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结直肠锯齿状结直肠锯齿状息肉息肉Serrated polyps of the Serrated polyps of the colon and rectumcolon and rectum2016-052016-05结直肠锯齿状息肉结直肠锯齿状息肉锯齿状息肉(serrated polyps)一组异质性病变，具有不同的大体、组织学和分子遗传学特征；通过serrated pathway发展为癌上皮成分以锯齿状(燕尾状或星状)结构为特征WHO分类：增生性息肉(hyperplastic polyps,HPs)广基锯齿状腺瘤/息肉(sessile serrated adenoma/polyp,SSA/P)with or without cytological dysplasia 传统型锯齿状腺瘤(traditional serrated adenoma,TSA)锯齿状病变专家共识推荐规范2010年在Cleveland举行，由美国胃肠病学会(ACG)支持、美国国立卫生研究院(NIH)赞助专 家 组 成 员：endoscopy,surgery,pathology,epidemiology,and/or molecular aspects 锯齿状病变专家共识推荐规范Pathology1、Serrated lesions of the colorectum should be classified histologically as hyperplastic polyp(HP),sessile serrated adenoma/polyp(SSA/P)with or without cytologic dysplasia,or traditional serrated adenoma(TSA).2、SSA/P and TSA are pre-cancerous lesions.3、SSA/P is distinguished from HP pathologically by findings of crypt distortion,particularly in the crypt base,in SSA/P.SSA/p。We recommend that a single unequivocal architecturally distorted,dilated,and/or horizontally branched crypt,is sufficient for a diagnosis of SSA/P.Most large serrated lesions in the proximal colon are SSA/Ps.4、SSA/P with cytological dysplasia is a more advanced lesion in the progression to cancer compared to SSA/P without cytological dysplasia.结直肠锯齿状息肉结直肠锯齿状息肉锯齿状病变(serrated lesions)的真正发病率，尤其是结肠近段，可能高于先前的报道；相当数量的内镜医师漏掉了半数以上的锯齿状病变。结直肠锯齿状病变是1/3结直肠癌的前驱病变（癌前病变）。源于锯齿状病变的癌常发生于近端结肠。结直肠锯齿状病变根据WHO标准病理学分三大类，即增生性息肉(HPs)、广基型锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)伴或不伴细胞异型增生及传统型锯齿状腺瘤(TSA)。近年来对SSA/P的诊断阈值趋向降低，认为在MVHP背景中即使是有1个确定的结构扭曲、扩张和/或水平分支的SSA/P样隐窝，也可以诊断SSA/P(Am J Gastroenterol.2012,107(9):13151330)。结直肠锯齿状息肉结直肠锯齿状息肉SSA/P和TSA是恶性前病变，而SSA/P是结直肠癌主要的锯齿状前驱病变。结直肠锯齿状病变的内镜表现独特，一般不如经典腺瘤性息肉易发现。近端至乙状结肠病变或所有直乙状结肠病变5mm，应完全切除。锯齿状息肉切除后随访监测，减少间隔性结直肠癌。目录一、增生性息肉(HPs)二、广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)三、传统锯齿状腺瘤(TSA)临床表现增生性息肉(HPs)结肠远端（左半结肠）最常见，占锯齿状息肉的75%，可以单发或多发，常发生于直肠乙状结肠。为广基病变，通常0.5cm,罕见超过1cm内镜下珠状晶莹透明，扁平状组织病理学组织病理学增生性息肉(HPs)三种类型具有分布和分子学的差异可分为3中类型，即微泡型、富于杯状细胞型及黏液减少型，这些亚型无临床意义，常规诊断不要求细分。GCHP总是左半结肠，而MVHP左半最常见，但全结肠均可见细胞学“成熟”，隐窝拉长伴程度不等的锯齿状隐窝笔直拉长，增生区位于下三分之一隐窝上皮假乳头状，即腺腔呈锯齿状隐窝基底狭窄，锯齿状结构主要位于表面。结直肠锯齿状息肉结直肠锯齿状息肉增生性息肉重要的特征增生性息肉重要的特征胞核圆或卵圆，无复层，核质比小核仁不明显核分裂底部三分之一明显隐窝对称、大小一致，拉长、狭窄，抵达粘膜肌HPsMVHP(left)12结直肠锯齿状息肉结直肠锯齿状息肉borderline sessile serrated lesionA.介于介于HP和和SSA/P之间，仅有隐窝之间，仅有隐窝扩张；扩张；B.SSA/P13目录一、增生性息肉(HPs)二、广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)三、传统锯齿状腺瘤(TSA)临床表现临床表现广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)少有临床症状近端结肠常见超半数5mm，10-20%1cm，1cm的锯齿状息肉大部分都为SSA/P（约66.2%）。扁平至广基，表面光滑，黄梨色，边界模糊组织病理学组织病理学SSA/P15-25%细胞学温和，隐窝拉长伴明显的锯齿状特征：正常隐窝结构扭曲，导致增生带改变，增生带位于隐窝一侧-不对称增生，这现象也称隐窝异常划分(crypt compartmentalization aberration,CCA)；Ki67标记更突出增生带（如图，左边含有HP成分）隐窝基底部扩张、形状异常“L”或倒“T”型组织病理学组织病理学-SSA/P-SSA/P（续）（续）核圆或卵圆，和混合笔杆样核，核非典型不明显，常呈泡状核、核仁明显核分裂见于隐窝任何部分，中部和浅表更多见超半数的隐窝成熟障碍有些区域隐窝笔直，类似MVHP，但不足病变的一半；结直肠锯齿状息肉结直肠锯齿状息肉pSSA/P诊断标准有不同的意见：p增生性息肉(MVHP)与SSA/P的区分以及诊断SSA/P需要特征性隐窝的分布范围和数量标准是比较困难的问题p 美国胃肠病协会指南建议假若1个隐窝具有SSA/P的 特 征，就 可 诊 断 SSA/P；而WHO(2010)的标准是至少3个或相邻2个特征性隐窝，可诊断SSA/P。p SSA/P在息肉状病变中的比例实际并不低，14.7%。p 锯齿状息肉漏诊率依然很高。结直肠锯齿状息肉结直肠锯齿状息肉SSA/P通常可以没有细胞学的异型性，但SSA/P在朝向癌进展的过程中会出现细胞学异型。SSA/P的这种异型性除了表现为经典腺瘤的异型增生(细长的核和嗜碱性胞质)外，更多见的是核仁明显、泡状核、嗜酸性胞质的立方细胞-锯齿状异型增生(serrated dysplasia)这些进展期病变较早的文献称“mixed SSA/P-tubular adenoma”，由于这些病变的细胞学异型区域的分子机制与经典腺瘤不同，它更具有侵袭性，因而适于称“SSA/P with cytological dysplasia”。结直肠锯齿状息肉结直肠锯齿状息肉伴细胞异型性的SSA/P特征：非异型增生性HP或SSA锯齿状成分和异型增生性成分，如经典腺瘤、TSA或形态学上多种独特的非TSA型异型增生。两种成份显示类似的分子生物学表达特征，比经典腺瘤更具有侵袭性，是进展至癌的中间步骤。SSA/PSSA/PSSA/P21SSA/PA HP pSSA type 1-3(B-D)22结直肠锯齿状息肉结直肠锯齿状息肉SSA/P 隐窝扩张和隐窝基底锯齿状SSA/P 隐窝扩张和隐窝基底锯齿状SSA/PSSA/PSessile serrated adenoma of appendix25Sessile serrated adenoma of appendixSessile serrated adenoma of appendix26Sessile serrated adenoma of appendixSSA/P with cytological dysplasia27SSA/P with cytological dysplasiaSSA/P with cytological dysplasia28SSA/P with cytological dysplasia29Mixed polypborderline sessile serrated lesionA.介于介于HP和和SSA/P之间，仅有隐窝之间，仅有隐窝扩张；扩张；B.SSA/P30borderline sessile serrated lesion锯齿状息肉诊断的小建议部分锯齿状病变的诊断需结合部位和息肉的大小，下面列出我们遇到令人困惑的锯齿状息肉时有助于诊断的建议1、如果病变整体形态是增生性息肉的形态，但位于右半结肠或横结肠，我们会犹豫是否诊断为增生性息肉，尤其当息肉较大（0.5cm），这些病例我们会仔细寻找隐窝深部有无锯齿状结构，隐窝扩张，发现一个扩张的隐窝就足以让我们诊断SSA。并且仔细寻找神经内分泌细胞，SSA很少找到。2、增生性息肉的锯齿状结构仅限于隐窝的上部，通常可见明显的神经内分泌细胞，尽管SSA可以发生于左半结肠，但相对少见。如果一个较小的（0.5cm）位于左半结肠的息肉有这些特征，我们将其归为增生性息肉。3、大的（0.5cm）、发生于左半结肠的增生性息肉可能诊断时需附上这样的备注：这些息肉比小的（0.5cm）增生性息肉可能需要更密切的内镜随访（间期不确定）。4、有些人更喜欢对那些不能完全满足SSA诊断标准的病例使用“伴SSA特征的锯齿状息肉”这些病例多发展为SSA。目录一、增生性息肉(HPs)二、广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)三、传统锯齿状腺瘤(TSA)临床表现临床表现传统锯齿状腺瘤(TSA)较少见，1-2%，主要位于远端结肠内镜下类似经典腺瘤，但是较SSA/P更鲜红、更突起（肥大），偶有蒂组织病理学传统锯齿状腺瘤(TSA)TSA：整体观呈复杂性绒毛状结构，伴细胞学异型，而有别于经典腺瘤或SSA/P伴细胞异型特征(hallmark)：深部裂隙样锯齿状结构，嗜酸性胞质，异位隐窝形成(ectopic crypt formation,ECF)，即隐窝基底远离粘膜肌TSA重要的鉴别特征病变息肉样或有蒂，深染笔杆样核、复层、核仁明显核分裂达浅表区胞质嗜酸性异位隐窝形成(ECF)局灶异型性(低或高级别上皮内瘤)TSA36TSATSA37TSATSA,低倍图像，显示ECF，即隐窝呈悬浮，不与粘膜肌接触38TSA,低倍图像39TSAAm J Gastroenterol,2012;107(9):13151330.40Am J Gastroenterol41小结锯齿状息肉漏诊很多，病理和内镜医生应予以重视。HP和SSA/P是同一个形态谱系中的不同两端，二者之间是“灰区”，诊断困难大，尤其是小活检组织，应结合大小和部位判断。TSA常伴不同类型的异型增生锯齿状息肉切除后应严格随访，谨防间隔性肠癌谢 谢!