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公路委托单样本2015-1.docx

1、试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述天然砂砾收样日期年月日试样用途底基层联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度天然砂砾 300kg 委托试验项目

2、使用的标准或规范筛分、液塑限、击实、承载比、压碎值、针片状、易溶盐 JTG E40-2007 JTJ 034-2000 XJTJ01-2001 JTG E42-2005 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否

3、□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述天然砂砾收样日期年月日试样用途基层联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度天然砂砾 300kg

4、委托试验项目使用的标准或规范筛分、液塑限、击实、承载比、压碎值、针片状、易溶盐 JTG E40-2007 JTJ 034-2000 XJTJ01-2001 JTG E42-2005 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：

5、能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述天然砂砾收样日期年月日试样用途路

6、基联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度天然砂砾 300kg 委托试验项目使用的标准或规范颗粒分析、液塑限、击实、承载比、易溶盐 JTG E40-2007 JTJ F10-2006 XJTJ 01-2001 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委

7、托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日

8、收样人试样状况描述符合检测要求收样日期年月日试样用途 ***(按实际部位填写) 联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度砂 200kg 委托试验项目使用的标准或规范筛分、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度 JTG /T F50-2011 JTG E42-2005

9、要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 ***

10、送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述符合检测要求收样日期年月日试样用途 ***(按实际部位填写) 联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度碎石（5-20）mm 200kg 卵石 (20-40)mm 委托试验项目使用的标准或规范

11、筛分、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度、压碎值、针片状 JTG/ F50-2011 JTG E42-2005 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见

12、注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述松散、无结块收样日期年月日试样用途 ***(按实际部位填写) 联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度水泥 P.C32.5 15kg P.O

13、42.5 P. HSR42.5 P.O52.5 委托试验项目使用的标准或规范标准稠度用水量、凝结时间、安定性、胶砂强度 GB175-2007 生产厂家: GB748-2005 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：

14、能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述无锈蚀，无污染，符合检测要求收样日期年月日试样用途

15、 ***(按实际部位填写) 联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度钢筋原材 HPB300 Φ8 4根 400mm HRB400 Φ12 4根 400mm CRB550 Φ10 4根 400mm 钢筋焊件 HRB400 Φ12 4根 400mm 委托试验项目使用的标准或规范拉伸、弯曲 GB/T228.1-2010 钢筋生产厂家: GB/T232-2010

16、JGJ/T27-2001 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工

17、程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述无缺棱掉角，符合检测要求。收样日期年月日试样用途 ***(按实际部位填写) 联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度混凝土试块(同条件/标养28天) C25 150*150*150 一组（三块）砂浆（六块） 100*100*1

18、00 委托试验项目使用的标准或规范抗压 JTG E30-2005 JTGF50-2011 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□

19、其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述无缺棱掉角，符合检测要求。收样日期年月日试样用途 ***(按实际部位填写) 联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量

20、质量或长度混凝土试块(同条件/标养28天) C25 4.5MPA 一组（三块） 150*150*550mm 100*100*400mm 委托试验项目使用的标准或规范抗折（提供设计强度） JTG E30-2005 JTGF50-2011 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□

21、对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述无污染，无杂质，符合检测要求。

22、收样日期年月日试样用途 ***(按实际部位填写) 联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度沥青 100# 10kg 90# 110# 委托试验项目使用的标准或规范针入度、延度、软化点、密度 JTG E20-2011 沥青产地： JTG F40-2004 生产批号：要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：

23、同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位

24、新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述符合检测要求收样日期年月日试样用途 ***(按实际部位填写) 联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度沥青配合比 AC-13 AC-16 砂(产地) 200kg 石（产地）（5-10/10-15/15-20） 200kg 矿粉（厂家） 10kg 沥青(厂家) 110号 10kg 委托试验项目使用

25、的标准或规范沥青配合比 JTG E20-2011 砂：筛分、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度、 JTG F40-2004 石：筛分、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度、压碎值、针片状 JGJ E42-2005 矿粉：筛分、含水率、亲水系数、密度沥青：针入度、软化度、延度、密度要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：

26、能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述符合检测要求收样日期年月日试样用途 ***（按实际部位填

27、写）联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度当班马歇尔试验 50kg 委托试验项目使用的标准或规范抽提、筛分、油石比、稳定度、流值 JTG F40-2004 JTG E20-2011 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：

28、同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述符

29、合检测要求收样日期年月日试样用途 ***（按实际部位填写）联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度乳化沥青 5kg 委托试验项目使用的标准或规范破乳速度、离子电荷、筛上残留物、蒸发残留物 JTG E20-2011 JTG F40-2004 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：

30、同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天

31、宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述符合检测要求收样日期年月日试样用途 ***（按实际部位填写）联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度风积沙 200kg 委托试验项目使用的标准或规范击实 JTG E40-2007 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标

32、准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *

33、试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述符合检测要求收样日期年月日试样用途 ***（按实际部位填写）联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度风积沙 200kg 委托试验项目使用的标准或规范击实 JTG E40-2007 要求完成时间：协

34、议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *

35、取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述天然砂砾收样日期年月日试样用途路面水稳层填筑联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度水稳配合比水泥厂家及强度 30kg 水泥掺量天然砂砾 300kg 委托试验项目使用的标准或规范无侧限抗压强度、水泥剂量、水稳配合比 JTG E40-200

36、7 提供设计强度 JTJ 034-2000 提供压实度 XJTJ01-2001 JTG E42-2005 JTG E51-2009 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意

37、见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述配合比收样日期年月日试样用途 ***（按实际部位填写）联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度砼配合比 C30（级配）砂：（产地）

38、石：（产地）水泥;（水泥厂家及强度）掺合料：（掺量）委托试验项目使用的标准或规范配合比 JTG E30-2005 JTG/T F50-2011 注：如是验证配合比，附带施工单位配合比报告。要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：

39、能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述配合比收样日期年月日试样用途 ***（按实际部位填写）联系电话

40、180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度砂浆配合比（水泥/混合） M10 砂：（产地）水泥;（水泥厂家及强度）委托试验项目使用的标准或规范配合比 JGJ/T98-2010 注：如是验证配合比，附带施工单位配合比报告。要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：

41、同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人

42、试样状况描述无污染，符合检测要求。收样日期年月日试样用途 ***（按实际部位填写）联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度水 5kg 委托试验项目使用的标准或规范不溶物、可溶物、PH值、氯离子、硫酸根离子 JGJ 63-2006 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：

43、同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天

44、宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述符合检测要求。收样日期年月日试样用途 ***（按实际部位填写）联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度外加剂按出厂检验报告填写 5kg 委托试验项目使用的标准或规范按出厂检验报告填写 GB8076-2008 要求完成时间：

45、协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18 工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样

46、人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述符合检测要求。收样日期年月日试样用途 ***（按实际部位填写）联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度矿粉按出厂检验报告填写 5kg 委托试验项目使用的标准或规范筛分、含水率、亲水系数、密度 JTG E40-2007 J

47、TG F40-2004 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。试验委托单试表18

48、工程名称 *** 委托单编号委托单位 *** 送样人 *** 取样地点 *** 试验单位新疆天宇工程检测有限公司取样日期年月日收样人试样状况描述天然砂砾收样日期年月日试样用途路面水稳层填筑联系电话 180******** 试样（件）名称试件规格试样（件）编号试样数量、质量或长度水稳料 200kg 委托试验项目使用的标准或规范无侧限抗压

49、强度、水泥剂量、 JTG E40-2007 JTJ 034-2000 XJTJ01-2001 JTG E42-2005 要求完成时间：协议评审对使用的规范或标准：同意 □ 不同意□ 对委托的项目内容：同意 □ 不同意□ 对项目是否能完成情况：能□ 否□ 对顾客要求的完成时间：能□ 否□ 其他说明或协商解决的内容：监理工程师意见注：此单由委托单位一式填写三份，交试验单位两份。对以上内容声明同意。

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