原发性纵隔肿瘤-PPT.ppt

原发性纵隔肿瘤的影像学表现放射科 章万强原发性纵隔肿瘤：常见肿瘤,种类很多临床表现：早期无明显症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。肿瘤长大后压迫或侵犯周围器官结构：上腔静脉受压，气管受压，喉返神经受压，交感神经受压，迷走神经受压，膈神经受压，食道受压等等。特征性的表现：皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管，可咳出毛发及皮脂物；1/3胸腺瘤患者有重症肌无力（临床表现10重症肌无力患者可有胸腺瘤）；胸骨后甲状腺肿可有甲状腺功能亢进表现。诊断步骤1.发现病灶2.病灶定位3.组织特性分析：实性、囊性和脂肪性病变；囊液的蛋白成分或出血4.定性诊断（良恶性、肿瘤种类、鉴别诊断）纵隔肿瘤需结合部位、影像特征、临床综合考虑。常用影像学方法:X线、纵隔分区1.六分区法：2.七分法：3.五分法4.九分法不同纵隔分区的常见肿瘤前上纵隔胸廓入口区，伴有气管受压移位和变形：成年多为甲状腺肿瘤，儿童常为淋巴管瘤。前纵隔前纵隔区心脏大血管交界：胸腺瘤，生殖细胞瘤（畸胎瘤、皮样囊肿等等）前下纵隔心膈角区：心包脂肪垫、脂肪瘤及心包囊肿 中纵隔：淋巴类肿瘤，其次气管支气管囊肿 后纵隔：神经源性肿瘤纵隔囊肿纵隔囊肿来源很多，种类很多表现为液体密度/信号，边界清晰，其位置可提示来源。囊肿成分发生改变（出血，炎症等），囊液含蛋白成分或出血时密度或信号改变心包囊肿位于前肋膈角，气管支气管囊肿位于中纵隔气管支气管旁，食道囊肿位于后纵隔食道旁，胸腺囊肿位于前纵隔心大血管交界区。男，57岁，体检发现心包囊肿4月余X：左心隔角处类圆形稍高密度影。CT：左侧心膈角区囊肿考虑（心包来源可能）。心包囊肿切除术，术中所见：肿块位于心包。患者，女，56岁体检胸片发现右上纵隔占位。CT平扫：右前上纵隔巨大囊性占位，CT值17HU病理:（右上纵隔）良性囊性病变.女，82岁，X：左前纵隔占位。CT：左前纵隔囊性占位，CT值12HU。胸腺囊肿。患者，男，患者，男，40岁，胸痛半月，当地发现右岁，胸痛半月，当地发现右纵隔肿瘤，囊肿可能，纵隔肿瘤，囊肿可能，X：右上纵隔肿块。：右上纵隔肿块。MRI：右侧后上纵隔考虑支气管囊肿。：右侧后上纵隔考虑支气管囊肿。正常胸腺1010岁以下：四方形或梯形。密度均匀，与胸壁肌肉相近或稍高。侧缘常岁以下：四方形或梯形。密度均匀，与胸壁肌肉相近或稍高。侧缘常隆起，偶呈平直或凹陷。隆起，偶呈平直或凹陷。10102020岁：三角形岁：三角形(或箭头样或箭头样)或双叶形，密度均匀。或双叶形，密度均匀。20203030岁：三角形，边界清晰，逐渐开始萎缩、退化。部分腺体由脂肪岁：三角形，边界清晰，逐渐开始萎缩、退化。部分腺体由脂肪组织替代。组织替代。CTCT值略低于肌肉组织。侧缘平直或稍凹陷，此期值略低于肌肉组织。侧缘平直或稍凹陷，此期如轮廓隆起，应疑有胸腺瘤或胸腺增生。如轮廓隆起，应疑有胸腺瘤或胸腺增生。30304040岁：大部分被脂肪组织替代，岁：大部分被脂肪组织替代，CTCT值明显下降值明显下降,脂肪替代过程速度脂肪替代过程速度最快。最快。40406060岁：岁：5050以上几乎完全被脂肪所替代，但维持正常胸腺形状大小。以上几乎完全被脂肪所替代，但维持正常胸腺形状大小。CTCT呈脂肪密度，部分残留胸腺组织呈条索状或小结节状软组呈脂肪密度，部分残留胸腺组织呈条索状或小结节状软组织阴影，一般直径不超过织阴影，一般直径不超过7mm7mm。6060岁以上：完全萎缩并被脂肪取代，体积明显缩小。岁以上：完全萎缩并被脂肪取代，体积明显缩小。正常胸腺，退变不全正常胸腺，退变不全/残留残留男，男，1818岁岁男，20岁，胸腺退化脂肪变胸腺瘤源于未退化的胸腺组织，是前纵隔最常见的肿瘤，约占前纵源于未退化的胸腺组织，是前纵隔最常见的肿瘤，约占前纵隔内肿瘤的隔内肿瘤的5050。多见于多见于3535岁以上成人，发病高峰岁以上成人，发病高峰45455555。无显著性别差别。无显著性别差别。19991999年年WHOWHO胸腺瘤分为胸腺瘤分为 A A型型 ABAB型型 B1B1、B2B2、B3B3型型 C C型型良性胸腺瘤或非侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤胸腺癌胸腺瘤的表现多见于前纵隔心大血管交界区。胸腺局部膨大突出，表现为局限性软组织影；多偏向一侧，周围血管推移，易囊变侵袭性者年龄较大（多大于40岁），多明显分叶、坏死囊变，强化明显，纵隔脂肪线消失。钙化非特异性，多发斑点状多见于侵袭性胸腺瘤女，46岁，体检发现纵隔占位1周，病理:（纵隔）胸腺瘤（B2型）女，女，6666岁岁消瘦伴胸闷消瘦伴胸闷1 1年，加重年，加重1 1月，月，X X：中上纵膈增高增宽：中上纵膈增高增宽 ，右下胸膜改变。，右下胸膜改变。CTCT：前上纵隔占位，侵袭性胸腺瘤可能伴上腔静：前上纵隔占位，侵袭性胸腺瘤可能伴上腔静脉受累，淋巴瘤或肺癌淋巴结转移待排；右肺多脉受累，淋巴瘤或肺癌淋巴结转移待排；右肺多发结节灶，右侧前胸壁结节灶，考虑肿瘤转移；发结节灶，右侧前胸壁结节灶，考虑肿瘤转移；两侧胸腔积液，心包少量积液；心包腔及右颈根两侧胸腔积液，心包少量积液；心包腔及右颈根部少量气体密度影，请结合临床。部少量气体密度影，请结合临床。CTCT引导下穿刺活检明确诊断引导下穿刺活检明确诊断病理病理:（肺穿刺活检）纤维组织内见低分化癌浸润（肺穿刺活检）纤维组织内见低分化癌浸润生殖细胞瘤常见良性类型：皮样囊肿及畸胎瘤；畸胎瘤多较年轻，常位于前中区、前下区，少数发生于后纵隔（8%）常含四种不同密度组织成分（脂肪、液体、软组织、钙化），特征性表现-肿块内脂液平面，少数病例可既无脂肪也无钙化女，22岁，发现前纵隔占位4天CT:前上纵隔软组织密度影，内结构、密度混杂，可见液性、脂肪性、钙化性不等密度影，增强后实性病灶呈不均匀性轻度强化。前纵隔内占位，畸胎瘤可能性大，女，女，1111岁，岁，胸痛胸痛1 1月余。当地医院就诊，查月余。当地医院就诊，查CTCT示示“1.1.前中纵前中纵隔含脂肪组织肿瘤，考虑畸胎瘤；隔含脂肪组织肿瘤，考虑畸胎瘤；2.2.两侧胸腔少两侧胸腔少量积液量积液”，CTCT：前上纵隔占位，考虑畸胎瘤。两侧胸腔积液。：前上纵隔占位，考虑畸胎瘤。两侧胸腔积液。MRIMRI：前中上纵隔占位，考虑畸胎瘤。：前中上纵隔占位，考虑畸胎瘤。病理：已破组织，大小病理：已破组织，大小11.5X10X5cm11.5X10X5cm，切面淡黄，切面淡黄色、结节状，镜示：囊壁组织及结节由皮脂腺、色、结节状，镜示：囊壁组织及结节由皮脂腺、汗腺、毛囊、神经及肌肉脂肪构成，多灶可见坏汗腺、毛囊、神经及肌肉脂肪构成，多灶可见坏死，周围纤维组织增生，见细胞浸润，肿物周围死，周围纤维组织增生，见细胞浸润，肿物周围可见胸腺组织。可见胸腺组织。（前上纵隔）成熟性畸胎瘤（前上纵隔）成熟性畸胎瘤非畸胎类肿瘤：包括精原细胞瘤、胚胎癌、内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌及混合型生殖细胞瘤等。后几种较少见,几乎为恶性肿瘤均多见于年轻男性。影像学：分叶状肿块，无脂肪及钙化，肿瘤常有明显的坏死及囊变，呈浸润性生长，增强扫描可见肿瘤中心的低密度区内有强化的间隔。影像学难以与纵隔同区域的其他恶性肿瘤鉴别，某些特殊类型如内胚窦瘤、绒癌可有特殊标记物（AFP、HCG）升高。男，19岁手抖无力三年余，脚痛伴胸口痛1月余，无明显诱因出现手抖无力、书写不灵活，当地CT示前纵隔占位，现自觉加重，出现走路脚痛，胸口痛，无眼睑下垂，无口角偏斜。X片：上纵隔增宽。CT：左前上纵隔囊实性占位。病理示前纵隔精原细胞瘤。纵隔淋巴瘤常表现全身性疾病，累及胸腺、可先纵隔淋巴结常表现全身性疾病，累及胸腺、可先纵隔淋巴结肿大而累及，也可原发于胸腺肿大而累及，也可原发于胸腺HDHD发病高峰：发病高峰：1.1.青春期及成人早期，青春期及成人早期，2.502.50岁以后，岁以后，HDHD的的CTCT表现为前纵隔软组织团块影表现为前纵隔软组织团块影NHLNHL：多有广泛淋巴结肿大及胸外器官受累；前：多有广泛淋巴结肿大及胸外器官受累；前纵隔分叶状肿块，多早期侵犯周围血管器官，内纵隔分叶状肿块，多早期侵犯周围血管器官，内可坏死，常有胸腔积液。可坏死，常有胸腔积液。淋巴瘤多向两侧对称性生长，常有多发淋巴结肿淋巴瘤多向两侧对称性生长，常有多发淋巴结肿大、明显血管包绕表现，常见融合成块但坏死较大、明显血管包绕表现，常见融合成块但坏死较少，发病年龄较轻少，发病年龄较轻患者，女，42岁16天前体检发现右上纵隔占位，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无其他明显不适主诉。：上纵隔稍向右突出增宽。CT：右前上纵隔内占位，平扫58HU，动脉期6466HU，静脉期7691HU术中见：病变位于右上纵隔，直径5厘米，包膜欠完整，病理结果:（右上纵隔）淋巴组织内见异型细胞，霍奇金淋巴瘤首先考虑。男，39岁，发现左颌下肿物半个月”B超：左颌下腺囊性包块，约3.61.8cm。CT:后纵隔内见团块状致密影，右肺静脉，右侧主气管明显受压，考虑纵隔内占位。左颌下腺肿物摘除术,手术顺利,病理:（左颌下腺）弥漫性大B细胞性非霍奇金淋巴瘤。鉴别诊断结节病神经源性肿瘤神经源性肿瘤的分类神经鞘细胞来源和神经细胞来源大多为良性，恶性者约占大多为良性，恶性者约占1515，特别是迷走神经性肿瘤倾，特别是迷走神经性肿瘤倾向于恶性。向于恶性。影像表现：影像表现：后纵隔脊椎旁沟区，以上、中部较多，多为单侧性；后纵隔脊椎旁沟区，以上、中部较多，多为单侧性；肿块呈圆形、卵圆形，边缘光滑锐利，略分叶，密度较高肿块呈圆形、卵圆形，边缘光滑锐利，略分叶，密度较高均匀。可占据半个胸腔。偶有囊性变，囊壁可钙化；均匀。可占据半个胸腔。偶有囊性变，囊壁可钙化；脊柱旁肿块可使附近的椎体和肋骨显示缺损性压迹，椎间脊柱旁肿块可使附近的椎体和肋骨显示缺损性压迹，椎间孔扩大，肋间增宽，肋椎关节脱位。孔扩大，肋间增宽，肋椎关节脱位。节神经细胞瘤呈扁长型或宽基底的三角形，侧位轮廓不清。节神经细胞瘤呈扁长型或宽基底的三角形，侧位轮廓不清。恶性肿瘤有分叶征象，生长快，边缘不清，可有广泛的骨恶性肿瘤有分叶征象，生长快，边缘不清，可有广泛的骨质破坏，有时与良性不易区别；肿瘤较大时易发生囊变、质破坏，有时与良性不易区别；肿瘤较大时易发生囊变、坏死、出血使信号混杂；增强后明显强化。坏死、出血使信号混杂；增强后明显强化。女，40y右后纵隔神经鞘瘤女，58岁体检发现纵隔占位1月X 片：左上纵隔占位，建议行CT检查MRI：左前上纵隔主动脉弓旁囊性占位，大小约46*40mm，边界清楚，内大部呈长T2等T1信号改变，其中内侧壁可见小片状等T1等T2信号改变。病理：左上纵隔神经鞘瘤囊性神经鞘瘤囊性神经鞘瘤囊性神经鞘瘤囊性神经鞘瘤术前胸片术后胸片l l男性，男性，2727岁，反复腹痛，腹泻，伴胸闷、心悸岁，反复腹痛，腹泻，伴胸闷、心悸2020余天。既往高血压病史余天。既往高血压病史3 3年余，年余，180/11mmHg180/11mmHgl l查体：阴性。查体：阴性。l l血常规：血常规：WBC15.1WBC15.110109 9/L/L，N73%;N73%;儿茶酚胺及多巴儿茶酚胺及多巴胺正常水平胺正常水平l l入院后给予降压、抗炎治疗，血压与心律仍有较入院后给予降压、抗炎治疗，血压与心律仍有较大波动大波动病理：（纵隔）副神经节瘤病理：（纵隔）副神经节瘤副神经节瘤副神经节瘤副神经节瘤副神经节瘤常见误诊原因分析常见误诊原因分析1.纵隔囊肿诊断错误纵隔囊肿诊断错误纵隔囊肿种类很多，多数具有一定特征起源判断错误性质错误2.病灶状态改变导致表现复杂化：病灶状态改变导致表现复杂化：囊实性畸胎瘤破溃，病灶合并炎症，3.罕少见的纵隔肿瘤，或认识不足的占位性罕少见的纵隔肿瘤，或认识不足的占位性病变病变：如原发性纵隔鳞癌，食道癌n n前纵隔：精原细胞瘤是比较特殊的一类囊实性恶前纵隔：精原细胞瘤是比较特殊的一类囊实性恶性肿瘤性病变；向周围组织的广泛侵犯是关键。性肿瘤性病变；向周围组织的广泛侵犯是关键。n n后纵隔：神经源性肿瘤病变，富血供的巨淋巴组后纵隔：神经源性肿瘤病变，富血供的巨淋巴组织增生症要鉴别排除。织增生症要鉴别排除。4.好发部位相同的肿瘤可能误诊，好发部位相同的肿瘤可能误诊，如纵隔生殖细胞肿瘤误做胸腺瘤 胸腺组织学上起源于3种胚胎性生殖细胞层，有潜在转变为多种肿瘤可能。男，男，5757岁，岁，1010余天前因胆结石查余天前因胆结石查CTCT示后纵隔占位，示后纵隔占位，女，女，4343岁，岁，半月前胸部半月前胸部CTCT检查发现纵隔占位，无明显不适检查发现纵隔占位，无明显不适 CTCT：前上纵隔胸腺区结节状影，胸腺瘤可能：前上纵隔胸腺区结节状影，胸腺瘤可能行纵隔肿块切除术，肿块位于右下后纵隔，约4*3cm，圆形，囊性，内乳白色粘稠液体，与下腔静脉及心包致密粘连。病理：后纵隔支气管源性囊肿伴钙化n n女，女，3737岁，畏寒发热岁，畏寒发热1 1周，伴干咳、胸闷周，伴干咳、胸闷3 3天，天，体温体温41.041.0，当地，当地CTCT示前纵隔占位，考虑胸腺示前纵隔占位，考虑胸腺瘤（侵袭性），伴右肺感染、胸水，瘤（侵袭性），伴右肺感染、胸水，n nPEPE：T38.8T38.8，多处皮下出血点，以下肢为主，多处皮下出血点，以下肢为主，两肺呼吸音稍粗。两肺呼吸音稍粗。n nCTCT：两肺多发病灶，前中纵隔囊实性占位，上纵：两肺多发病灶，前中纵隔囊实性占位，上纵隔多发淋巴结肿大，两侧胸腔积液。隔多发淋巴结肿大，两侧胸腔积液。n nMRIMRI：前纵隔囊实性占位，伴右上肺压迫性膨胀：前纵隔囊实性占位，伴右上肺压迫性膨胀不全及炎症改变。不全及炎症改变。胸腔镜下纵隔肿块切除术，术中所见：前上纵隔肿块，约3*1.5cm，囊性，予完整切除。病理：胸腺囊肿。病理见后病理见后病理：胸腺囊肿伴感染、肉芽肿形成。女，20岁，胸透发现右肺一占位，胸部CT示：右中肺良性占位性病变肿瘤指标未见异常，否认有结核病史，否认接触粉尘史。病理示右侧纵隔淋巴组织增生性病变，Castlman瘤首先考虑。Castleman diseaseCastleman disease，巨淋巴组织增生症，巨淋巴组织增生症病理：血管透明型（病理：血管透明型（80%-90%80%-90%）、浆细胞型、混合）、浆细胞型、混合型型临床：发热、贫血、高丙球血症、血沉快临床：发热、贫血、高丙球血症、血沉快影像：影像：动态增强：动脉期强化，门脉期及平衡期动态增强：动脉期强化，门脉期及平衡期持续强化持续强化相对少见的合并钙化：中央性分布，呈分支状或斑相对少见的合并钙化：中央性分布，呈分支状或斑点状形态点状形态病灶内极少伴有出血、坏死灶。不均匀强化的瘤灶病灶内极少伴有出血、坏死灶。不均匀强化的瘤灶内低密度影内低密度影病灶内或其周围多发扭曲扩张的流空血管影病灶内或其周围多发扭曲扩张的流空血管影男性，男性，5757岁，岁，n n咽部不适、发现前纵隔肿块一周余，咽部不适、发现前纵隔肿块一周余，n n胸片及纵隔胸片及纵隔CTCT均提示前纵隔肿块，均提示前纵隔肿块，女，女，5858岁岁胸前区疼痛胸前区疼痛2 2年，加重年，加重1 1周，当地就医周，当地就医CTCT示纵隔畸示纵隔畸胎瘤，查体无殊胎瘤，查体无殊X X：两肺支气管病变。心影增大，请结合临床。：两肺支气管病变。心影增大，请结合临床。CT:CT:前下纵隔不规则团块状软组织密度影，呈分叶，前下纵隔不规则团块状软组织密度影，呈分叶，大小约大小约8.7*4.8cm8.7*4.8cm，密度不均匀，内见爆米花样及，密度不均匀，内见爆米花样及散在不规则钙化影，并见部分呈囊变，增强实质散在不规则钙化影，并见部分呈囊变，增强实质部分轻度不规则强化，囊变区未见强化改变。部分轻度不规则强化，囊变区未见强化改变。肿块位于前中纵隔，大小654cm，广蒂附着于右侧心包外方，囊性分隔状，其内充满豆腐渣水样物质，病理:（纵隔）囊性成熟性畸胎瘤及微小胸腺瘤。诊断诊断？n n纵隔肿瘤需结合部位、影像特征、临床综合考虑。n n左纵隔肿块切除术，肿块位于左前下纵隔，胸骨左纵隔肿块切除术，肿块位于左前下纵隔，胸骨后方，后方，8*4*3cm8*4*3cm，质硬，活动度差，质硬，活动度差，n n病理：（左前纵隔）高分化软骨肉瘤病理：（左前纵隔）高分化软骨肉瘤