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2017年护理质量汇总分析持续改进报告
2017年重症医学科护理工作始终坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理部质量目标考核实施细则，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：
一、2017年度护理质量汇总情况
表1：2017年各项护理质量指标评价汇总达标情况
评价项目
目标值
实测值
达标率
合格分/总分
合格率（%）
病区管理
90/100
≥90%
94.35
100%
基础护理
95/100
≥90%
98.12
100%
危重症护理
95/100
≥90%
96.91
100%
急救药械
100/100
100%
95.25
60%
消毒隔离
95/100
≥90%
97.51
100%
护理文书
95/100
≥90%
98.11
100%
ICU患者十大安全质量目标
90/100
≥90%
95.9
100%
责任制整体护理
95/100
≥90
96.97
100%
输血质量
——
≥90%
96.92
100%
优质护理服务
85/100
≥90%
95.38
100%
健康教育
95/100
≥90%
97.67
100%

二、2017年度护理质量达标情况分析
图表1：2016-2017年各项护理指标同比监测情况：

从图表1可以看出，2017年与2016年相比，质量上升的有基础护理， 消毒隔离，护理文书书写，ICU患者十大安全质量目标；与2016年相比下降的有病区管理、危重症护理质量、责任制整体护理，优质护理服务，健康教育质量；其中下降最大的是病区管理；急救药械管理使用安全核查表，与2016年无可比性，且未达标。2016年4月开始实行输血安全核查表，因此2017年与之前的分值无可比性。

图表2：2016-2017年病区管理工作落实情况

图表3：2016-2017年基础护理落实情况

图表4：2016-2017年危重症护理落实情况

图表5：2016-2017年责任制整体护理落实情况

图表6：2016-2017年ICU患者十大安全质量目标落实情况

图表7: 2016-2017年优质护理服务落实情况

图表8：2016-2017年消毒隔离合格率

图表9：2016-2017年护理文书质量

图表10：2017年健康教育落实情况

图表11：2017年急救物品、药品合格率

图表12: 2017年输血安全核查

三、2017年比2016年相比护理质量下降的原因分析
（1）2017年病区管理质量同比下降原因分析

从上图中可以看出病区管理质量下降的主要因素为环境管理不到位，累计百分比为70%，在80%区间内，属于引起病区管理质量下降的A类因素，是需重点整改的因素。具体体现在：病房内家属自由进出，床单元不整洁，床单有血迹，床边物品摆放不整齐，病房内噪音大，各种仪器的电源线导线拖地，病房内环境不整洁。
原因分析：
1、实习学生进出门禁时未及时关好，家属可随意进出。
2、实习同学较多，各位带教老师不能以身作则，讲话声音过大，病房嘈杂。

3、床单元不整洁，有血迹，责任护士未能发现，并通知护理员及时更换。吊塔及患者物品不整齐，责任护士不能及时整理。
4、护士不重视环境的安全及仪器的保养，电源线未妥善固定。
整改措施：
1、带教老师要以身作则，管理好实习学生，保持病房的安静与整洁，告知学生出入门禁时要及时关好，防止家属随意进出，保持病房的相对隔离。
2、落实基础护理，交接班时就应仔细交接，除了病人病情，还要交接周围环境及床单元，保证物品的整齐及床单元的整洁。
3、提高护士安全防范意识，保证环境的安全。
4、各仪器管理员加强检查监督，做好仪器的养护工作。

（2）2017年责任制整体护理同比下降原因分析

1.专业技术服务：气切纱布过湿，呼吸机积水杯水量过多，护士对病人病情掌握不全面。
2.基础护理：床单元不整齐，指甲长，口腔有异味，导管无标识。

3.分级护理合理性：患者或家属对疾病健康知识掌握不全面。

4.患者病情评估：各种评估单评分不准确，评估不及时。

原因分析：
1.护士对病人的检查化验结果不重视，专科护理措施落实不到位，病情观察不仔细。

2.护士实施基础护理不认真，交接班不仔细。

3.护士与病人或家属沟通欠缺，健康宣教不及时，内容不全面。

4.个别护士工作不认真，风险评分不及时。部分新护士对风险评估的知识掌握不全，评分不准确。
5.病人多的时候，治疗较多，护理工作量大，各种护理质量下降。

整改措施：
1.护士长弹性排班，确保人员充足，满足护理需要。

2.严格各种制度的执行，认真落实交接班制度及各项查对制度。
3.不断提高护士的知识技术水平，保证护理质量与护理文书的完整。
4.继续加强院感知识的学习，各种预防措施落实到位。

5.护士长加强监督和管理。

（3）2017年危重症护理质量同比下降原因分析

由上图可见，导管敷料、基础护理、病情观察存在问题所占累计百分比为87%，在80%区间内，属于引起危重症护理质量下降的A类因素，是需重点整改的因素。
具体体现在：
1、导管敷料：患者伤口处或动静脉穿刺处敷料有渗血，各类导管标识不全，中心静脉连接的三通管过多，PICC导管敷料未按时更换。
2、基础护理：患者指甲长，口腔不清洁，会阴部分泌物较多，床单元不整洁，有血迹，患者卧位不舒适。
3、病情观察：护士对病人的心理状态和检查化验结果掌握不全面。
原因分析：
1、护士对病人的管道管理不认真，对输液管路的管理不严谨，只图省事，未按要求合理使用中心静脉和外周静脉通道。
2、护士观察病人不细致，敷料污染更换不及时，对PICC导管维护的相关知识掌握不全面护理不到位。
3、病人病情较重或病人较多时，护士忙于治疗，基础护理质量下降。
4、护士交接班不仔细，当班护士未能主动查阅病历，积极了解病人病情。护士与清醒病人沟通较少，对病人的心理状态未掌握。
整改措施：
1、认真落实交接班制度与查对制度，做好病人的管道管理，杜绝安全隐患。
2、指导护士正确使用中心静脉和外周静脉管路，能用外周静脉通路的药物，就不用中心静脉，预防感染的发生。集中培训PICC的相关知识，做好PICC导管的维护。
3、强调基础护理的重要性，提高认识，端正态度，做好病人的基础护理，增加病人的舒适度。
4、责任护士认真检查并积极掌握病人病情并按医生要求书写病人病情观察卡悬挂于床头，认真交接班。
5、加强护士与清醒病人的沟通，多关爱病人，关注病人的心理变化，做好心理护理。

（4）2017年健康教育质量同比下降原因分析

由上图可见，疾病相关知识、探视制度、入院宣教、主要仪器使用及专科治疗、用药知识占79.13%，在80%区间内，是引起健康宣教质量下降的A类因素，是需重点整改的因素。
原因分析：
1、 患者入院后，护士与家属沟通较少，未能详细讲解入院宣教的相关内容及探视制度。
2、 护士对清醒病人的关注度不够，做治疗及给药前未能向病人讲解相关知识。
3、 家属探视时间，护士忙于治疗与书写特护单，不能与家属有效沟通。
整改措施：
1、 患者入院，护士应在治疗落实以后，积极与家属沟通，详细讲解入院知识及探视制度，取得家属的配合。
2、 护士应多关注清醒病人的心理状态，通过有效沟通，讲解疾病及用药的相关知识，减轻病人焦虑情绪。
3、 护士要充分利用探视时间，探视时间内尽量放下手中事物，多与家属交流，了解家属的想法，满足合理的需求，提高服务满意度。

（5）2017年优质护理服务同比下降原因分析

由上图可见，病情观察、护患沟通、基础护理的累计百分比为77%，在80%区间内，为影响质量下降的A类因素，是需要重点整改的因素。
原因分析：
1、 护士交接班不认真不细致，病情交接不完整。护士对病人的检查化验结果不重视，不能全面掌握。
2、 护士与患者及家属沟通较少，讲解疾病相关知识的内容不全面、不及时，患者或家属对疾病的相关知识了解不全面。
3、 病人较多的时候，护士忙于治疗，基础护理落实不彻底，质量下降。
整改措施：
1、 护士严格交接班，详细交接病人的病情，接班者要主动查阅病历并积极与医生沟通，全面掌握患者的病情，落实各项治疗。
2、 护士要充分利用探视时间，加强与患者及家属的沟通，了解患者需要，落实健康宣教。
3、 强调基础护理的重要性，不仅要落实各项治疗，也要落实基础护理质量，做好交接班。
4、 护士长做好弹性排班，病人多时，要保证充足人员在岗，确保病人的护理质量。

（6）2017年急救药械管理未达标原因分析

原因分析：
1、 抢救车内物品使用后未及时归位。
2、 个别药品标签字迹模糊，护士未能及时检查更换。
整改措施：
1、 告知抢救车分管人员，定期清点整理抢救车。
2、 各班使用抢救车内的物品后，交接班之前要及时补齐，做好交接班工作。

四、2017年护理质量管理中主要存在的问题
1、 质控小组检查问题太片面，不能发现根本问题所在。
2、 护理质量存在问题的原因分析不够深入，且未能充分使用品管圈进行持续质量改进。
3、 质控小组及护士长监管力度不足。

五、2017年护理质量管理存在问题原因分析
1、 质控小组成员检查不仔细，不深入，不能发现根本问题所在。
2、个别质控成员管理技能欠缺,未能指导护士正确落实各项整改措施。
3、未能健全并落实品管圈。
4、护士执行力不足，不能严格贯彻落实各项制度。
六、2018年护理质量管理工作主要改进措施
1、2018年继续加强护士质量管理，制定切实可行的质量管理目标，制定全年的护理质量与各项核查表，完善检查的内容。
2、做好重点环节的质量控制，确保护理安全。对检查中出现问题，进行现场反馈，及时记录，提出整改建议，限期整改，在规定时间内复查。
3、 抓好前馈控制、现场控制和终末控制三个环节的质控，不断纠正偏差，建立安全管理体系，做好质量控制反馈，促进护理质量全面达标。
4、 从多方面开展品管圈活动，使全员参与护理质量管理，进一步提高护理质量。

重症医学科护理组
2018年1月

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