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解剖性胰十二指肠切除术解剖性胰十二指肠切除术要点及意义要点及意义综合王春友综合王春友 吴河水（吴河水（华中科技大学协和华中科技大学协和华中科技大学协和华中科技大学协和医院胰腺病研究所）医院胰腺病研究所）医院胰腺病研究所）医院胰腺病研究所）及网络及网络/查阅资料而查阅资料而成成-gqsABCDR RR0 00切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定胰腺癌的生物学特征胰腺癌的生物学特征 3华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌的生物学特征胰腺癌的生物学特征 局部复发多发生于肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉周围局部复发多发生于肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉周围4切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果提示，提示，R0切除对切除对期以下病人长期生存具有期以下病人长期生存具有正面影响正面影响R0 切除者切除者5年生存可达年生存可达2030%，R1或或R2切切除的相似病例为除的相似病例为0我们的研究亦得出类似结论我们的研究亦得出类似结论 Wang C,et al,Pancreaticoduodenectomy with vascular resection for local advanced pancreatic head Wang C,et al,Pancreaticoduodenectomy with vascular resection for local advanced pancreatic head Wang C,et al,Pancreaticoduodenectomy with vascular resection for local advanced pancreatic head Wang C,et al,Pancreaticoduodenectomy with vascular resection for local advanced pancreatic head cancer:a single center retrospective study.J Gastrointest Surg.2008;12(12)cancer:a single center retrospective study.J Gastrointest Surg.2008;12(12)cancer:a single center retrospective study.J Gastrointest Surg.2008;12(12)cancer:a single center retrospective study.J Gastrointest Surg.2008;12(12)R RR0 00切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所5R0切除是影响预后的最关键因素切除是影响预后的最关键因素Verbeke CS,et al.Verbeke CS,et al.Anthoney A.Redefining the R1 resection in pancreatic cancer.Anthoney A.Redefining the R1 resection in pancreatic cancer.Br J Surg.2006;93(10):1232-7.Br J Surg.2006;93(10):1232-7.R RR0 00切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所6R0切除对预后的影响切除对预后的影响Jamieson NB et al.Positive mobilization margins alone do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma.Ann Surg.2010;251:1003-10.R RR0 00切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所7胰头癌胰头癌R0切除的界定切除的界定R R0 0切除指肿瘤距切缘大于切除指肿瘤距切缘大于切除指肿瘤距切缘大于切除指肿瘤距切缘大于1mm1mm的切除的切除的切除的切除切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组织断面，特别是织断面，特别是织断面，特别是织断面，特别是SMV/PVSMV/PV血管槽与腹膜后切缘血管槽与腹膜后切缘血管槽与腹膜后切缘血管槽与腹膜后切缘（SMASMA切缘）切缘）切缘）切缘）以此为标准，多数以此为标准，多数以此为标准，多数以此为标准，多数PDPD手术未做到手术未做到手术未做到手术未做到R0R0切除，按原标切除，按原标切除，按原标切除，按原标准为准为准为准为R0R0切除者中仅切除者中仅切除者中仅切除者中仅1/41/4以新标准界定为以新标准界定为以新标准界定为以新标准界定为R0R0Verbeke CS,et al.Verbeke CS,et al.Anthoney A.Redefining the R1 resection in pancreatic Anthoney A.Redefining the R1 resection in pancreatic cancer.Br J Surg.2006;93(10):1232-7.cancer.Br J Surg.2006;93(10):1232-7.Irene Esposito.et al.Most Pancreatic Cancer Resections are R1 Resections.Irene Esposito.et al.Most Pancreatic Cancer Resections are R1 Resections.Annals of Surgical Oncology 15:1651-1660(2008)Annals of Surgical Oncology 15:1651-1660(2008)R RR0 00切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰头癌胰头癌R0切除的界定切除的界定前缘软组织断面前缘软组织断面环状切缘环状切缘腹膜后切缘与腹膜后切缘与SMV槽槽R RR0 00切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所10胰十二指肠切除术要点胰十二指肠切除术要点Artery First：海德堡：海德堡Weitz J等率先提出，等率先提出，动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是清除清除SMA周围组织周围组织Skeletonization：整块的将管道系统淋巴：整块的将管道系统淋巴组织与神经丛切除后，将其如组织与神经丛切除后，将其如“骨骼样骨骼样”裸露出来裸露出来解剖性切除解剖性切除沿血管鞘进行淋巴廓清与沿血管鞘进行淋巴廓清与神经组织切除的手术方式神经组织切除的手术方式华中科技大学协和医院胰腺病研究所11解剖性胰十二指肠切除术解剖性胰十二指肠切除术目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织提高提高R0切除率切除率降低局部复发率与转移率降低局部复发率与转移率理由：是否达到理由：是否达到R0切除是影响预后的最关切除是影响预后的最关键因素键因素淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主要的复发转移方式，并且是引起患要的复发转移方式，并且是引起患者疼痛的关键因素者疼痛的关键因素华中科技大学协和医院胰腺病研究所12根治性胰十二指肠切除术根治性胰十二指肠切除术根治性胰十二指肠切除术根治性胰十二指肠切除术 （radical pancreatoduodenectomyradical pancreatoduodenectomy，RPDRPD）规范规范规范规范：SPDSPD 胰头后方清扫至肾筋膜胰头后方清扫至肾筋膜胰头后方清扫至肾筋膜胰头后方清扫至肾筋膜 肝总动脉周围肝总动脉周围肝总动脉周围肝总动脉周围 8a8a、8p8p 腹腔干周围所有腹腔干周围所有腹腔干周围所有腹腔干周围所有 9 9 肝十二指肠周围所有肝十二指肠周围所有肝十二指肠周围所有肝十二指肠周围所有 12h a b p c12h a b p c SMA SMA周围所有周围所有周围所有周围所有14a b c d v14a b c d v 16M 16M区、腹主动脉及下腔静脉前所有区、腹主动脉及下腔静脉前所有区、腹主动脉及下腔静脉前所有区、腹主动脉及下腔静脉前所有 16a16a2 2、16b16b1 1 淋巴廓清同时必须同时切除血管鞘内神经组织淋巴廓清同时必须同时切除血管鞘内神经组织淋巴廓清同时必须同时切除血管鞘内神经组织淋巴廓清同时必须同时切除血管鞘内神经组织胰十二指肠切除术的淋巴廓清胰十二指肠切除术的淋巴廓清胰腺癌术式规范胰腺癌术式规范胰腺癌术式规范胰腺癌术式规范胰腺癌术式规范胰腺癌术式规范华中科技大学协和医院胰腺病研究所13胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径肠系膜上动脉入路肠系膜上动脉入路Kocher手法十二指肠横部入路手法十二指肠横部入路腹腔干解剖入路腹腔干解剖入路肝门解剖入路肝门解剖入路肠系膜上静脉入路肠系膜上静脉入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径胰腺下缘肠系膜上静脉入路胰腺下缘肠系膜上静脉入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径Kocher手法十二指肠横部入路手法十二指肠横部入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径腹腔干解剖入路腹腔干解剖入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径肝门入路肝门入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所是否保留幽门是否保留幽门华中科技大学协和医院胰腺病研究所适应症：适应症：早期壶腹周围癌早期壶腹周围癌胆总管下段癌胆总管下段癌十二指肠癌十二指肠癌胰头部低恶性肿瘤胰头部低恶性肿瘤早期胰头癌早期胰头癌 游离结肠肝曲，游离结肠肝曲，做好进入后腹膜的准备。做好进入后腹膜的准备。注意点：注意点：如果预计门静脉切除部分比较长，如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下，门脉吻合部张力大的情况下，可以将升结可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。不游离回盲部的话可以保持良好的术野。门静脉切除重建长度不够门静脉切除重建长度不够常用胰肠吻合方式常用胰肠吻合方式华中科技大学协和医院胰腺病研究所套入式吻合（端侧套入式吻合（端侧套入式吻合（端侧套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式端端吻合）：应用最广泛的吻合方式端端吻合）：应用最广泛的吻合方式端端吻合）：应用最广泛的吻合方式胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难行吻合困难行吻合困难行吻合困难捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘胰瘘胰瘘胰瘘最熟悉的吻合方式是最好的方式！最熟悉的吻合方式是最好的方式！常用胰肠吻合方式常用胰肠吻合方式套入式吻合（端侧套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛端端吻合）：应用最广泛的吻合方式的吻合方式胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难扩张的胰管进行吻合困难捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘当易引起严重胰瘘董家鸿教授董家鸿教授董家鸿教授董家鸿教授董家鸿教授董家鸿教授西南医院西南医院 别平教授别平教授西南医院西南医院 别平教授别平教授西南医院西南医院 王槐志教授王槐志教授西南医院西南医院 王槐志教授王槐志教授河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院 周进洪周进洪 王凯王凯河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院 周进洪周进洪 王凯王凯最熟悉的吻合方式是最熟悉的吻合方式是最好的方式！最好的方式！胰腺系膜切除胰腺系膜切除华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺系膜胰腺系膜胰腺系膜胰腺系膜胰腺系膜切除胰腺系膜切除胰腺系膜切除胰腺系膜切除是达到是达到是达到是达到R0R0切除切除切除切除的关键部分之的关键部分之的关键部分之的关键部分之一一一一胰腺系膜切除胰腺系膜切除华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺系膜胰腺系膜胰腺系膜胰腺系膜 图图图图D D显示胰腺系显示胰腺系显示胰腺系显示胰腺系膜内的神经丛膜内的神经丛膜内的神经丛膜内的神经丛胰腺系膜切除演示胰腺系膜切除演示华中科技大学协和医院胰腺病研究所切除手术示例切除手术示例肿瘤侵犯肠系膜上静脉肿瘤侵犯肠系膜上静脉肿瘤侵犯肠系膜上静脉肿瘤侵犯肠系膜上静脉部分切除肠系膜上静脉部分切除肠系膜上静脉部分切除肠系膜上静脉部分切除肠系膜上静脉（约（约（约（约1.5cm1.5cm）后原位重建）后原位重建）后原位重建）后原位重建腹腔干骨骼化腹腔干骨骼化腹腔干骨骼化腹腔干骨骼化切除手术示例切除手术示例肠系膜上动脉骨肠系膜上动脉骨肠系膜上动脉骨肠系膜上动脉骨骼化骼化骼化骼化切除手术示例切除手术示例腹主动脉旁淋巴腹主动脉旁淋巴腹主动脉旁淋巴腹主动脉旁淋巴结廓清结廓清结廓清结廓清切除手术示例切除手术示例肝总动脉与肠系肝总动脉与肠系肝总动脉与肠系肝总动脉与肠系膜上动脉骨骼化膜上动脉骨骼化膜上动脉骨骼化膜上动脉骨骼化切除手术示例切除手术示例胰十二指肠切除联胰十二指肠切除联胰十二指肠切除联胰十二指肠切除联合门静脉重建合门静脉重建合门静脉重建合门静脉重建胰十二指肠切除联胰十二指肠切除联胰十二指肠切除联胰十二指肠切除联合门静脉重建合门静脉重建合门静脉重建合门静脉重建切除手术示例切除手术示例50肝门入路手术演示肝门入路手术演示51小小 结结胰腺癌生物学特征独特，易经淋巴胰腺癌生物学特征独特，易经淋巴神经组织转移，以神经组织转移，以12组与组与14组转移组转移常见常见是否获得是否获得R0切除是影响胰腺癌预后切除是影响胰腺癌预后的关键，的关键，R0切除的界定不仅包括各切除的界定不仅包括各器官切除断面，也包括淋巴组织及器官切除断面，也包括淋巴组织及神经板的切除断面神经板的切除断面华中科技大学协和医院胰腺病研究所解剖性胰十二指肠切除术是指沿血管鞘进解剖性胰十二指肠切除术是指沿血管鞘进行淋巴组织与神经丛的廓清，其中肝十二行淋巴组织与神经丛的廓清，其中肝十二指肠韧带及肠系膜上动脉周围组织是廓清指肠韧带及肠系膜上动脉周围组织是廓清重点重点解剖性切除有助于提高胰十二指肠切除的解剖性切除有助于提高胰十二指肠切除的R0切除率，降低胰腺癌复发与转移率，改善切除率，降低胰腺癌复发与转移率，改善预后预后小小 结结 谢谢 谢谢！