肺炎的护理-PPT.ppt

案例患者李某，女，70岁。发热，咳嗽、咳痰6天，加重2天入院。患者咳黄色黏痰，量多，不易咳出，既往体健。查体：T 39.0，P 110次/分，R 26次/分，BP 130/80mmHg。呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音。实验室检查：WBC 13.9109/L，N 80%。胸部X线：右下肺叶可见密度均匀的阴影。初步诊断：右下肺炎。思考思考：1.该患者有哪些主要的护理问题，其中首优护理问题是什么？2.针对该患者的首优护理问题，制定护理措施。学习目标学习目标能力目标能力目标能力目标能力目标：1.1.能对肺炎患者进行全面而正确的健康评估；能对肺炎患者进行全面而正确的健康评估；2.2.能针对肺炎患者具体病情正确地提出护理问题，并实施能针对肺炎患者具体病情正确地提出护理问题，并实施护理措施。护理措施。知识目标知识目标知识目标知识目标：1.1.能说出肺炎的概念、分类方法；能说出肺炎的概念、分类方法；2.2.能说明肺炎球菌性肺炎主要的临床表现；能说明肺炎球菌性肺炎主要的临床表现；3.3.能解释肺炎球菌性肺炎常见的护理问题，并能说明相应能解释肺炎球菌性肺炎常见的护理问题，并能说明相应的护理措施。的护理措施。素质目标素质目标素质目标素质目标：1.1.具有高度的工作责任心和良好的职业道德，具有爱心和具有高度的工作责任心和良好的职业道德，具有爱心和耐心；耐心；2.2.具有良好的思辨能力和审慎的批判性思维能力。具有良好的思辨能力和审慎的批判性思维能力。思考题思考题n n1、什么叫肺炎？n n2、肺炎按病因可分为哪几类？其中最常见的肺炎是什么？n n3、什么是社区获得性肺炎？什么是医院获得性肺炎？如果区别社区获得性肺炎与医院获得性肺炎？n n定义：肺炎是肺实质的炎症定义：肺炎是肺实质的炎症n n流行病学：流行病学：n n在我国死因顺位居第在我国死因顺位居第5位位n n常见病，我国每年约有250万例肺炎发生，12.5万人因肺炎死亡，概概 念念肺炎肺炎发生率和病死率高的原因生率和病死率高的原因n n病原体病原体变迁迁 n n易感人群易感人群结构改构改变（老年化、免疫抑制（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手、合并慢性疾病、大手术等）等）n n院内感染增加院内感染增加 n n病原学病原学诊断困断困难 n n不合理使用抗生素致不合理使用抗生素致细菌耐菌耐药性增加性增加 n n部分人群部分人群贫困化加困化加剧 病因与分类病因与分类n n分类分类病因病因感染感染非感染非感染解剖解剖大叶性大叶性小叶性小叶性间质性间质性患病环境患病环境社区获得性社区获得性医院获得性医院获得性病因分病因分类n n非感染性：理化因素所致肺炎非感染性：理化因素所致肺炎 n n感染性：感染性：1.细菌性肺炎（细菌性肺炎（bacterial pneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型病原体所致肺炎：支原体等 3.病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia）4.真菌性肺炎真菌性肺炎(fungal pneumonia）5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等解剖解剖结构分构分类n n大叶性肺炎大叶性肺炎n n小叶小叶性肺炎性肺炎n n间质性肺炎性肺炎 大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎患病患病环境分境分类：n n社区社区获得性肺炎得性肺炎 n n (Community Acquired Pneumonia,CAP)(Community Acquired Pneumonia,CAP)n n医院内医院内获得性肺炎得性肺炎 n n (Hospital Acquired Pneumonia,HAP)n n 社区社区获得性肺炎得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内伏期内发病的肺炎。病的肺炎。定定 义义以以G G+球菌为主，肺炎球菌占球菌为主，肺炎球菌占40-50%40-50%医院医院获得性肺炎得性肺炎(HAP)n n指患者入院指患者入院时不存在，也不不存在，也不处于感染于感染潜潜 n n伏期，而于入院伏期，而于入院48小小时后在医院内后在医院内发生生 n n的肺炎。的肺炎。以以G G 杆菌为主杆菌为主 定定 义义临床表现临床表现思考题思考题1、什么叫肺炎球菌性肺炎？2、引起肺炎球菌性肺炎的诱因有哪些？3、肺炎球菌性肺炎患者主要的临床症状有哪些？4、肺炎球菌性肺炎患者的主要体征有哪些？5、治疗肺炎球菌性肺炎的首选的药物是什么？6、什么是重症肺炎（休克性肺炎）？肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，约占院外感染肺炎的半数以上。约占院外感染肺炎的半数以上。概概 述述一、病因与发病机制一、病因与发病机制 （一）病因（一）病因 肺炎球菌为革兰氏阳性球菌，常肺炎球菌为革兰氏阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），菌体外荚膜中的多糖结构炎链球菌），菌体外荚膜中的多糖结构及含量直接影响其毒力的大小。及含量直接影响其毒力的大小。肺炎球菌吸至下呼吸道肺炎球菌吸至下呼吸道诱因：诱因：淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激等淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激等细菌荚膜多糖体作用组织，引起肺泡壁充细菌荚膜多糖体作用组织，引起肺泡壁充血水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出血水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，只有当机体免疫功能降低时发病。只有当机体免疫功能降低时发病。n n（二）发病机制（二）发病机制二、临床表现二、临床表现 1 1、症状：、症状：以突然起病，寒颤、高热（达以突然起病，寒颤、高热（达39394040），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为临床典型特征。临床典型特征。2 2体征：体征：病人呈急性病容，呼吸困难、面病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹。色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹。视诊、触诊、叩诊、听诊。视诊、触诊、叩诊、听诊。重症肺炎的重症肺炎的诊断断标准准 n n1.1.意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 n n2.2.呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率3030次次次次/分分分分 n n3.PaO3.PaO2 260mmHg.PaO60mmHg.PaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,需行机械通气需行机械通气需行机械通气需行机械通气 n n4.4.血压血压血压血压90/60mmHg 90/60mmHg n n5.5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h48h内病变扩大内病变扩大内病变扩大内病变扩大 50%50%n n6.6.少量：尿量少量：尿量少量：尿量少量：尿量20ml/h20ml/h，或，或，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性肾衰需透，或急性肾衰需透，或急性肾衰需透，或急性肾衰需透析析析析 n n 三、检查三、检查 1 1血常规：血常规：白细胞增多数，中性粒细胞多在白细胞增多数，中性粒细胞多在80%80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现。以上，并有核左移或中毒颗粒出现。2 2痰液检查：痰液检查：痰涂片检查有大量中性粒细胞痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。3 3X X线检查：线检查：是诊断肺炎的重要依据。实变是诊断肺炎的重要依据。实变期可见大片状均匀致密的阴影。期可见大片状均匀致密的阴影。四、治疗要点四、治疗要点 1 1抗菌药物治疗：抗菌药物治疗：本病一经诊断，本病一经诊断，不必等待细菌培养结果立即行抗生素治疗。不必等待细菌培养结果立即行抗生素治疗。首选青霉素首选青霉素G G。2 2对症治疗：对症治疗：胸痛时给予止痛剂。高热者尽胸痛时给予止痛剂。高热者尽量不用退热剂，避免影响临床判断。烦躁、量不用退热剂，避免影响临床判断。烦躁、失眠可用镇静、安眠药。发绀可予以吸氧。失眠可用镇静、安眠药。发绀可予以吸氧。常见其他肺炎常见其他肺炎表表2-7-1 常见肺炎的症状、体征、常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用线征象和抗生素的选用致病菌致病菌 症状、体征症状、体征 X线征象线征象 首选抗生素首选抗生素 其它选择其它选择 肺炎球菌肺炎球菌 急起病急起病 寒战高热寒战高热 铁锈色痰铁锈色痰 胸痛胸痛 肺实变体征肺实变体征 肺叶或肺段实变，肺叶或肺段实变，无空洞无空洞 青霉素青霉素G 红霉素、林可霉素、红霉素、林可霉素、一代头孢一代头孢 葡萄球菌葡萄球菌 急起病急起病 寒战高热寒战高热 脓血痰气臭脓血痰气臭 毒血症状明显毒血症状明显 肺叶或小叶浸润肺叶或小叶浸润 多变多变 早期空洞早期空洞 脓胸、肺气囊脓胸、肺气囊 耐酶青霉素耐酶青霉素 加氨基甙类加氨基甙类 青霉素青霉素G、头孢唑啉、头孢唑啉、克林霉素、红霉克林霉素、红霉素等素等 克雷白杆克雷白杆菌菌 急起病、急起病、寒战高热寒战高热 全身衰弱、全身衰弱、痰稠，可转红痰稠，可转红色胶胨状色胶胨状、肺小叶实变、蜂肺小叶实变、蜂窝状脓肿、窝状脓肿、小间隙下坠小间隙下坠 氨基甙类加半氨基甙类加半 合成广谱青霉素合成广谱青霉素二、三代头孢、二、三代头孢、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、表表2-7-1 常见肺炎的症状、体征、常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用线征象和抗生素的选用绿脓杆菌绿脓杆菌 院内感染、毒血症院内感染、毒血症状明显、状明显、痰脓，痰脓，可呈兰绿色可呈兰绿色 弥漫性支气弥漫性支气管肺炎管肺炎 早期脓肿早期脓肿 氨基甙类加氨基甙类加 半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素（如哌拉西林）（如哌拉西林）头孢类头孢类 氟喹诺酮类等氟喹诺酮类等 大肠杆菌大肠杆菌 原有慢性病、发热原有慢性病、发热脓痰、呼吸困难脓痰、呼吸困难 支气管肺炎支气管肺炎脓腔、脓脓腔、脓胸胸 同上同上 氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、三代头孢、三代头孢、多粘菌素多粘菌素 流感杆菌流感杆菌 似急性肺炎、高热似急性肺炎、高热呼吸困难、衰竭呼吸困难、衰竭 支气管肺炎、支气管肺炎、肺叶实变、肺叶实变、无空洞无空洞 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林、阿莫西林、二、三代头孢等二、三代头孢等 军团菌军团菌 高热、肌痛、相对高热、肌痛、相对缓脉缓脉 下叶斑片状下叶斑片状浸润、进浸润、进展迅速、展迅速、无空洞无空洞 红霉素红霉素 利福平、四环素、利福平、四环素、SMZ-TMP、多西环素多西环素 厌氧菌厌氧菌 吸入感染、高热、吸入感染、高热、痰臭、痰臭、毒血症状明显毒血症状明显 支气管肺炎、支气管肺炎、脓胸、脓气胸、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿多发性肺脓肿 青霉素青霉素G 克林霉素克林霉素 甲硝唑、等甲硝唑、等 支原体支原体 缓起病、可小流行、缓起病、可小流行、发热、乏力、肌发热、乏力、肌痛痛 下叶间质性、支气管肺下叶间质性、支气管肺炎，炎，3-4周自行消散周自行消散 红霉素红霉素 四环素族四环素族 念珠菌念珠菌 曲菌曲菌 久用广谱抗生素或久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、免疫抑制剂史、起病缓、粘痰起病缓、粘痰 两肺中下野纹理加深、两肺中下野纹理加深、空洞内可有曲菌球空洞内可有曲菌球 氟康唑、两氟康唑、两性霉素性霉素B 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 酮康唑酮康唑 表表2-7-1 常见肺炎的症状、体征、常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用线征象和抗生素的选用护护 理理思考题思考题1、肺炎患者常见的护理问题有哪些？2、如果肺炎患者出现高热，该采取哪些护理措施进行护理？3、肺炎患者胸痛时，可采取哪些措施减轻患者的胸痛？4、如肺炎患者出现感染性休克的表现，对该患者病情观察的内容有哪些？常见护理问题常见护理问题oo体温过高体温过高oo清理呼吸道清理呼吸道无效无效oo潜在潜在并发症并发症 感染性休克感染性休克oo气体交换受损气体交换受损护理措施护理措施一、一般护理一、一般护理一、一般护理一、一般护理 （1 1）休息和环境）休息和环境 病人应卧床休息。环境应保持安病人应卧床休息。环境应保持安静、阳光充足、空气清新，室温为静、阳光充足、空气清新，室温为18-2018-20，湿度，湿度5555-60-60。（2 2）饮食）饮食 提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人足量饮水人足量饮水(2-3L(2-3Ld)d)。失水者可遵医嘱补液，尤其。失水者可遵医嘱补液，尤其是食欲差或不能进食者。有明显麻痹性肠梗阻时，是食欲差或不能进食者。有明显麻痹性肠梗阻时，应暂时禁食、禁水，给予胃肠减压，直至肠蠕动恢应暂时禁食、禁水，给予胃肠减压，直至肠蠕动恢复。复。（3 3）体位）体位 半卧位或侧卧位，每半卧位或侧卧位，每2 2小时变换小时变换1 1次体位。次体位。护理措施护理措施二、病情观察二、病情观察 监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。重症肺炎和尿量，做好记录，观察热型。重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。久病体弱者的病情变化。n n 护理措施护理措施三、对症护理三、对症护理(1)高热护理高热护理 寒战时注意保暖，及时添加被褥，给寒战时注意保暖，及时添加被褥，给予热水袋时防止烫伤。高热时采用酒精擦浴、冰予热水袋时防止烫伤。高热时采用酒精擦浴、冰袋、冰帽进行物理降温，预防惊厥。以逐渐降温袋、冰帽进行物理降温，预防惊厥。以逐渐降温为宜，防止虚脱，不宜用阿司匹林或其他解热药，为宜，防止虚脱，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水。以免大汗、脱水。(2)排痰措施排痰措施 鼓励病人有效咳嗽，清除呼吸道分泌鼓励病人有效咳嗽，清除呼吸道分泌物。痰液粘稠不易咳出、年老体弱者，可给予翻物。痰液粘稠不易咳出、年老体弱者，可给予翻身、拍背、雾化吸人、祛痰剂等协助排痰。身、拍背、雾化吸人、祛痰剂等协助排痰。三、对症护理三、对症护理（3）胸痛护理 病人胸痛时，常随呼吸、咳嗽而加重，可采取侧卧位，或用宽胶布固定胸廓，减轻疼痛；必要时可用少量可待因。（4）紫绀护理 有低氧血症(PaO260mmHg)或发绀者给氧。，护理措施护理措施四、用药护理四、用药护理 遵医嘱及时使用抗生素，观察疗效和副作用。遵医嘱及时使用抗生素，观察疗效和副作用。如头孢唑啉钠如头孢唑啉钠(先锋先锋V)可有发热、皮疹、胃可有发热、皮疹、胃肠道不适，偶见白细胞减少和丙氨酸氨基肠道不适，偶见白细胞减少和丙氨酸氨基转移酶增高。喹诺酮类药转移酶增高。喹诺酮类药(氧氟沙星、环丙氧氟沙星、环丙沙星沙星)偶见皮疹、恶心等，不宜用于儿童。偶见皮疹、恶心等，不宜用于儿童。注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性的副注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性的副作用，老年人或肾功能减退者应慎用或适作用，老年人或肾功能减退者应慎用或适当减量。当减量。护理措施护理措施五、五、感染性休克护理感染性休克护理n n (1)密切观察病情 发现病人神志模糊、烦躁、发绀、四肢厥冷、心动过速、尿量 减少、血压降低等休克征象，应及时通知医师，准备药品，配合抢救。n n (2)将病人安置在监护室，仰卧中凹位，抬高头胸部20、抬高下肢约30，有利于呼吸和 静脉血回流，尽量减少搬动。n n （3）迅速给予高流量吸氧。护理措施护理措施五、五、感染性休克的护理感染性休克的护理n n（4）尽快建立两条经脉通道。遵医嘱给予低分子右旋糖酐或平衡盐液，以遵医嘱给予低分子右旋糖酐或平衡盐液，以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止DIC；应用；应用5碳酸氢钠静滴时，因其配伍禁碳酸氢钠静滴时，因其配伍禁忌较多，宜单独输入。应随时观察病人全身忌较多，宜单独输入。应随时观察病人全身情况、血压、尿量、尿比重、血细胞比容等，情况、血压、尿量、尿比重、血细胞比容等，监测中心静脉压，作为调整补液速度的指标，监测中心静脉压，作为调整补液速度的指标，以中心静脉压不超过以中心静脉压不超过10cmH20，尿量在，尿量在30mlh以上为宜。以上为宜。护理措施护理措施n n五、五、感染性休克的护理感染性休克的护理（5）纠正水、电解质和酸碱失衡 监测和纠正钾、钠、氯和酸碱失衡。常用监测和纠正钾、钠、氯和酸碱失衡。常用5 的碳酸氢钠静脉点滴，输液不宜过多过的碳酸氢钠静脉点滴，输液不宜过多过快，以免引起血管内碱中毒。碱性药物配快，以免引起血管内碱中毒。碱性药物配伍禁忌较多，一般应单独输入。伍禁忌较多，一般应单独输入。护理措施护理措施（6 6）血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物 在输入多巴胺、间羟胺在输入多巴胺、间羟胺在输入多巴胺、间羟胺在输入多巴胺、间羟胺(阿拉明阿拉明阿拉明阿拉明)等血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速，等血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速，等血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速，等血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速，维持收缩压在维持收缩压在维持收缩压在维持收缩压在9090100mmHg100mmHg，保证重要器官的血，保证重要器官的血，保证重要器官的血，保证重要器官的血液供应，改善微循环。注意防止液体溢出血管外液供应，改善微循环。注意防止液体溢出血管外液供应，改善微循环。注意防止液体溢出血管外液供应，改善微循环。注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死。引起局部组织坏死。引起局部组织坏死。引起局部组织坏死。（7 7）)糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用 激素有抗炎抗休克，增强人体对有害刺激的耐受力激素有抗炎抗休克，增强人体对有害刺激的耐受力激素有抗炎抗休克，增强人体对有害刺激的耐受力激素有抗炎抗休克，增强人体对有害刺激的耐受力的作用，有利于缓解症状，改善病情，及回升血的作用，有利于缓解症状，改善病情，及回升血的作用，有利于缓解症状，改善病情，及回升血的作用，有利于缓解症状，改善病情，及回升血压，可在有效抗生素使用的情况下短期应用，如压，可在有效抗生素使用的情况下短期应用，如压，可在有效抗生素使用的情况下短期应用，如压，可在有效抗生素使用的情况下短期应用，如氢化考地松氢化考地松氢化考地松氢化考地松100100200mg200mg或地塞米松或地塞米松或地塞米松或地塞米松5 510mg10mg静脉静脉静脉静脉滴注，重症休克可加大剂量。滴注，重症休克可加大剂量。滴注，重症休克可加大剂量。滴注，重症休克可加大剂量。（8 8）控制感染）控制感染）控制感染）控制感染 联合使用广谱抗生素时，注意观察联合使用广谱抗生素时，注意观察联合使用广谱抗生素时，注意观察联合使用广谱抗生素时，注意观察药物疗效和副作用。药物疗效和副作用。药物疗效和副作用。药物疗效和副作用。护理措施护理措施六、心理护理六、心理护理课后案案分析患者李某，女，70岁。发热，咳嗽、咳痰6天，加重2天入院。患者咳黄色黏痰，量多，不易咳出，既往体健。查体：T 39.0，P 110次/分，R 26次/分，BP 130/80mmHg。呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音。实验室检查：WBC 13.9109/L，N 80%。胸部X线：右下肺叶可见密度均匀的阴影。初步诊断：右下肺炎。思考思考：1.该患者有哪些主要的护理问题，其中首优护理问题是什么？2.针对该患者的首优护理问题，制定护理措施。