慢性宫颈炎-病历.doc

完整word)慢性宫颈炎-病历
妇产科完整病历
姓名：××× 籍贯：福建省南安市
性别：女 住址：福建省南安市成功街XX号
年龄：44岁 入院日期：2007－10－15
婚姻：已婚 记录日期：2007－10－16
职业：干部 病史陈述者：患者本人
民族：汉族 可靠程度:可靠
主诉：月经期延长,经量增多3年余.
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP：2007.10。5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多,第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5~6片，伴有暗红色小凝血块。经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多,每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“,随后定期复查,发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“,今为进一步治疗收入我科.起病以来，患者偶有月经期面色苍白,四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史,否认输血史.

系统回顾：
呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史.
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。
精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业，现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。
月经婚育史：16岁 5/27LMP：2007年10月5日,月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块;平日白带量不多,无异味。22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月顺产一子，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史及冶游史。
家族史：否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。

体格检查

体温:36.2℃, 脉搏：68次/分，呼吸：20次/分，血压：107/66mmHg，

一般情况：发育正常，营养中等，自由体位，表情自然,神志清楚，应答切题，检查合作。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜轻度苍白,无黄染，无出血点 皮肤 温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。
淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。
头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑,有光泽，分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿,眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。
耳部:两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。

口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。

颈部:两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

胸部　胸廓两侧对称.无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。

肺脏

视诊:胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱,无胸膜摩擦感，皮下埝发感。

叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称,在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。

听诊:：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。

心脏　

视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处,搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。

触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表

右（cm)

Ⅳ

7.5

Ⅴ
9

锁骨中线距离前正中线9cm.　　

听诊：心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无额外心音，无心包摩擦音。

周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。

腹部

视诊：腹壁平坦,对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

触诊：腹壁柔软，无肌紧张,全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及. 胆囊未触及，Murphy征（－)，双肾均未触及，输尿管点无压痛.

叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无叩痛.

听诊：肠鸣音正常,4次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

生殖器:详见专科情况。

肛门直肠：无脱肛及痔核。

脊柱四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常.四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系统:　四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性

妇科检查 :

外阴：发育正常，已婚经产型,阴毛呈女型分布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常，无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。

阴道：通畅,粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物,无异味，阴道后穹窿无饱胀.

宫颈：光滑、稍肥大、质中,无赘生物，无举痛。

子宫：后位,增大如孕8周大，外形尚规则，质硬，无压痛,活动度好。

附件:双侧未扪及异常.

实验室及器械检查

2007－10－15本院血常规：红细胞3。96×1012/L，血红蛋白65g/L，白细胞计数5.40×109/L，中性粒细胞计数3.70×109/L，，血小板计数392×109/L，

2007－10－16B超：子宫内多发实质性占位病变,子宫体积增大,回声不均匀,宫内可见多个大小不等，最大约38。2×32。3mm的肿块图象，形状呈圆形,内部为低回声。

病历摘要

患者XXX,44岁,因“月经期延长,经量增多3年余。”于2007。10。15入院，患者于04.7起出现月经量增多,于第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块，无痛经；经期延长至8～10天，月经周期无明显改变.月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多.当时外院诊断冠心病40，直径约2cm大小,定期复查，发现肌瘤逐渐增大,为进一步治疗收入院。起病以来，患者一般情况尚好，精神胃纳睡眠可。患者平素月经规则，16岁 5/27LMP：200710。5，量中，色鲜红，无痛经、血块.G4P1A3。。86年足月顺产1子。

查体：T：36。2℃,P:68次/分，R：20次/分，BP：107/66mmHg，发育正常，营养中等，神智清晰.全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染、出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,睑结膜稍苍白，双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音.心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。四肢无畸形，无杵状指。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹软，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。妇科检查 ：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，内见少许白色分泌物,无异味， 宫颈光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。子宫后位,增大如孕8周大，质硬，无压痛,活动度好。双附件区未扪及异常。

辅助检查:2007－10－15本院血常规：RBC3.96×1012/L，HB65g/L,WBC5.40×109/L，NEUT3.70×109/L. 2007－10－16B超：子宫内多发实质性占位病变。

初步诊断：1. 多发性冠心病40

2 慢性失血性（中度)

3．慢性宫颈炎

诊断依据：

1、已婚已育中年妇女。

2、出现月经周期缩短，月经量增多3＋年等月经改变史；出现尿频，便秘等压迫症状；贫血。

3、体征 ：子宫增大，如孕8周，质硬，无压痛。

4、B超检查提示：子宫内多发实质性占位病变,子宫体积增大。

5、血常规示：血红蛋白降低（65g/L),白细胞、血小板计数正常。

鉴别诊断:

1、子宫腺肌病及腺肌瘤

支持点：出现周期缩短，月经量增多3＋月，子宫增大，如孕8周，质硬。

不支持点:无继发性剧烈的渐进性痛经，B超检查未提示子宫腺肌病及腺肌瘤的可能

结论：未能完全排除，可行盆部MR检查或术后病理学检查以进一步排除。

2、卵巢肿瘤

支持点：中年妇女，出现尿频，便秘等直肠、膀胱压迫症状

不支持点:检查双附件区未扪及异常，B超检查未提示卵巢病变。

结论：可基本排除。

3、子宫畸形

支持点：查体子宫增大，孕8周大,质硬，无压痛，活动度好.

不支持点：平素月经规则，近3年才出现月经改变，B超检查未提示子宫畸形

结论：可基本排除。

诊疗计划：

1、注意监测血压、脉搏、呼吸等生命体征.

2、完善相关检查：血、尿、粪三项常规，凝血五项，STD四项,肝炎系列,急性阑尾炎2三对，胸片，心电图及肝、肾功能等术前准备及妇科肿瘤系列检查。

3、纠正贫血，必要时输注浓缩红细胞。

4、如无手术禁忌症，则择期手术，可行子宫切除术，术后组织送病理.

5、注意术后护理。

记录者:签名