺功能亢进（简称甲亢）：是指由多种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺激种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（素（TH）分泌过多而引起的甲状腺毒症。）分泌过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指组织暴）：指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。临床综合症。其中以其中以GravesGraves病（又称弥漫性毒性甲病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。状腺肿）最为多见。甲甲 亢亢 病病 因因一一.甲状腺性甲状腺性 包括：包括：弥漫性毒性甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿肿(Graves病病)；自主性高功能甲状腺结自主性高功能甲状腺结节；节；多结节性甲状腺肿伴甲亢；多结节性甲状腺肿伴甲亢；新生新生儿甲亢；儿甲亢；碘甲亢；碘甲亢；滤泡性甲状腺癌滤泡性甲状腺癌二二.垂体性垂体性 有垂体瘤有垂体瘤(TSH细胞瘤细胞瘤)致甲亢和致甲亢和非垂体瘤致甲亢。非垂体瘤致甲亢。三、甲状腺炎性三、甲状腺炎性四、药源性四、药源性 一、一、Graves病的定义病的定义 Graves病（简称病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状）又称毒性弥漫性甲状腺肿或腺肿或Basedow病，是一种伴病，是一种伴TH分泌增多分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病的器官特异性自身免疫性疾病特点特点甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征二、临床表现二、临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症1.高代谢综合征：高代谢综合征：基础代谢率基础代谢率（BMR）增高）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多2.精神、神经系统：精神、神经系统：兴奋性增高，易激动，烦兴奋性增高，易激动，烦躁多虑，注意力分散。躁多虑，注意力分散。震颤，腱反射亢进震颤，腱反射亢进二、临床表现二、临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症3.心血管系统：心血管系统：症状：心悸、气短症状：心悸、气短体征：体征：心率快心率快 S1亢进亢进 心脏大心脏大甲亢心甲亢心 心律失常（心房纤颤）心律失常（心房纤颤）BP：脉压差大，周围血管征：脉压差大，周围血管征二、临床表现二、临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症 6.生殖系统：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育生殖系统：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育 7.造血系统：造血系统：WBC降低，降低，LC增多，增多，BPC寿命缩短（紫癜寿命缩短（紫癜），），轻度贫血（血容量大轻度贫血（血容量大）8.内分泌系统：早期血内分泌系统：早期血ACTH 及尿及尿17羟皮质类固醇上高，继而下降羟皮质类固醇上高，继而下降 4.消化系统：食欲亢进，体重减轻消化系统：食欲亢进，体重减轻，大便次数增多（不出现便秘），大便次数增多（不出现便秘），肝大及功能损害。肝大及功能损害。5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性瘫痪、肌病（肌无力和肌萎缩）、肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性瘫痪、肌病（肌无力和肌萎缩）、骨质疏松、肢端粗厚等。骨质疏松、肢端粗厚等。二、临床表现二、临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿大甲状腺肿大（肿大程度与病情不成正比）（肿大程度与病情不成正比）弥漫性、对称性肿大，质软，弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽动作上下移动随吞咽动作上下移动。重要体征：重要体征：甲状腺可听到血管杂音甲状腺可听到血管杂音二、临床表现二、临床表现甲状腺肿大甲状腺肿大二、临床表现二、临床表现眼征眼征眼征：眼征：约约2530伴眼征伴眼征（突眼的程度与病情不成正比）（突眼的程度与病情不成正比）v单纯性突眼：单纯性突眼：眼征：眼征：约约2530伴眼征伴眼征v浸润性突眼：占浸润性突眼：占5。二、临床表现二、临床表现眼征眼征三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型甲状腺危象甲状腺危象 1.主要诱因：主要诱因：应激状态应激状态严重躯体疾病严重躯体疾病口服过量口服过量TH制剂制剂严重精神创伤严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型2.临床表现：临床表现：（1）高代谢：高热（）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。以上），大汗淋漓。（2）心血管：脉率快（）心血管：脉率快（140240次次/min）常有心房扑动或纤颤常有心房扑动或纤颤 （3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。或因大量失水导致虚脱、休克。（4）神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。）神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。3实验室检查：实验室检查：白细胞增多，白细胞增多，T3、T4升高，血升高，血TSH明显降低。明显降低。三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进性性心心脏脏病病（简称甲亢心）（简称甲亢心）约约占占甲甲亢亢的的1022，多多见见于于男性。男性。主主要要表表现现：心心脏脏增增大大、房房颤颤和和心心力衰竭力衰竭。特特点点：增增大大的的心心脏脏随随治治疗疗好好转转，心脏可恢复正常大小。心脏可恢复正常大小。三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 v多见于胫骨前下多见于胫骨前下13部位部位 v早期皮肤增厚、变粗早期皮肤增厚、变粗v后期皮肤增厚如橘皮或树后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮样v皮损有感觉过敏或减退，皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感或伴痒感四、实验室和其它检查四、实验室和其它检查 1血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）2.TSH免疫放射测定分析（免疫放射测定分析（sTSHIRMA）3促甲状腺激素释放激素（促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验）兴奋试验 4甲状腺摄甲状腺摄131I率率 5甲状腺刺激性抗体（甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定）测定 6基础代谢率（基础代谢率（BMR）：）：BMR（）清晨静息状态下【脉率脉压差（）清晨静息状态下【脉率脉压差（mmHg）】）】1111.1.抗甲状腺药：抑制抗甲状腺药：抑制T3T3、T4T4合成合成硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑类：他巴唑、甲亢平咪唑类：他巴唑、甲亢平2.2.放射碘治疗：如放射性放射碘治疗：如放射性131131I I等等 3.3.手术治疗：手术治疗：甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术4.4.辅助用药：辅助用药：受体阻滞剂，复方碘口服液。受体阻滞剂，复方碘口服液。又称又称PTUPTU，阻止，阻止T T4 4 转转 T T3 3，甲状腺危象首选，甲状腺危象首选破坏破坏 甲状腺甲状腺五、治疗五、治疗何为甲亢心？何为甲亢心？甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺激素对心脏的直接或能亢进症时，甲状腺激素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。甲亢性心脏病的发病机理甲亢性心脏病的发病机理一、甲状腺激素对心脏作用的生化基础一、甲状腺激素对心脏作用的生化基础心脏是甲状腺激素心脏是甲状腺激素(T3(T3、T4)T4)作用的主要靶器作用的主要靶器官，官，T3T3所引起的心脏结构和所引起的心脏结构和(或或)功能改变功能改变可以是可以是T T，直接或间接作用的结果。，直接或间接作用的结果。二、甲亢与心律失常二、甲亢与心律失常甲亢时心律失常常见，甲状腺激素的毒性作用甲亢时心律失常常见，甲状腺激素的毒性作用和交感神经兴奋性增高以及迷走神经兴奋性和交感神经兴奋性增高以及迷走神经兴奋性损害损害。三、甲亢与心脏增大三、甲亢与心脏增大 高动力循环状态高动力循环状态 RASS系统和系统和ANP的作用的作用甲亢性心脏病右心衰为主甲亢性心脏病右心衰为主为什么？为什么？甲状腺激素的作用甲状腺激素的作用快速型房颤快速型房颤右心室的解剖结构（右心室室壁较薄，顺右心室的解剖结构（右心室室壁较薄，顺应性较差，代偿能力较差）应性较差，代偿能力较差）甲亢性心脏病的临床表现 甲亢性心脏病多发生于病程较久，年龄较大，病甲亢性心脏病多发生于病程较久，年龄较大，病情未能很好控制的甲亢患者中。情未能很好控制的甲亢患者中。甲亢表现：甲亢表现：高代谢表现（三多一少）。高代谢表现（三多一少）。心脏表现心脏表现：最常见的心血管症状有心悸、呼吸困：最常见的心血管症状有心悸、呼吸困难、心动过速和收缩期或舒张期高血压，少数患难、心动过速和收缩期或舒张期高血压，少数患者可发生心绞痛与心力衰竭（较少见）；心前区者可发生心绞痛与心力衰竭（较少见）；心前区搏动增强等。搏动增强等。心律失常：以阵发性或持续性心房纤颤最常见，心律失常：以阵发性或持续性心房纤颤最常见，其次是过早搏动，也可出现阵发性室上性心动过其次是过早搏动，也可出现阵发性室上性心动过速、房窒传导阻滞。速、房窒传导阻滞。甲亢性心脏的诊断标准应包括：甲亢性心脏的诊断标准应包括：确诊为甲亢；确诊为甲亢；甲亢伴有甲亢伴有1项或项或1项以上的心脏异常；项以上的心脏异常；（包括心律失常、心脏扩大、心力衰（包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音）；竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音）；排除其他原因引起的心脏病；排除其他原因引起的心脏病；正规抗甲亢治疗后，心血管症状和正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征基本消失体征基本消失甲亢性心脏病的治疗甲亢性心脏病的治疗1、根治甲亢甲亢性心脏病的治疗关键是有效地控制根治甲亢甲亢性心脏病的治疗关键是有效地控制甲亢，同时对心脏疾病做相应的处理。甲亢性心脏甲亢，同时对心脏疾病做相应的处理。甲亢性心脏病一旦确诊，应及早、有效地给予抗甲状腺药物治病一旦确诊，应及早、有效地给予抗甲状腺药物治疗、碘疗、碘131治疗或条件允许下也可行甲状腺次全切除治疗或条件允许下也可行甲状腺次全切除术控制甲亢。术控制甲亢。甲亢性心脏病早期患者的心脏病变是可以完全逆转甲亢性心脏病早期患者的心脏病变是可以完全逆转的。在积极控制甲亢的同时，还应给予强心、利尿、的。在积极控制甲亢的同时，还应给予强心、利尿、扩血管及抗心律失常等治疗。扩血管及抗心律失常等治疗。甲亢心的预后甲亢心的预后有文献报道甲亢性心脏病中心律失常、心有文献报道甲亢性心脏病中心律失常、心脏增大对甲亢的痊愈有影响，而心力衰竭脏增大对甲亢的痊愈有影响，而心力衰竭对甲亢的痊愈无影响。有心脏增大的患者对甲亢的痊愈无影响。有心脏增大的患者甲亢不痊愈的危险性比无心脏增大者高甲亢不痊愈的危险性比无心脏增大者高4倍，倍，提示对甲亢性心脏病患者应及早进行治疗，提示对甲亢性心脏病患者应及早进行治疗，以免影响愈后。以免影响愈后。1 1诊断分析诊断分析 该病人有甲亢病史该病人有甲亢病史1010余年，一直服药余年，一直服药治疗；甲状腺肿大并可闻及血管杂音，治疗；甲状腺肿大并可闻及血管杂音，FT3FT3升高，升高，TSHTSH降低，符合甲亢诊断；此外病人降低，符合甲亢诊断；此外病人右心衰、心动过速、房颤、偶发室早，故右心衰、心动过速、房颤、偶发室早，故初步诊断：甲状腺功能亢进性心脏病初步诊断：甲状腺功能亢进性心脏病临床诊断思维甲亢心甲亢心 甲亢甲亢？辅助检查心电图提示：房颤心律，偶发室早心脏彩超胸片ATD 受体阻滞剂受体阻滞剂Bey Bey