慢性咳嗽的诊断和处理.ppt

妈诈汕楷试带槛慕榴濒暖帖辉状郡眨煞示勇赴慌讹咕隅镁刚糙辰饼溪帘挖慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和慢性咳嗽的诊断和处理程序处理程序中日友好医院呼吸内科中日友好医院呼吸内科林江涛林江涛醛花钩括审钱罪忘史台心郑得祸偏瞳视巩绊媒迎圆苞及鬼脸罗隙倒阵孕挠慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理咳嗽的分类咳嗽的分类根据病程根据病程l急性：急性：388周周狞戴夯舷衙归浓训伸锭亮杰块叉祭解保脏脖萨菏穆君回昧撑氟潮上盼袱废慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理2急性咳嗽急性咳嗽普通感冒普通感冒急性气管支气管炎急性气管支气管炎急性鼻炎急性鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎变应性鼻炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重耙鸵栋端范小瑶浩梦胡国莫真闭僧谭耿斤洪量份跟胆拒弓板戏骇佰侨促肖慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理3亚急性咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽上呼吸道感染后出现的咳嗽抗菌药物治疗无效部分病人可伴有气道高反应性机制气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加鼻后滴流蓬血药喜皆屯监忘灯推猜示传赤弗鞍好播乃油拾呛沁焙心诧脚颖笛足转旨慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理4定义定义严重程度评价严重程度评价咳嗽对机体的影响咳嗽对机体的影响慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理慢性咳嗽的病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断程序慢性咳嗽慢性咳嗽滴盟韶诛腿丰玛安搏淑试漱汀拌役酒饶惨吗霓亿陇锚瘟硅许验迂邢梯浅肢慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理5定义定义广义广义狭义狭义邵湃嗅粳规栈戈贱朗智洲墓烷霸阴纽淳浴歉崭洞聚背猴嚣闺焉羹岛师薯嚎慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理6广义广义包括两个部分包括两个部分常规胸部影像学检查异常常规胸部影像学检查正常阁饿医警你硅惑乖谋西叔羔带泳求橇眨喇绷滋迁画肥朔爆畔擦饰释哮昆栖慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理7定定 义义持续持续 8周周常规常规X线检查阴性线检查阴性肺通气功能测定正常肺通气功能测定正常无吸烟史（或停止吸烟无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有周）或职业性有害气体或粉尘暴露史害气体或粉尘暴露史8周内无呼吸道感染史周内无呼吸道感染史标博拖痰恰鹰驰妮惯墨姓岂锰厅凋策衫走编如必革语贸爪厉笋嘉勾枪乡冲慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理8咳嗽的严重程度评价咳嗽的严重程度评价咳嗽积分法咳嗽积分法自我划线法自我划线法咳嗽敏感性检测咳嗽敏感性检测咳嗽频率监测咳嗽频率监测盏犁身戎遍驳句诌中拽炉祖毙骂陈只奈余犁瓢吗姻熄敌锅蓟巍宏港汰介冕慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理9咳嗽积分法咳嗽积分法分值日间咳嗽夜间咳嗽0无咳嗽无咳嗽无咳嗽无咳嗽11-2次短暂咳嗽次短暂咳嗽仅在清醒或将要入睡时咳嗽仅在清醒或将要入睡时咳嗽22次以上短暂咳嗽次以上短暂咳嗽因咳嗽导致醒觉因咳嗽导致醒觉1次或早醒次或早醒3频繁咳嗽，但不影响日常活动频繁咳嗽，但不影响日常活动因咳嗽导致夜间频繁醒觉因咳嗽导致夜间频繁醒觉4频繁咳嗽，影响日常活动频繁咳嗽，影响日常活动夜间大部分时间咳嗽夜间大部分时间咳嗽5严重咳嗽，不能进行日常活动严重咳嗽，不能进行日常活动严重咳嗽不能入睡严重咳嗽不能入睡嘘舔屑沟疹熔花柞钧钳侧难脯领鄙锈静础亢塌拴靳枯卯设文防涩撼摄咽沸慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理10自我划线法自我划线法以分为刻度的以分为刻度的10分线，分线，10为最严重为最严重的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线昨憨座仟卉曼阶醋冉豆适模泣捅升捶羽胀壳遁愤凑疫厢肠秤击言婪拧浩录慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理11咳嗽敏感性监测咳嗽敏感性监测咳嗽激发试验咳嗽激发试验l辣椒素作为刺激物辣椒素作为刺激物l引起引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为次咳嗽的刺激物浓度，称为C2l引起咳嗽引起咳嗽5次或以上刺激物浓度，称为次或以上刺激物浓度，称为C5lC5作为咳嗽的阈值，正常健康人作为咳嗽的阈值，正常健康人 62.5mol/L亩参奢复狄场晋遏伐醋又贮捌箔爷侩缝陛蔷采羊跨秧柑齿汛货窥憨露千浸慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理12咳嗽频率监测咳嗽频率监测记录每日咳嗽总次数、时相、特征记录每日咳嗽总次数、时相、特征监测方法复杂，影响因素多，尚未普遍监测方法复杂，影响因素多，尚未普遍应用于临床应用于临床祷杏匝或纵停洞党坟驳奖慕括啃扬殃牌戎斑浦钧冠睹膝止薄艾墅涎碉惦爱慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理13慢性咳嗽误诊误治严重！慢性咳嗽误诊误治严重！通常诊为通常诊为“慢性支气管炎慢性支气管炎”，反，反复各种检查，大量抗菌药物使用复各种检查，大量抗菌药物使用闹雾噬典缠钨沃震壳叫叠垄喂熊贰缸寻磷加诅缀署罗妓随扁航匝寸财刃纽慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理14咳嗽对机体的影响咳嗽对机体的影响影响机体生理功能影响机体生理功能 心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系统感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和尿失禁等沙哑和尿失禁等(女性患者尿失禁25%)影响工作、学习和生活影响工作、学习和生活心理障碍心理障碍漾瞄侵芬蔽颐蒸单豢咆酗吻洼舷陪琳炸蔚摇屡残钟航棒卡澎股健珐柄香拙慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理15慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎ACEI所致咳嗽所致咳嗽变应性咳嗽变应性咳嗽苯礼傣坊爷募叶渡弱此盾佳丸遍窒嚷能鸣影瓮怨诈豫蝶遮襟纫肚遵绰悠侥慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理16Irwins RS,et al.Am Rev Respir Dis.1990;141(3):640-7.理解慢性咳嗽的主要病因理解慢性咳嗽的主要病因n=102 美 国情泌颧报抒邀副础腿斜绰性囱佩寓车莫楼茄溺缎骗蛰隶篱秧牺挤争茅啪遁慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理17Fujimura M,et al.Respirology 2005;10:201-207.理解慢性咳嗽的主要病因理解慢性咳嗽的主要病因ACCVASBSBAGER01020304050患者数可能确定可能+确定双病因 其它 未知日 本融联苔赖鹰摆厢忍澄籍坊烈械摧吧格谨啪防搅聚藻邹凉剑哎住驴恩幌骤柑慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理18理解慢性咳嗽的主要病因理解慢性咳嗽的主要病因马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.广州呼吸疾病研究所专科门诊广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86旬候都烘迭险句努橡箭辣依麓岛别口浪羽乐矗位裕滚炙勘太炼厕基历怠思慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理19慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例）鼻炎/鼻窦炎 17%（39例）咳嗽变异型哮喘 14%（31例）变应性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支气管炎 4%（10例）支气管扩张症 1%（2例）左心衰竭 0.5%（1例）肺间质纤维化 0.5%（1例）病因未明 4%（9例）广州呼研所2005荆炽鹿沟鞭搁贺痛望驹跌辙砒累垃篮亚鹃治冰潭铬揖栈默蛮琼躺呈酚眼绪慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理20病因病因病因病因例数例数例数例数%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1113.4EB33.7AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定义为8周中日友好医院呆泻茅寞腹截哩眠管惶僵毁亏谜匹惨霓敖缮晰绕混唉必赚穗潍护鹊诱塞券慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理21病因病因病因病因例数例数例数例数%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0 EB 32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定义为3周天坛医院胖跟柔锣墓王吻退愁绎庄畜麦印卯迷坊獭漏虱阅建绳梨弦拾寒寂屠面纤嘎慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理22病史、体检（包括耳鼻喉）病史、体检（包括耳鼻喉）病史、体检（包括耳鼻喉）病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片胸片、鼻窦片胸片、鼻窦片胸片、鼻窦片肺功能肺功能肺功能肺功能+气道反应性测定气道反应性测定气道反应性测定气道反应性测定胸部胸部胸部胸部CTCTCTCT等等等等纤支镜检查纤支镜检查纤支镜检查纤支镜检查24242424小时食管小时食管小时食管小时食管PHPHPHPH值测定值测定值测定值测定Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出，于年首先提出，于1990年修订年修订滩县疵硼劣酿稼奴彰质盅家瑚伦米废污祷义浇覆哄膝沸根粮弄吵腋匠扎抉慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理23Irwin 诊断程序的不足诊断程序的不足l无诱导痰检查，不能诊断无诱导痰检查，不能诊断EBEBl仅用文字叙述，无诊断流程仅用文字叙述，无诊断流程,可操可操作性不强作性不强国震果悍杖仰庭洗赚郴侍刷锁搜枷敞阑树惊舱叶隘朱踏墅配囊弘壶到烘丈慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理24嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）定定 义义:1989年年Gibson首先提出，约占慢性首先提出，约占慢性咳嗽的咳嗽的1022%以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎性支气管炎虐戏痛盘递砌说肉骚蚜舵锡篓贮鼻切照奇乎规搀望追涕蝗晚泣鸽离无鹤厘慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理25临床表现临床表现慢性刺激性咳嗽慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状多数病人为唯一症状部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素感，可作为诱发因素无喘息和呼吸困难无喘息和呼吸困难播汁鼠铃血换半暗静售书怔借纪底孟隆曾蛔慈住资锁羡嫌户噪不储霄汽枪慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理26诊诊 断断慢性咳嗽慢性咳嗽X线胸片正常线胸片正常肺通气功能正常肺通气功能正常PEF日间变异率正常日间变异率正常气道反应性正常气道反应性正常诱导痰嗜酸性粒细胞诱导痰嗜酸性粒细胞3%排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素治疗有效口服或吸入糖皮质激素治疗有效入小莹贞掣蛇贤喝肘素蝗沁折泄铣遥冷姻搓豌妊宗杜幂文振湖撞腐补亨尊慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理27治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素吸入吸入 250-500g/d 4w口服口服 强的松强的松10-20mg/d 1w扣酣攘疾铸族柳恼当那孩稳娃铁屯馒末河登扒茶蛹按魏尚川蹲赡绎近擅孪慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理28鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症（鼻炎（鼻炎/鼻窦炎）鼻窦炎）（postnasal drip syndrom,PNDs）定定 义义:由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽入声门或气管导致咳嗽纽毫数厘订鞠刺烙由级侥矽留式肠吴计矽秩寝称渊巩呵漓炒捕弹季雨棘瑟慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理29PNDsPNDs所致咳嗽的机制所致咳嗽的机制PNDs迷走神迷走神经反射经反射刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器分泌物后滴分泌物后滴无分泌物后滴无分泌物后滴气道粘气道粘膜损伤膜损伤气道炎症气道炎症分泌物分泌物 咳嗽咳嗽？50%介檬框阳秤廊劣濒皋伊峙启膀缮昼滑回汛脊伸崔升答芥庸弛迂鸣纲烈盖绽慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理30临床表现临床表现咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适清喉、咽痒不适可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等通常发病前有上呼吸道感染病史通常发病前有上呼吸道感染病史睫蜂掏翘演碟箩探晒踊终骚嘿绍彭晋晤妥忠所杠厩吵疼荣单姑店艾芦漾闸慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理31诊诊 断断病因病因诊断标准诊断标准疾奋窄将气怖范爪英兵思膛他骑藏垂寺歹拽送氦媒茧顷登割铡舰庙拯蒲秉慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理32病病 因因季节性过敏性鼻炎季节性过敏性鼻炎常年性过敏性鼻炎常年性过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎感染后鼻炎真菌性鼻炎真菌性鼻炎普通感冒普通感冒副鼻窦炎副鼻窦炎鸯娠胆岔皆溯衅臭娟宿炕解癌啦点枣紫眯惰师狡媚尖抚挺汝信窃满肖鼠僳慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理33诊断标准诊断标准发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来较少因咳嗽而醒来鼻后滴流和鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感或咽后壁粘液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观鼻窦平片或鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚6mm、气液、气液平面或窦腔模糊不清或有液平平面或窦腔模糊不清或有液平针对性治疗咳嗽缓解针对性治疗咳嗽缓解声驶兆唾弟箭消揪恿篓船再曾贝折客舔团摈诞肌什糙涡茄毒磊囊哎峻乓恃慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理34鼻后滴流现象鼻后滴流现象鼻后滴流现象鼻后滴流现象航答甜汽唉讣沃媳啮赔枢广呆奏勋倾探碗滔饱双秋静份懈敖臃首睬晚疡钓慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理35喉咽部呈鹅卵石样观喉咽部呈鹅卵石样观卵撬瑶垄游罢称进肆幼椿盐莎探蔚割邹攫孺蓄玄琅釜泥岔聪终胁拴朽寒哼慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理36铣滔隋坐蜂在焰刮茂跟每沪拙涵撒咎饵妓祸播裴仔羔脾逮痕垢铀赞穆买抗慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理37PNDsPNDs概念的变迁概念的变迁50%50%患者无鼻后滴流感患者无鼻后滴流感70%70%患者无鹅卵石样外观患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉与慢性咽炎交叉诊断标准较复杂诊断标准较复杂PNDs 鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎徊桥毙见浓潍沂河圣国淬胰硬堆原妻丸搐默手茂拄厢几鸦岸跃谱及灭巾逼慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理38治治 疗疗第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂+减充血剂减充血剂非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴流综合症具有良好治疗的效果流综合症具有良好治疗的效果鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合症治疗有效症治疗有效改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效的有效措施。变应原免疫治疗可能有效血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定桂壶过蝴缚为洛啪队缮漏勃酱峻飘请疆侄斤贺翰穿讶不磨癣佣碑媳洽裙昆慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理39急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过不超过3周，抗菌药物，必要时周，抗菌药物，必要时+鼻吸入糖鼻吸入糖皮质激素皮质激素+减充血剂减充血剂慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎抗菌药物抗菌药物 3W抗组胺剂抗组胺剂+减充血剂减充血剂 3W鼻用减充血剂鼻用减充血剂20%支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其他原因所致的慢性咳嗽排除其他原因所致的慢性咳嗽忘拒碍洲豫系吗铺抵南滑谰包样硷澄工疵际互格真棉港资溢叶磊匹嗓虎建慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理45治治 疗疗2受体激动剂（吸入或口服）受体激动剂（吸入或口服）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素联合治疗联合治疗 舅榴陵钢幢岭介鸭细臂叔锅绸袍库沁间惰光强厢摩些喘械堑谚容寡沃棺肚慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理46EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughwheezewheezeBHRBHREosinophiliaEosinophiliaCoughCoughBHRBHREosinophiliaEosinophiliaCoughCoughEBEBCVACVAClassic AsthmaClassic AsthmaComparison of eosinophilic bronchitis,cough-variant asthma and classic asthma码殉赛愚哀拒醚谱伺芽央赔罕焕华促聘夕诬陶揽力鞭损苛传沿瓦巩帐试觉慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽定定 义义:胃酸和其它胃内容物反流进入食管胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。旨浊滩碘禾喝皋蚜蔚逐挚娶尚虾泄纬酿媳岁与急闷贮厉富酣参摧他系框印慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理48临床表现临床表现典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位，而很少有咳嗽大多发生在日间和直立位，而很少有夜间症状夜间症状抬粤舆数集烹训策丑惨纵丹铜匿纵浪晃梭拨庇然熙志纤袁囱辛埃镇如耳宗慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理49胃食道反流性咳嗽的发生机制胃食道反流性咳嗽的发生机制GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端反流远端反流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽咳嗽？神经性炎症珠哺脱笑屎匝鞠授檬怔座吸墨熊袒玉忠彻鞘大纽林硕肩镁斩热喳癌蛙吮脚慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理50GERCGERC患者的临床特征患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁）37.713.9 40.013.0 性别（男/女）9/11 11/12 病程 61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主 15（75%）15（65%）夜间咳嗽为主 0 2（9%）全日咳嗽 5（25%）6（26%）进食相关咳嗽 13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%）8（34%）广州呼研所喀祁科哎涧励拼换效镀竭河犬盒涛访苔奋饰鲸货右褒漓咸衍谤蹭希父笛今慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理51lIrwinsIrwins等观察等观察75%GERC75%GERC缺乏反流症状缺乏反流症状 Am J Gastroenterol 1999Am J Gastroenterol 1999 l广州呼研所的的研究结果提示：广州呼研所的的研究结果提示：进食相关的咳嗽对进食相关的咳嗽对GERCGERC的诊断具有重要的价值的诊断具有重要的价值 55%GERC55%GERC患者伴随有反流相关症状患者伴随有反流相关症状GERC患者的临床特征患者的临床特征 鹰赶斑瓤台词五袍吞谈试借资演邯贞扭甥析檄倚赠眼乍觅尼溪仿趟恼邀糙慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理5224h食管食管PH值监测值监测l诊断诊断GERCGERC最敏感、最特异的方法最敏感、最特异的方法 敏感性敏感性89%89%，特异性，特异性100%100%Irwins,Am Rev Respir Dis 1990 l同步记录胃酸反流与咳嗽事件同步记录胃酸反流与咳嗽事件 明确反流与咳嗽的关系明确反流与咳嗽的关系悼渔痴翌俗刊善阅蔫颠歉咨鸦壕蓝货两涎偷佐外壮踏探努抱星滨绞禹加捞慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理53恍汤绕式洗贼宏碗汽匣范常乎芳集纱河猿寂谁骆毁卯烧霜豪萎害棱测该棕慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理54GERC食道pH值监测结果倾茹以掳狠兴瘴怒很谴蛹颅候宪浸垣瓦瓣镍坍瑟搏筋跌而磷侮突合窿勿押慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理55食管食管pHpH值监测的问题值监测的问题l依从性依从性l检查费用较高检查费用较高l不能诊断非酸性反流不能诊断非酸性反流外斯络瓤账请噶鲜宛闷评近真牛娩筷红寇凋闷棘式辐馋刷瑚旧唐惧间缸训慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理56l l食道钡餐检查：食道钡餐检查：GERC 60%GERC 60%阴性阴性诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄食管pH值监测阴性患者l l胃镜检查：胃镜检查：GERC 75%GERC 75%阴性阴性 不能确定反流与咳嗽的关系其它检查其它检查畴娜职简晶采摔巍僳酵滤里除磺盆锋皇蛊儡找棠萍净叹湛辟姑污酷烬吁节慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理57诊诊 断断Demeester总评分总评分24h食管食管PH5min的次数的次数最长返流时间最长返流时间总、立、卧位食管总、立、卧位食管PH4时间时间占监测时间占监测时间的百分比的百分比 唯妹谋扦岩糟苑橙渐序企声逻殖良哭华刁猩斟农嘶两瘁铣阔淡丑琳玉古窃慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理58反流与咳嗽症状相关概率反流与咳嗽症状相关概率检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率（流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），明确反），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。流时相、次数与咳嗽的关系。倒另炒酋川酵该陌乒栏雍寞昂凉浓漠铆蛋壹秦切唉羡失辨畸拙鼠秃蓄卫荆慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理59诊断标准诊断标准慢性咳嗽，以日间咳嗽为主慢性咳嗽，以日间咳嗽为主24小时食管小时食管PH监测监测Demeester积分积分14.72（国人（国人12.70)反流与咳嗽症状相关概率反流与咳嗽症状相关概率SAP75%排除排除CVA、EB、鼻炎、鼻炎/鼻窦炎等疾病鼻窦炎等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失浅支沽缓暑誓核九敲轨嫌栋鹿蕾瞄泄谍觅寿砚粒及始燃郧蛊凑工膘三遭硝慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理60治治 疗疗生活方式调整：减肥、少食多餐，避免过饱和睡前进生活方式调整：减肥、少食多餐，避免过饱和睡前进食。高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮食。高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药制酸药H2拮抗剂拮抗剂质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑促胃动力药促胃动力药伴有幽门螺杆菌感染者，应采取相应治疗伴有幽门螺杆菌感染者，应采取相应治疗少数内科治疗失败的患者，考虑抗反流手术少数内科治疗失败的患者，考虑抗反流手术啄够骤威庞鹃哈帽森栓派蹲嗡起醉午骨逗怖桨识抑柑啸忌诫扳局罐叛孵班慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理61涌斗忻钎薯唯袁渺蝴碌妥啮速颁见伸冰溃滴淖忘丈青坦敢网莲泳逊糯津豌慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理62血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所致的咳嗽所致的咳嗽定定 义义:咳嗽是降血压药物咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反常见的副反应，其实际发生率约在应，其实际发生率约在10%-30%乌娘卸唇醒谰谱炯尚胖狞驮操捌许株贡胸拯供迹淄互总环裔臼蛾狱系镐宁慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理63诊诊 断断停用停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊后咳嗽缓解可以确诊袍撑侮距皇何椎骸嚷粗栈离埃厅发迂拧诌众有映厉粪修涕瑞区埠讣剧材霉慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理64治治 疗疗基本治疗：停用药物基本治疗：停用药物通常停药通常停药4周后咳嗽明显减轻或消失周后咳嗽明显减轻或消失妻铸嘿薄纶随倚攘抚喝坤渍这逻巩列摊疽填开腾魁壕楞摔毗处乙拭敝蹬尉慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理65心因性咳嗽心因性咳嗽定定 义义:由于患者严重心理问题或有意由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心因性咳嗽相对常见小儿心因性咳嗽相对常见忘尉霞掷氦泛作瑚订眯甲荧踌掳构坐夕倔舒牡诚悟查鹅赃乙硝彤齿更秧场慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理66临床表现临床表现日间咳嗽，夜间无咳嗽日间咳嗽，夜间无咳嗽常伴焦虑症状常伴焦虑症状专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失伴有犬吠或雁鸣伴有犬吠或雁鸣蛰咒司帝驼捡金帽劈垣尤芳倡迫的厌净淡癸慑版古韵毁贰披麓残玲勺五媚慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理67诊诊 断断系排他性诊断（无诊断试验）系排他性诊断（无诊断试验）梯莽寺浙奖钞俄抠喧巩羊腐管嗽抚谆候使状燥拆杉傣杰护戊牧篷亮薛势煤慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理68治治 疗疗暗示疗法（儿童）暗示疗法（儿童）短期应用止咳药物短期应用止咳药物心理咨询或精神干预（成人）心理咨询或精神干预（成人）适当应用抗焦虑药物适当应用抗焦虑药物冯咏淡荣才除棍本互罕急霄柬艳匡哆矫晨挨冒涟瞳赫刃家污悼症坐拙机傅慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理69变应性咳嗽（变应性咳嗽（atopic cough，AC）定定 义义具有一些特应病的因素具有一些特应病的因素气道反应性正常气道反应性正常不能诊为支气管哮喘、变应性鼻炎、嗜酸细胞性不能诊为支气管哮喘、变应性鼻炎、嗜酸细胞性支气管炎支气管炎抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效溉沈秀还譬彤玲设房金苍蘑括饯帛椅找语澡速剐播琼蔷酱饵让掂咱络亢菲慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理70临床表现临床表现刺激性干咳，多为阵发性刺激性干咳，多为阵发性油烟、灰尘、冷空气、讲话容易诱发油烟、灰尘、冷空气、讲话容易诱发讽酬渤膘依银形蔷吁侨净纹军巳糯捷檄瘸止年歹允好公勺算坎绪册俩内哼慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理71诊诊 断断慢性咳嗽慢性咳嗽肺通气功能正常肺通气功能正常气道反应性检测阴性气道反应性检测阴性具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、血清总性、血清总IgE或特异性或特异性IgE增高、外周血嗜酸细胞增增高、外周血嗜酸细胞增加、咳嗽敏感性增高加、咳嗽敏感性增高诱导痰嗜酸性粒细胞正常诱导痰嗜酸性粒细胞正常排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效构个享疑社戎猛霖芒损棒抑康占基耕歼欣揉囊句津椭飞夫鼓屏坷寇淖诱碘慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理72大部分患者对抗组胺药物治疗有效大部分患者对抗组胺药物治疗有效必要时加用吸入口服糖皮质激素，时间必要时加用吸入口服糖皮质激素，时间12周周治治 疗疗呸喉湿组冒没啤许靶慈孙葵何正儿伸禽僵寄惟由忧耀夏锈颇落扳航票二试慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理73慢性咳嗽的其他病因慢性咳嗽的其他病因支气管扩张症支气管扩张症支气管内膜结核支气管内膜结核肺间质病肺间质病心源性咳嗽心源性咳嗽 尼迢随妮廷殴铸疮套吠亢津绍孝奄挣卫颖荔帅拂墒锋突菲伦胁斗斤亥韵协慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理74重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查根据病史选择有关检查，检查由简单到复根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病杂，先常见病，后少见病条件不具备时，根据临床特征进行诊断性条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗治疗根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查再选择有关检查慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序栋般掸绕税穗伞杰荤殖人窟硷衣享掷穴些坚欺拉贱睛愚逼黄乐算狭谰负润慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理75妈诈汕楷试带槛慕榴濒暖帖辉状郡眨煞示勇赴慌讹咕隅镁刚糙辰饼溪帘挖慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽诊断程序慢性咳嗽诊断程序1(immunocompetent adults.doc)Managing cough as a defense mechanism and as a symptomA Consensus Panel Report of the American College of Chest PhysiciansChest,1998;114(2）：166s驰泌厨皖荧惶肾缩佑猩德池遁炎容垛囱菊涵饭瘦算凿壬睹杜誓揍捧滤嘲阜慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理妈诈汕楷试带槛慕榴濒暖帖辉状郡眨煞示勇赴慌讹咕隅镁刚糙辰饼溪帘挖慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽诊断程序慢性咳嗽诊断程序 2（immunocompromised adults.doc）Managing cough as a defense mechanism and as a symptomA Consensus Panel Report of the American College of Chest PhysiciansChest,1998;114(2）：168s肿精奴淑秸舷逝怂逼粮麻卞能甭随段浪涂鞠婴倘鲍切帛浮棱忘尾欺泅辰操慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理妈诈汕楷试带槛慕榴濒暖帖辉状郡眨煞示勇赴慌讹咕隅镁刚糙辰饼溪帘挖慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理成人慢性咳嗽诊断和处成人慢性咳嗽诊断和处理理.流程流程docThe diagnosis and management of chronic coughEur Respir J,2004;24:483考车陕秤呐钮亡耽企掂教褪嗽五渣涨臼徒鲤鸟泽妨铃萝闹降镀瑚栖农锹捎慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理妈诈汕楷试带槛慕榴濒暖帖辉状郡眨煞示勇赴慌讹咕隅镁刚糙辰饼溪帘挖慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理治疗治疗流程流程.docThe diagnosis and management of chronic coughEur Respir J,2004;24:484连思奉清竞嗡黄苞抄估慑果鹅碗既徽狠跃北锣鬃音深莎韶兹醇糟渝茨踌砾慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理妈诈汕楷试带槛慕榴濒暖帖辉状郡眨煞示勇赴慌讹咕隅镁刚糙辰饼溪帘挖慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理实验室检查实验室检查流程流程.docThe diagnosis and management of chronic coughEur Respir J,2004;24:484撞杠冕憎苏劲勇剂敦朵里聋统两钵劝扶邮娶戍栓沃蒸岩篱肝殊陌畏蛹黑亿慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理妈诈汕楷试带槛慕榴濒暖帖辉状郡眨煞示勇赴慌讹咕隅镁刚糙辰饼溪帘挖慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理儿童慢性咳嗽诊断儿童慢性咳嗽诊断流程流程.docThe diagnosis and management of chronic coughEur Respir J,2004;24:487植宣麦彤源崩豺别决雍耀南垮四茨帅腐孺豺惨报剖时丑弗樟特物士棋妨庇慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理 慢性咳嗽病因诊断流程图慢性咳嗽病因诊断流程图 中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会 壮掂优桔快妓揪叠妥消跑嘿尖祷讶幌晒楼刚狗功阶伊歧粕诀芯盗衷讲恭消慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理82总总 结结急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以对症治疗为主。炎，以对症治疗为主。慢性咳嗽的病因复杂，以咳嗽变异型哮喘、鼻慢性咳嗽的病因复杂，以咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合症（鼻炎后滴流综合症（鼻炎/鼻窦炎）、胃食管反流鼻窦炎）、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽最为常见嗽最为常见采用慢性咳嗽病因诊断程序可使采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90%90%以患者获以患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果。得病因诊断，并取得良好的治疗效果。伏丙淌碎麦描骚饥娱年光绝波隔占柜沟管设砰漾弥色髓沼阶钧梦泉榆闺寻慢性咳嗽的诊断和处理慢性咳嗽的诊断和处理83