呼吸科药历一份.doc

药 历
建立日期： 2016 年7月11日 建立人：XXX
姓名
XXX
性别
女
出生日期
1953年09月29日
住院号
0592972
住院时间 2016年 7月 11日
出院时间 2016年 7月23日
籍贯：江西樟树
民族 汉
工作单位：工人
家庭电话：[phone]
联系地址： 江西省XX市XXXX 邮编：331200
身高(cm)
150cm
体重(kg)
49kg
体重指数
21.8kg/m2
血型
未查
血压mmHg
148/82
体表面积
1.45m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认烟酒等不良嗜好
主诉和现病史：
主诉：咳嗽伴咯血20天。
现病史：患者20天前受凉后出现刺激性干咳，伴咽喉部轻度疼痛不适，咳少量白色痰，常于夜间发作。继之患者早上发现咳痰中带有少量红血丝，无胸闷、胸痛、发热、盗汗、心悸等不适。患者起病后到樟树市人民医院就诊，当时考虑诊断“支气管扩张并咯血”收治入院并给予抗生素治疗4天后咯血及咳嗽症状明显好转并出院。患者3天前又出现上述症状，为求进一步诊治来我科就诊，门诊拟“咯血：支气管扩张？急性支气管炎？”收治入院。患者自起病以来，精神睡眠可，饮食、大小便、体重无明显变化。
既往史：患者既往身体一般。既往高血压病史4-5年，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎病史。否认结核病史。既往有脑梗塞病史4-5年，口服拜阿司匹林控制。否认手术史，否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。
查体：查体：T36.5℃，P96次/分，R21次/分，Bp148/82mmHg，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
家族史：
否认家族遗传病史及类似疾病史。
伴发疾病与用药情况：
入院无其他伴发疾病
过敏史：
否认食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史：

入院诊断：
1、咯血 支气管扩张?
2、高血压
3、脑梗塞后遗症

出院诊断：
1.呼吸道感染,
2.高血压1级,
3.脑梗塞后遗症,
4.高脂血症。
初始治疗方案分析：
1、0.9%氯化钠注射液(直立式软袋）100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g，ivgtt ，q12h（7.11—7.22）
2、卡络磺钠氯化钠注射液100ml，ivgtt，bid（7.11—7.19）
初始用药分析
1、感染是支气管扩张症最常见原因，是促使病情进展和影响预后的嘴主要因素。控制细菌感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施。患者近期曾住院治疗，具有铜绿假单胞菌感染危险，故经验性给予使用哌拉西林钠他唑巴坦钠。哌拉西林钠他唑巴坦钠能够有效保护哌拉西林不被β内酰胺酶水解，所以其抗菌谱较广，其对大部分的革兰阴性菌和阳性球菌都有效，特别是铜绿假单胞菌，抗菌作用更为显著。
2、咯血是支气管扩张症致命的并发症。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。大咯血时首先保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。药物治疗可选用止血药。卡络磺钠氯化钠注射液能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力。卡络磺钠注射液为安络血（卡络柳钠）的衍生物，是新一代止血药，将磺酸钠基团引入其分子结构，避免了卡络柳钠因溶解度小，需给予水杨酸吸收进行助溶的缺点，使止血效果更为明显。故卡络磺钠注射液无溶血发生， 无水杨酸基团，对造血功能未造成影响，用药具有一定安全性，刺激性较小，未产生肾上腺作用， 不会引起心率、血压波动，对凝血机制未造成影响，起效迅速，药效持久。

初始药物治疗方案监护计划：
1、 哌拉西林钠他唑巴坦钠属青霉素类抗生素，使用前应做皮肤试验，滴注过程也需时刻关注，以防迟发型过敏反应。一旦出现不良反应，应立即停止用药，根据不同反应对症处理，采取积极救治措施。
2、 哌拉西林钠他唑巴坦钠含有钠，患者又有高血压史本需要控制盐摄入量，故应定期检查血清电解质水平，并注意低盐饮食。
其它主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，
1、 可待因桔梗片，口服，1片，tid（7.12—7.22）
2、 5%葡萄糖注射液(直立式软袋）250ml+喜炎平注射液10ml，ivgtt，qd（7.12—7.19）
3、 枸地氯雷他定胶囊，口服，8.8mg，qd（7.14—7.22）
4、 0.9%氯化钠注射液2ml+吸入用布地奈德混悬液1mg+盐酸氨溴索注射液30mg，氧气雾化吸入，bid（7.14—7.19）
5、 0.9%氯化钠注射液（直立式软袋）250ml+小牛血清去蛋白注射液1600mg，ivgtt，qd（7.19—7.22）
药 物 治 疗 日 志
患者于2016年7月11日入院，入院诊断为：1、咯血 支气管扩张?，2、高血压， 3、脑梗塞后遗症。
2016年7月12日（入院第二天）
临床情况
患者自诉夜间咳嗽明显，伴咽喉部刺痛不适感，咳少量白色痰液，有低热，夜间最高体温达到38.6℃，持续时间较短，无胸闷、胸痛、盗汗等不适。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。今罗俊明主任医师查房后示，患者急性起病，以刺激性咳嗽、咽部刺痛不适为主要症状，痰中带少量血丝，考虑急性支气管炎可能性大，目前暂予喜炎平解热抗炎抗，可待因桔梗片止咳，余治疗暂时不变，待完善胸部高分辨率CT及支气管镜等相关检查后再行下一步诊治方案。注意观察病情变化。
检 查
辅助检查2016-07-12 血常规（五分类法）：白细胞计数 6.91×10^9/L，红细胞计数 4.66×10^12/L，中性粒细胞百分比 63.5%；肝功能I+肾功能I+电解质I(血清)+肌酶谱+血脂全套：乳酸脱氢酶 191.36Iu/l，总胆固醇 5.66mmol/l；2016-07-12 一般细菌涂片检查(痰)：革兰染色 找到革兰阳性球菌；胸部CT、肺功能未见明显异常。
用药变更
加用：可待因桔梗片
5%葡萄糖注射液(直立式软袋）250ml+喜炎平注射液10ml
药物治疗方案评价：
1、 患者最高体温达到38.6℃，喜炎平注射液属于中成药制剂，主要药用成分是穿心莲，具有清热解毒、止咳的功效，可明显改善患者的发热、咳嗽、咳痰症状。现代药理学研究表明，穿心莲具有以下功效：第一，抗菌抗病毒，对大肠杆菌、流感杆菌、肺炎双球菌等具有明显的抑杀作用。第二，抑制病情发展，能够阻止病毒DNA和蛋白质复制，在消灭病毒的基础上对溶酶体起到保护作用，从而阻止病变发展，通过解除平滑肌的痉挛来达到镇咳效果。第三，降温，穿心莲具有解热作用，对于肺炎球菌、溶血链球菌导致的体温升高具有显著的降温效果，在感染引起的发热上解热效果也同样显著。第四，提高机体免疫力，该药物可以有效降低血管通透性，减少炎性物质的渗出，提高白细胞、巨噬细胞、中性粒细胞的数量，从而增强人体吞噬病毒的能力。
2、 患者痰涂片培养处革兰阳性球菌，喜炎平主要功能是清热解毒，止咳止痢，从西医角度看具有消炎、强力抑制或杀灭细菌和病毒等广泛药理作用，为天然广谱抗感染药，与抗生素的药理作用类似，可覆盖革兰阳性球菌。哌拉西林钠他唑巴坦钠亦是广谱抗生素，患者临床感染症状无进一步发展趋势，且抗生素使用未达到一定疗程，不建议更换抗生素。
3、 咳嗽是机体的防御反射，有利于清楚呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动都造成严重困扰。可待因桔梗片是一个镇咳祛痰药，用于感冒及流行性感冒引起的急、慢性支气管炎、咽喉炎所致的咳痰或干咳。其是吗啡的甲基衍生物，是一种温和的麻醉性药物，对延脑的咳嗽中枢有选择抑制作用，镇咳作用强而迅速，但由于它抑制咳嗽而减弱了排痰功能，又因能抑制支气管腺体分泌，可使痰的粘稠度增加而难以咳出。桔梗的主要成分桔梗皂甙可反射性地促使呼吸道腺体分泌增加，使痰液变稀，易于咳出。经上市前后的临床观察证实它对急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作引起的中度以上的咳嗽有明显而确切的止咳作用和祛痰作用，其总有效率达50%-70%。

药物治疗监护
1、可待因桔梗片药的不良反应主要有胃不适、嗜睡、便秘和头晕，随用药时间的增加发生率有上升的趋势，其最高发生率出现在用药的d13、14，为5%-10%左右。如用药时间更长，出现药物依赖情况，注意不要突然停药，可在一周内采取逐渐减量的办法，能够避免或减少戒断症状的发生。该药不良反应轻微，只要掌握好用药的剂量，连续用药时间不超过14 d，则有良好的安全性。
2、喜炎平严禁和其他药物在同一容器内混合使用。另外，其可能发生过敏反应，严重可引起过敏性休克，用药前应详细询问患者过敏史，对过敏体质者慎用或禁用。用药过程也应密切观察用药反应，特别是开始30分钟，一旦出现不良反应，应立即停止用药，根据不同反应对症处理，采取积极救治措施。另外，还应该严格控制输液速度，以30-60滴/分钟为宜，滴速过快可能导致头晕、胸闷、局部疼痛等不适。
3、患者咳嗽咳痰，夜间体温一过性较高，在抗感染过程，监控各项感染指标变化和患者临床情况，评价治疗方案有效性。
2016年7月14日（入院第四天）
临床情况
患者自述有发热，咳嗽，上午及夜间较明显，伴明显咽部刺痛不适，无胸闷、胸痛不适。查体：T 37.8℃，双肺未闻及明显干湿性啰音。患者有发热，且刺激性咳嗽明显。拟明日行支气管镜检查完善有无气道病变。继续观察。

用药变更
加用：枸地氯雷他定胶囊
0.9%氯化钠注射液+吸入用布地奈德混悬液+盐酸氨溴索注射液
药物治疗方案评价：
1、吸入激素可拮抗气道慢性炎症。有研究显示，吸入激素可减少排痰量，改善生活质量，有铜绿假单胞菌定植者改善更明显，布地奈德混悬液属第二代肾上腺皮质激素, 有较高的糖皮质激素受体结合力, 抗炎效果是丙酸倍氯米松的2倍, 有明显的抗炎、抗过敏作用, 雾化吸入对缓解哮喘、缩短哮鸣音及咳嗽持续时间、改善肺功能、降低气道阻力有较显著的效果, 可避免或减少全身使用皮质激素。皮质激素的吸入疗法由于用量少, 药物不需要经血液循环而直接作用于靶器官, 因此疗效好而不良反应少。布地奈德混悬液( 普米克令舒) 是目前唯一可雾化给药的吸入型皮质激素。吸入后部分被吸收至全身, 但首次即有85% ～ 90%的药物经肝脏降解,所形成的代谢产物活性极低, 因此安全可靠。盐酸氨溴索注射液属于祛痰药,粘液溶解剂,能增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌 , 减少粘液腺分泌,从而减低痰液粘稠度,还可促进肺表面活性物质的分泌,使呼吸道黏膜的表面活性物质因而发挥其正常的保护作用,增加纤毛运动,使痰液易于咳出。两者联合雾化吸入既能扩张支气管,又能快速将痰液排出,使呼吸道保持通畅,肺部感染有利纠正。
药物治疗监护
1、枸地氯雷他定胶囊的主要不良反应有嗜睡、困倦、乏力，所以当出现这些症状时，不用太过担心。
2、布地奈德混悬液的副作用：口咽部念珠菌感染,声音嘶哑,嘱患者应用雾化吸入后用清水漱口,减轻局部不良反应和减少药物在口、咽黏膜吸收。
2016年7月19日（入院第九天）
临床情况
患者自诉咳嗽较前已有所缓解，但仍有少量咳痰，晨起痰中带有少量血丝，无发热、胸闷等不适。查体未见明显新发阳性体征。辅助检查：2016-7-18 支气管镜检查：镜下所见大致正常；2016-7-15口呼气一氧化氮测定报告单：呼吸NO浓度均值 14ppb；肺功能：肺残气容积占预计99.5%，肺弥散功能减退；肺活量在正常范围内，最大通气量中度减低。今罗俊明主任医师看过病人后表示，患者目前咳嗽症状基本缓解，当前治疗有效，考虑其仍有咳痰，故停止雾化吸入；完善痰涂片检查发现痰内有细菌，考虑感染引起支气管炎可能性大，故继续抗感染治疗。继续观察病情变化。
用药变更
停用：
卡络磺钠氯化钠注射液
5%葡萄糖注射液(直立式软袋）+喜炎平注射液
0.9%氯化钠注射液+吸入用布地奈德混悬液+盐酸氨溴索注射液
加用：
0.9%氯化钠注射液（直立式软袋）250ml+小牛血清去蛋白注射液
药物治疗方案评价：
小牛血清去蛋白类制品是在小牛血去蛋白类制品的基础上发展而来，其主要药理活性成分为磷酸基醇寡糖(IPOS)和小分子激活肽， IPOS一方面能够激活葡萄糖载体，促进葡萄糖向细胞内转运，并且通过特殊的IPOS 载体，使得IPOS也可进入细胞内，从而纠正能量代谢障碍;另一方面还可以通过增加线粒体的呼吸功能和高能磷酸的合成而促进细胞对氧的利用，进而促进能量物质ATP的生成。其次还可以通过神经细胞由糖酵解的代谢途径转变为糖有氧氧化的途径，纠正神经细胞的酸中毒，增强脑代谢的储备力，延长细胞生存时间。小分子肽是神经细胞蛋白质合成的主要成分，通过激活细胞代谢 S6 激活酶的活性，促进神经细胞的修复和再生。脑出血除了血肿本身的压迫，还引起继发性脑损伤，如病灶周边的脑水肿，其氧的摄取量降低。小牛血清去蛋白注射液能够增强脑代谢储备，增加线粒体的呼吸能力和高能磷酸的合成，促进细胞对氧的利用， 促进组织细胞摄取葡萄糖及代谢，使脑血流量增加，增强脑代谢，延长细胞生存时间。患者曾发生脑梗塞，小牛血清去蛋白注射液对其预后具有较好的促进作用。
药物治疗监护
1、 小牛血清去蛋白注射液不宜与其他药物混合输注。
2、 患者晨起痰中仍带有少量血丝撤去卡络磺钠氯化钠注射液应留意患者有无咯血情况。
3、 患者痰涂片检查发现痰内有细菌，了解抗感染治疗效果，如治疗无效，应及时调整抗菌药物和治疗方案。
2016年7月22日（入院第十二天）
临床情况
患者自诉咳嗽较前缓解，无咳痰及发热，胸痛等不适，饮食、睡眠及大小便可。查体：神情，双肺呼吸音清，未见干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软、无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。患者目前症状基本缓解，病情控制良好，故今日出院。
无用药变更
出院带药：氨茶碱缓释片、可待因桔梗片、枸地氯雷他定胶囊

药 物 治 疗 总 结
1．治疗过程的总结性分析 
支气管扩张在由各种原因引起的一种慢性呼吸道疾病。患者于2016年7月11日因咳嗽伴咯血20天入院，使用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，卡络磺钠氯化钠注射液止血，12日使用喜炎平注射液清热解毒，可待因桔梗片镇咳， 14日使用吸入用布地奈德混悬液联合盐酸氨溴索注射液抗炎排痰治疗。22日患者症状基本缓解，病情控制良好，予以出院。总体治疗方案合理。
2．临床药师参与药物治疗工作的总结 
(1) 治疗过程中，临床药师通过学习相关指南和文献，了解了呼吸道感染、咯血产生的原因、主要致病菌、临床表现及治疗措施，对重要药物进行药学监护，减少了药品不良反应的发生，提高了患者治疗的依从性和临床疗效。
(2) 在治疗过程中，临床药师分别对抗菌药物的品种选择、联合应用，氨溴索、可待因桔梗片、吸入用布地奈德混悬的合理使用等，及时提出合理建议，有针对性地进行了药学监护。
3. 出院用药教育及随访计划
1、氨茶碱缓释片每次一片，每日2次；可待因桔梗片每次2片，每日3次；枸地氯雷他定胶囊每次 1粒，每晚一次。
2、可待因桔梗片不可突然停药，遂在后期应逐步减量，或到医院咨询医师或药师。
3、氨茶碱和咖啡合用可使氨茶碱的半衰期延长，毒性增强。故服药期间不宜喝咖啡或含咖啡的饮料。另，餐前半小时到一小时或餐后两小时服用吸收较快。
4、注意休息，加强营养，勿受凉感冒，避免接触刺激性食物，避免情绪波动。
5、定期检测血压、血脂，注意低盐低脂饮食。
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