革兰氏阴性杆菌治疗-PPT.pptx

你们好革兰氏阴性杆菌治疗2017年1月2肠杆菌科细菌耐药情况2013 CHINET3肠杆菌科细菌耐药情况2013 CHINET4Antibiotic Resistance Across China2278 isolates from 12 hospitals,2011Bacteremia(20%)Pneumonia(29%)Skin infections(21%)ESBL rates73.6%in E.coli42.8%in K.pneumoniaeJones R,et al.Diag Microbiol Infect Dis 2013 07 0035社区感染产ESBLs菌分离率上升社区获得性产ESBLs菌株感染的定义入院后48h以内发生(最近 30天内没有住过院)不符合CDC关于院内感染的标准 不是转院或从护理院转入的患者 Am J Infect Control 2007;35:606-12(社区起病：Community-onset）6朱德妹等。2008-2010年发表数据。产ESBLs细菌感染的整体风险在分离地区，经验性治疗中必须考虑覆盖产ESBLs病原体7产ESBLs细菌感染治疗药物 碳青霉烯类 酶抑制剂复合制剂 头孢菌素？头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 甘氨酰环类 （替加环素）多粘菌素 呋喃妥因等也可取得临床疗效，但一般不作为首选。8头孢菌素在产ESBLs细菌感染中的应用目标治疗仅用于低MIC菌株感染如果是产ESBLs菌株，并且MIC1，即便报为敏感菌，仍不建议使用头孢菌素治疗在不报MIC的情况下，检测ESBL仍是有必要的仅在轻症患者选用必须按照PK/PD要求用药在以CTX-M为主要基因型的地区，经验性治疗产EBSLs菌株引起的感染不建议选择头孢菌素9附加损害对医院环境中革兰阴性病原体的影响三代头孢菌素氟喹诺酮类碳青霉烯类MDR克雷伯菌MDR肠杆菌CTX-M-内酰胺酶KPC-内酰胺酶NDM-1金属酶-内酰胺酶MDR-假单胞菌MDR不动杆菌 10抗生素暴露与CRE的出现相关碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染发生率的增加与几类抗菌药物的使用相关，其中包括碳青霉烯类、头孢菌素类、喹诺酮类和万古霉素Hussein K.J Hosp Infect.2013;83(4):307-13.11碳青霉烯类使用的增加和CRPA比率上升相关限制碳青霉烯类药物的使用可以降低碳青霉烯类药耐药的铜绿假单胞菌（CRPA）比率Pakyz A.Antimicrob Agents Chemother.2009;53(5):1983-6.124种临床最常见革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势CHINET 2006-2012亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%13新华社北京新华社北京2015年年11月月23日电日电 中国发现多粘菌素耐药基因：中国发现多粘菌素耐药基因：MCR1首个由质粒介导的多粘菌素耐药基因，意味着耐药性可以水平传播大肠埃希菌大肠/铜绿/肺克The Lancet Infectious Diseases2016 16,161-168Structure of plasmid pHNSHP45 carrying mcr-1 from Escherichia coli strain SHP45检出率 20112014 E coli isolates 78(15%)of 523 samples of raw meat and 166(21%)of 804 animals 16(1%)of 1322 samples from inpatients with infection.多粘菌素来了，但并不能拯救世界！14产ESBL肠杆菌科细菌感染抗菌药物推荐Akova M.Clin Microbiol Infect 2008;14(Suppl 1):185188.首首选次次选备注注头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦厄他培南头孢美唑头孢米诺头孢西丁亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆治疗有效；体外敏感的环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟可能有效15中国产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略共识推荐及时进行经验治疗周华,等.中华医学杂志,2014,94（24）:1847-1856.l产ESBLs细菌所致轻中度感染可结合当地药敏情况或药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦l根据患者的病理生理状况及抗菌药物PK/PD特点，确定抗菌药物的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和恰当的疗程，头孢哌酮/舒巴坦需恰当增加给药剂量和给药次数l严重感染患者尤其是存在合并非发酵菌感染危险因素的患者可联合用药如头孢哌酮/舒巴坦16肠杆菌科细菌耐药问题的应对从整体看待ESBLs和CPE/CRE经验性治疗和目标治疗的平衡根据PK/PD制定正确用药方案防控为先提高临床合格送检率加速微生物实验室建设抗生素恰当使用重视目标治疗17非发酵菌耐药现状2013 CHINET18非发酵菌耐药情况2013 CHINET194种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势CHINET 2006-2012亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%20不动杆菌可引起多种感染主要为院内感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎其中肺炎和脓毒症和脓毒症最为常见最为常见脑膜炎脑膜炎肺炎肺炎脓毒症脓毒症腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染21分离到MDR鲍曼不动杆菌的临床意义无菌部位标本：感染（前提是排除污染）痰培养等需要鉴别定植/感染临床表现痰涂片有无白细胞吞噬半定量培养患者免疫功能黏膜和纤毛功能、炎症细胞及其细胞因子、黏膜抗体和补体极度免疫功能低下患者即便菌量未能达到诊断感染标准，仍要考虑是否为感染即便不是感染，也是一个警报！打断定植黏附侵袭感染的路径一旦阳性，感控措施要跟上！避免MDR菌的传播，抗菌药物合理使用22不动杆菌感染的药物选择舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂内酰胺类抗生素的复合制剂碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素多粘菌素多粘菌素替加环素替加环素四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素其他其他23常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物种类药物特点药物特点舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2010年年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内范围内(包括中国包括中国)的耐药率在的耐药率在50以上以上氨基糖苷类氨基糖苷类这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50多粘菌素类多粘菌素类临床应用的多为多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生质性耐药极易发生替加环素替加环素近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案24对细菌的内在活性舒巴坦Bacteroides spp.,Acinetobacter spp.,and N.gonorrhoeae克拉维酸Haemophilus influenza and N.gonorrhoeae他唑巴坦Borrelia burgdorferi酶抑制剂比较25被被抑抑制制不不动动杆杆菌菌累累计计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ,et al.AAC 1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性26舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂p国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦p舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天p对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药27根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案28头孢哌酮/舒巴坦细菌感染性疾病的经验性治疗和目标治疗敏感菌引起的感染抗菌谱广临床适应症全面附加损害小耐药菌引起的感染肠杆菌科细菌-整体看待ESBLs和CPE/CRE非发酵菌-MDR鲍曼不动杆菌造成的临床困境29头孢哌酮/舒巴坦适应症头孢哌酮/舒巴坦上呼吸道感染 下呼吸道感染 尿路感染 腹腔感染 妇科感染 皮肤及软组织感染 骨及关节感染 脓毒症 30舒普深的耐药变迁31酶抑制剂复合制剂具有更低的附加损害真菌的定植和感染MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌艰难梭菌第四代头孢菌素碳青霉烯类第三代头孢菌素氟喹诺酮内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂的应用几乎与上述耐药菌的选择无关的应用几乎与上述耐药菌的选择无关Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(suppl 4):S341S34532舒普深在抗感染治疗中的地位敏感菌引起的感染抗菌谱广，组织穿透性好，适用于各种感染类型耐药发展较慢，附加损害较小耐药菌引起的感染肠杆菌科细菌产ESBLs轻中度感染的经验性治疗的首选之一，碳青霉烯的降阶梯治疗对比碳氢酶烯类，减轻广谱抗生素的耐药筛选压力头霉素等其他抗产ESBLs菌的药物，疗效更确切非发酵菌（尤其是AB）MDR PA单药或联合治疗的重要选择之一MDR/XDR AB的主力军之一其他选择替加环素：无抗铜绿假单胞菌活性，剂量问题，肺部感染、血流感染无适应症多粘菌素，肾毒性，PK/PD特性还未被完全掌握磷霉素：抑菌剂，对泌尿系统感染疗效更好碳氢酶烯类：耐药率日益升高，MIC16的菌株无效氨基糖甙类：肺组织浓度低，肾毒性，国人剂量问题喹诺酮类：对铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌较好抗菌活性，诱导肠杆菌科耐药能力强米诺环素、多西环素：药物可及性IDSA复杂腹腔感染诊指南铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识酶复合制剂共识XDR-GNB诊治共识ESBLs应对策略中国专家共识不动杆菌诊治和防控专家共识 国家抗微生物治疗指南亚洲HAP共识2008版中国CAP指南2016版粒细胞缺乏伴发热指南33 谢谢34