腹腔穿刺术及相关知识.doc

腹腔穿刺术步骤
（双人操作）
1.自报项目：我们的操作为腹腔穿刺术。
2.六步洗手法洗手。
3.操作者：核对患者信息。助手：准备物品。
拿病例，您好，请问您叫什么名字？我是您的管床医生，能看一下您的腕带么？好，根据您的病情，需要做腹腔穿刺术，有利于病情的诊断，也可以缓解腹胀的症状。相关的情况以及需要注意的事项已提前说明，您还有什么不明白的吗？您目前无禁忌症，请在知情同意书上签字，好么？您现在需要上厕所么，不需要，我们开始好么？
4.准备物品并核对有效日期。
注意：腹穿包，消毒物品、无菌手套、砂轮、麻醉药品、0.1%肾上腺素、50ml注射器、胶布、听诊器、手消毒凝胶、污物盘、锐器盒、腹带、刻度尺、污物桶、1000ml量筒等，同时检查各物品的消毒状态及有效日期。物品检查过程中每漏1项或检查方法不正确扣分。
拉屏风，助手：室温在20℃，光线明亮，适合操作。
5.检查生命体征：
先给您测个血压，血压 */* mmHg，生命体征平稳。
注：操作者打开血压计即可看到：“患者血压已测，为120/70mmHg，无需再测！”操作者必须打开血压表，否则扣5分。
6.摆好体位：平卧。
7.(准备物品已齐全)查体确定穿刺部位：
来暴露一下，请您不要紧张。视诊:腹部明显膨隆，注意腹部有无局部感染或疤痕等干扰项目，需更换穿刺部位；双腿稍微屈曲一下，听诊肠鸣音1分钟，肠鸣音4次/分一下；来给您叩诊一下：（移动性浊音阳性），注意手法及方法，让患者仰卧，从中间向左侧叩诊，发现浊音时板指不动，来翻一下身，慢点（助手）。让患者右侧卧再叩诊，如果呈鼓音表明浊音移动阳性，来再翻过来，平躺过来（助手），移动性浊音阳性（操作者）；来触诊，把双腿屈曲，（全腹部触诊）疼不疼啊，全腹无压疼及反跳痛，无局部包块,液波振颤(一手掌面贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁)。
确认穿刺点在左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处，龙胆紫标记。
穿刺点位置如下:
①左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处(不易损伤腹壁动脉)；②取脐与耻骨连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处(此处无重要器官易于愈合)；③少量腹水患者取侧卧位，取脐水平线与腋前线或腋中线交点(常用于诊断性穿刺)；④少量或包裹性积液，需在B超指导下定位穿刺。
8.术前准备：来抬一下身测量腹围，（放腹带及刻度尺，助手报腹围数值并记录, 诊断性穿刺可不必测腹围、放置腹带）；绕脐周
测量腹围，腹围 cm。
9.消毒：
来给您消一下毒，可能有点凉，不要紧张。以穿刺点为中心，由内而外进行消毒，消毒范围约15cm，无遗漏无重复3次，一次比一次范围小，最后一次消毒范围大于洞巾孔面积。
10.戴无菌手套：
无菌手套有效期内。打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
腹穿包在有效期内（助手），灭菌合格（操作者核对）
11.铺无菌洞巾
来给您铺一下洞巾，不要乱动以免污染洞巾。
12.局麻：
注意麻药选择（2%利多卡因还是1%普鲁卡因），核对麻药（名称、生产日期），2%利多卡因5ml有效期内（助手），打开，空针通畅无倒刺， 2%利多卡因（操作者），抽取，请您不要乱动，首先打一皮丘，垂直进针，回抽无血推药，回抽无血推药，回抽无血推药，回抽到积液后提示进入腹膜腔，手术成功，记录穿刺针长度，拔出，纱布按压至不出血为止。
（注意点：①注意麻药选择，如仅1%普鲁卡因，注意用药前应作皮肤过敏试验。②垂直皮肤进针和边进针边回抽，做法一定要准确、到位。③记录穿刺针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度。④如有鮮血吸出，且体外凝集，表示损伤血管应快速拔针，压迫至不再出血后，更换穿刺部位和方向。）
13. 穿刺术（两人配合完成）：
助手：
戴无菌手套，准备行穿刺术，并选择穿刺针，测试是否通畅、漏气，穿刺针通畅、无漏气、针尖无倒刺；用止血钳（或胶管夹）夹住穿刺针胶皮管中后1/3处；放置好化验管。有时间可以询问患者有什么不舒服么。
操作者：
还痛么，不痛了，麻醉起效，由于大量放液，需要迷路进针，以防腹水外渗。感到突破感，固定穿刺针，助手协助抽液。
参照麻醉针进针情况估计进针深度。用止血钳夹住穿刺针胶皮管中后1/3处；左手示指与拇指固定穿刺部位的皮肤；右手持穿刺针确认麻醉效果后垂直刺入腹壁，然后倾斜45°～60°，进1～2cm后再垂直进针（迷路进针法），待感针尖抵抗感突然消失时，停止进针，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，固定穿刺针。
诊断性腹穿可不必采用迷路进针法。参照麻醉针进针情况估计进针深度。术者左手示指与拇指固定穿刺部位的皮肤；右手持穿刺针(直接用20ml或50ml注射器)确认麻醉效果后，持针经麻醉处垂直刺入，待感针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水。
助手：
接50ml注射器，开，缓慢抽取积液，注射器抽满后，将抽出液体50ml弃去，关，第一管弃去，计量。开，重新接注射器留取标本送检），关（培养5ml、常规4ml、生化2ml、病理250ml沉渣送检）；继续抽取液体缓解患者胸闷、憋气症状（操作者），开，关（助手）。继续放液不超过3000ml，操作20分钟，患者无明显异常（操作者）。
操作者：
注意: ①垂直皮肤进针和边进针边回抽，做法一定要准确、到位。②记录穿刺针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度。③如有鮮血吸出，且体外凝集，表示损伤血管应快速拔针，压迫至不再出血后，更换穿刺部位和方向。④如果胸壁很厚，针头的长度不够，需要更换更长的穿刺针头。
15.拔针：拔针按压至不出血为止。助手：消毒。操作者：纱布覆盖助手：胶布固定。
16.穿刺后处理：
①您没有什么不舒服的吧，现手术结束，手术顺利。
②告知注意事项：注意回去后平卧休息，3天内不要碰水，防治局部感染。
③我来帮您测一下血压，血压110/70mmHg，生命体征及血压平稳，请您放心。
④物品复原，垃圾分类处理。
⑤助手再次测量腹围，腹围 cm。记录并抽出刻度尺。
⑥包好腹带，询问紧不紧。回去好好休息吧，检查结果回归，我们会及时通知您的，还有什么不舒服及时告诉我们。腹水标记送检，弃液用疫可灵粉处理。六步洗手法洗手。书写穿刺记录，密切观察患者病情变化。

相关知识
1．腹腔穿刺的存在的并发症及处理措施：
①肝性脑病：术中、术后出现的神经精神症状及体征。既有原发肝脏基础疾病的表现，又有其特有的临床表现，一般表现为性格、行为、智能改变和意识障碍。处理措施：术前排除禁忌症，放液速度及放液量要控制，一次不超过3000ml；出现症状，应立即停止抽液，按肝性脑病处理，并维持酸碱、电解质平衡。
②出血及损伤周围脏器：术前复核患者出凝血时间；操作动作规范轻柔、熟悉穿刺点、避开腹部血管。
③感染：严格遵守无菌操作；发生后据病情应用抗生素。
④腹膜反应、休克：注意控制放液速度。立即停止操作，做适当处理（补液、吸氧、使用肾上腺素等）。
⑤麻醉意外：术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药。如使用普鲁卡因麻醉应做皮试。手术时应备好肾上腺素的药物。

2.腹膜腔穿刺术适应症。
①抽液做化验或病理检查，以协助诊断。②大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。③行人工气腹作为诊断和治疗手段。④腹腔内注射药物。⑤进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

3. 腹膜腔穿刺术禁忌症
①严重肠胀气。②妊娠。③因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
④躁动、不能合作和肝性脑病先兆。⑤有出血倾向者。⑥穿刺点局部有感染者

4.为什么放腹水时要严密观察病情？

①因放液过多过快时腹压降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克，出现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥等，应立即终止放液，并予以输液、扩容等及时对症治疗。 
②放液过多可导致病人水盐代谢失衡、血浆蛋白丢失、肝性脑病。

5. 诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，还是穿刺本身所造成的出血？
答：腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多是穿刺针误刺血管所致；若不凝固，即为腹腔内出血。

6.防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？
 答：①迷路穿刺：在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。②蝶形胶布固定弥合针路。③术后按压局部2-3分钟。④涂火棉胶封闭。⑤应用多头腹带。 

7.不同量的腹腔积液如何通过不同方法来确定？
①B超：少量或包裹性腹水。②搔弹音：120ml以上腹水。③移动性浊音：1000ml以上的腹水。④液波震颤：3000-4000ml以上的腹水。

8.腹腔穿刺术注意哪些事项？
①有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。②术中密切观察患者反应，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥等，应立即终止放液，并作适当处理。③腹腔放液不宜过快、过多；④放腹水时若流出不畅，可稍移动穿刺针或变换体位。⑤大量腹水患者，为防止穿刺后腹水渗漏，在穿刺时勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，应做迷路穿刺。⑥注意无菌操作，以防止腹腔感染。

9.当穿刺中发现血性腹水时，应如何处理？
答：见肉眼血性腹水时，仅留取标本送检，不宜放液。

10.腹水少量时可如何保证穿刺成功？
答：向拟穿刺侧侧卧5分钟，B超引导下穿刺。

专业英语：
腹痛 abdominal pain 腹水 ascites
局麻 local anesthesia 穿刺术 paracentesis
腹腔穿刺术 abdominal paracentesis 
腹腔穿刺 abdominocentesis
肝性脑病 hepatic encephalopathy
结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis
肝癌 liver cancer
胆汁性腹膜炎 biliary peritonitis，choleperitoneum

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