腹腔镜肾上腺肿瘤切除术ppt.pptx

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术肾上腺得解剖结构 肾上腺为成对得内分肾上腺为成对得内分泌器官泌器官,位于腹膜后隙位于腹膜后隙,肾上极内上方肾上极内上方,与肾一与肾一起被包于肾筋膜与脂起被包于肾筋膜与脂肪囊内肪囊内,但她得脂肪囊但她得脂肪囊就是独立得。左侧呈就是独立得。左侧呈新月形新月形,右侧呈三角形。右侧呈三角形。肾上腺得组织结构肾上腺得组织结构肾肾上上腺腺组组织织学学结结构构分分为为皮皮质质(cortex)(cortex)与与髓髓质质(medulla)(medulla)两两 部部 分分,皮皮质质占占9090,肾肾上上腺腺髓髓质质占占1010,肾肾上上腺腺各各部部位位分分泌泌功功能能异异常常皆皆可可引引起不同得疾病。起不同得疾病。肾上腺得功能肾上腺得功能一、肾上腺皮质分泌得激素一、肾上腺皮质分泌得激素1、盐皮质激素,主要就是醛固酮及少量得皮质酮2、糖皮质激素,主要就是皮质醇及少量得皮质酮3、性激素,主要就是雄激素及少量得雌激素肾上腺得功能肾上腺得功能二、肾上腺髓质分泌得激素 1、肾上腺素 2、去甲肾上腺素肾上腺得功能肾上腺得功能l肾上腺皮质各种激素得生理作用醛固酮-调节水盐代谢(即留钠排钾作用)皮质醇-主要影响糖蛋白质与脂肪代谢 性激素-量比较少,主要影响性行为及副性 特征肾上腺得功能肾上腺得功能l肾上腺髓质激素得生理作用1、肾上腺素及去甲肾上腺素得合成2、肾上腺素及去甲肾上腺素得调节临床表现肾上腺皮质与髓质均可发生肿瘤,会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤,不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。临床表现l功能性肿瘤又分为皮质肿瘤与髓质肿瘤2种。一、肾上腺皮质肿瘤包括肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。她主要引起皮质醇增多症与原发性醛固酮增多症(多为腺瘤引起)。l1、皮质醇增多症主要表现为:向心性肥胖,满月脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹,体毛增多,常有痤疮,多有高血压、心悸、胸闷等症状,血糖增高,骨质疏松,腰背骨痛,性功能减退等。临床表现临床表现l2、原发性醛固酮增多症得表现为:高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静临床表现l二、肾上腺髓质肿瘤主要为嗜铬细胞瘤。她主要引起阵发性或持续性高血压、与代谢紊乱症群。主要表现为:突然血压增高,伴有头痛、心动过速、大汗法、面色苍白等,常由情绪激动、剧烈运动、体位改变、腹部肿瘤受挤压等而引发。另外,还有基础代谢率增高得表现如低热、多汗、血糖高、乏力、体重减轻等。分类临床表现l4、非功能性肿瘤包括转移瘤、血肿、囊肿等 l因为肾上腺位置较高、较深,暴露困难,传统手术方法创伤大,并发症得发生率高,应用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、恢复快、安全可靠等优点,并有逐步取代临床开放手术得趋势。个案病历l患者,女,29岁,因发现左侧肾上腺肿瘤病史三年入院。l患者于3年前体检发现左侧肾上腺肿瘤,伴反复头晕头痛,血压明显增高,收缩压高达200mmhg,发作时疼痛能忍受,无恶心、呕吐、无腹胀腹泻。l鉴别诊断:肾囊肿:腰部疼痛不适,可伴有血尿发热等,泌尿系B超或腹部CT可以助以鉴别。个案病历l诊疗计划:1、完善相关辅助检查2、予管理血压及对症治疗,择期手术治疗腹腔镜肾上腺肿瘤切除术l麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法:全麻全麻全麻全麻l体位体位体位体位:侧卧位升高腰桥侧卧位升高腰桥侧卧位升高腰桥侧卧位升高腰桥手术切口第一穿刺孔:腋中线髂嵴上方2横指第二、第三穿刺孔:位于第12肋缘下腋前线与腋后线与肋缘交界处第四穿刺孔:根据医生需要决定仪器设备l腔镜系统,超声刀洗手准备l腹包器械、腹包布类、手术衣、腔镜基础器械、30度电子镜、钝性分离钳、经后腹膜扩张器、超声刀、11号刀片、角针、7号丝线、吸引管等巡回准备l吸引器、约束带、侧卧位架一套手术步骤及配合l常规消毒铺巾l连接摄像头、冷光源、气腹管、电刀线、超声刀线、吸引管等l沿腋后线12肋下1cm横行切开皮肤1、5cm,钝性分离各肌层,置入后腹膜扩张器,30度镜直视下打入生理盐水300-500ml。手术步骤及配合l三点法置入三点法置入TrocarTrocar手术步骤及配合l充分切开肾周筋膜充分切开肾周筋膜,将将肾周筋膜前叶内与肾肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间充分游离周脂肪间充分游离,建建立手术得大空间立手术得大空间,暴露暴露肾上腺前面及外侧缘肾上腺前面及外侧缘手术步骤及配合l游离肾上极内侧缘并在其内上方得脂肪组织中寻找黄色得肾上腺及肿瘤。手术步骤及配合l游离肾上腺血管。仔细游离清楚后游离肾上腺血管。仔细游离清楚后,三个钛夹夹闭三个钛夹夹闭并切断。并切断。手术步骤及配合将肾上腺与周围得脂肪组织分离,超声刀切除肾上腺肿瘤手术步骤及配合l创面止血,取标本放置引流l取出穿刺器,缝合切口与肾上腺肿瘤手术相关并发症与肾上腺肿瘤手术相关并发症1、腹腔镜Trocar穿刺损伤、与气腹有关得皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症以及切口疝、下肢静脉血栓等。2、神经、肌肉损伤 1)侧卧位抬高腰桥,长时间过伸位可造成腰部肌肉 或坐骨神经牵拉损伤。2)上肢长时间过伸位可造成尺神经损伤与肾上腺肿瘤手术相关并发症与肾上腺肿瘤手术相关并发症3、腹膜破损4、实质脏器得损伤:腹腔镜手术中可发生肝脏、脾脏、胰腺、肾脏与膈肌得损伤。与肾上腺肿瘤手术相关并发症与肾上腺肿瘤手术相关并发症5、血管损伤 1)下腔静脉损伤2)肾血管损伤3)脾或胰腺血管损伤6、胃肠道损伤护理护理l术前护理l1、心理护理 保持良好得心理状态l2、预防高血压危象得护理:避免一切可能诱发高血压危象发生得因素。如情绪激动、过饱过饥、劳累、饮酒、用力排便等,并预防坠床跌伤。请家属陪伴,保持愉悦得心情。l3、扩容治疗 由于瘤体分泌大量得儿茶酚胺,血管处于收缩状态使血压升高而血容量相对不足,术前应补足血容量,降低手术风险。护理计划1 护理问题:疼痛 l相关因素:与手术留置伤口引流管及尿管有关l护理措施:l1 安置病人于能减轻疼痛得体位,因疼痛部位不能有张力与压力。2、遵医嘱使用止痛剂 3、指导病人运用正确得非药物性方法减轻疼痛、