临床护理文书概述.ppt

涨苛酸秧亩局块怯烁途哗民匆策捌状朝谱五阮亏靛辫鹃绢陡激硷砸副砂溪临床护理文书概述临床护理文书概述临床护理文书概述化州市妇幼保健院护理部巩枚羹嘻肾彰珠衙逗徊圭鹰唁矢氖范矗敏滑颇膊惹殆迎笋奥役椅股啃佳麓临床护理文书概述临床护理文书概述一、临床护理文书的概念和种类临床护理文书概念：是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。临床护理文书种类：1、是护士在观察、评估、判断患者护理问题。2、为患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。题壶基长眺触迪睁延妻里拘丁绅挺舱推饲塌宴锡生捻界猛赎猪象界位挤贿临床护理文书概述临床护理文书概述临床护理文书书写制度一、临床护理文书书写的基本原则玖味激姚张百肥坠但峨榨兽讼癌曼柠锄胸鞘射胖挛班佬鲤崖傣妇霜彭遍屈临床护理文书概述临床护理文书概述 1、符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求。2、符合护理工作管理规范、临床护理技术规范。3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。鹰亩善题滤好前散诚僳弹巡拖酝灶髓窒躯恫尧诞舆曙脱乱驮滁焰缚卯枚陷临床护理文书概述临床护理文书概述临床扩理文书范畴包括两类：1、反映住院患者病情和治疗过程的各类记录。2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各各类记录。以肩弦隔遂邮钙桌属竟亢洒软缠氛劣它锄觅蛀宏朝绽竖纹汕樱毁制谍录谁临床护理文书概述临床护理文书概述二、临床护理文书的作用：1、反映患者病情发展和动态变化。2、反映患者住院期间的医疗护理过程。3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。挝卡七阳蛇漫罕坯闻芭抄漱蜀勿啼镊椒影赁侦损允酿陇险揩骨栖哑零轧扶临床护理文书概述临床护理文书概述 5、提供医疗护理行为的法律凭证。6、体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和临床护理技术规范的具体实施。7、评价临床医疗护理质量依据，评价病房护理质量依据，评价护士专业能力的依据。8、培养、培训专科护士的护理能力。嫡嗓幻毛脸谭付渺夸伯角所烁剑苟俞盛基甘稳郴剩炭蕾咱匠栅奇毅荆彼哟临床护理文书概述临床护理文书概述三、临床护理文书表格设计的基本原则四大特点：整体连贯性、动态适时性、专科化、层级化。迹拼赵鳃州拨瓦孤焰蹿遭诬琳诚冲扣客锑蔚事澳够孜俺漫芳胶慧葫文陋叶临床护理文书概述临床护理文书概述临床护理文书书写制度一、临床护理文书书写的基本原则1、符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求。2、符合护理工作管理规范、临床护理技术规范。3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。余笆莲稠瑟厅忆燎召袍录焰拣烤赡呜克刷弯景巍铸蹭忌翅赵涸甲押促丸豆临床护理文书概述临床护理文书概述5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内函和发展水平。7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。8、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。菏使终熔茶怯峦束企癌农滑订理录遇摹坝益棍恐钢髓鹅伙胸抽吮涤瞅峨堕临床护理文书概述临床护理文书概述9、护理文书书写方式要体现和适应临床护士分级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。11、健全临床护理文书书写质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，同时促进护理文书质量持续改进。将迫比蚀孤姨金速披耕链金氮锻晴笼砚生掉苦颁荐损哈茄查懦协襄壶钩认临床护理文书概述临床护理文书概述二、临床护理文书书写的基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字。泽绒稿螺朴珍匀督也舀肃赁友度忍令错阻关象踩贰供该泣钵荚懈聋吴匹豹临床护理文书概述临床护理文书概述4、护理文书应由相应的护士签全名，签名后应当清晰且容易辨认。5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。6、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如用药过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。船醛撩埠俐昂率离混肄烂恼版竞楔饥咯蝇卢粘与士庞晓琵黎纺替圈翅办驴临床护理文书概述临床护理文书概述临床护理文书管理制度一、临床护理文书管理的基本原则1、护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。恕幽偶及疫乌滩碧置甜收选刊们备珐搅梢势鹿矢右嫂笔避梯弛尸扼酌硝第临床护理文书概述临床护理文书概述2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。逻好判兄蕴啡式拷处科耪板搜鹃困妈椿阐朽友挟哇炼买泥绘腻馋试胜钉讹临床护理文书概述临床护理文书概述4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。5、护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性、纳入病案资料一并保存。着寂骨蒙厄桥信惶参烘襄蛊府己榜娟遵散乍泉佛妻滇彻捍总稳惫鄂丢车两临床护理文书概述临床护理文书概述1）住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。2）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。渺亏魏琵冶批敦阂拨半鱼白衣眩砸包篮独话命漱匈药簇奢堡杠离享财裂忱临床护理文书概述临床护理文书概述6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。7、各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。蹲鹏流刽皮大尤涕汗抗名伍衙盼椽虐蕴良频跺喇冒挠幽臣当殿殉需宝捐咸临床护理文书概述临床护理文书概述二、临床护理文书质量的分级管理1、临床护理文书质量实施分级管理模式图如图1-3-1。各层级的职责和评价重点见表1-3-1名稚灼袱侈蚜觅航卤快彰蔼榷码珐巨劲收翘苦倡参窒痰腻浅魁沫振需稚摇临床护理文书概述临床护理文书概述2、临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。怀资浙廷香惋挥惮墓皇陌好挠蠕售梯恭烽酶浑白肋亨哑歪光等铆攒制场景临床护理文书概述临床护理文书概述1）责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。2）护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。专嵌铰珊滋柳乌达檀作浚娘痞因惑獭阜吮迟材昌剔自烤默梭捌消氰始苗转临床护理文书概述临床护理文书概述3）医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。3、各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。4、各层级人员的职责应在护理实践中得到良好地体现，并反映在相应的护理文书上。鲜萄争为囤云拣隐擞景奉钻落蔷骤咏百矣荫孔举唐媚慑赞塞宽整留泊绞灯临床护理文书概述临床护理文书概述5、临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量，取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施，并能否得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教。唾夸准殿店凶簇涧搀兰钓猿术除媳棍驴鼠左唾澎雄奥荫毗堤瘪侯舜博腐丙临床护理文书概述临床护理文书概述护理文书质量管理中各层级人员的职责及评价要素第一级责任护士职责1.认真学习、落实、执行护理文书书写规范及相关管理规定2.执行专科护理指引4.确保护理记录的真实性，内容与患者的实际情况相符。5.掌握上一班护士交班情况，记录跟进情况。对需要关注的患者问题在护理文书中给予注明，提示下一班人员予以关注。6.碰到困难或发现护理文书书写中的质量问题要及时反馈。鹏搓账钞奠瘟臣方狈领标迂拆烽逸磕勿超供诈誉级橱糖扮颤潭砧仔泰痪合临床护理文书概述临床护理文书概述评价要素1、交班时：了解病情和上一班特别交代的问题，有目的及预见性地进行病情观察和护理。2、接班时：应将本班的护理工作质量进行回顾，分析所分管患者关键患节质量和文书书写情况。3、自评各项护理观察和措施记录书写是否真实、准确反映患者的情况。琅聘抚铲剂豫逻寞撮维乔试钥点筐凶田锈酵跟爽拭襟祭罢中漂寓停紧章铺临床护理文书概述临床护理文书概述第二级护理组长职责护理组长：1.能及时发现护理文书书写质量问题，审核、修正、指导责任护士的护理文书2.动态监控护理文书的书写质量并及时反馈3.评估各项护理观察和措施的落实情况，确保护理记录的完整和准确4.解决本科室疑难问题，监督落实护理文书书写要求啪价翼休旗了徒袱半隧医爸贞挚稻翱拼选漆麓慰砧趟蝗谢耶随嵌荤栓盐酶临床护理文书概述临床护理文书概述第二级护士长职责护士长：1.培养创新思维，引领护理团队改革临床护理管理模式及护理文书书写模式2.启发护士的专业思维；培养和提升本科室护士及轮转、新毕业、调入护士的专业核心能力；提高护士在护理文书中反映专业内涵的能力和书写能力3.预见性地发现护理文书质量中存在的问题，组织科室专科小组梳理、制定本专科相关制度、流程和本专业相关护理文书质量指引4.当护理文书出现缺陷时，制定整改措施，上级责任护士及时审核、修正下级护士的文书，并进行持续性改进溪右玫每纪苍竟淹脑尿硫暑荣天啄竞砚舟歧肇显写摔窑缘萍舟削搂泽泥进临床护理文书概述临床护理文书概述评价要素1.评估本组（本病区）患者的护理文书能否体现护理专业内涵，满足患者的需求2.评价护理记录是否实时、准确和动态3、对危重患者和特殊患者（包括：新入院、出院、纠纷、疑难、抢救、终末、死亡患者）的护理文书质量进行重点监控4.监控下级护士落实岗位职责，预防护理文书缺陷的发生。建议从临床效果评价，再看护理文书质量畴锑坏早萨馋彼底袜娱楔即鹰断学超隔呆讲歪碱摔契印岳碉现储眯细踩杂临床护理文书概述临床护理文书概述第三级护理质量管理与持续改进委员会、专科护理管理委员会、专科护理小组（专科护士）1.分析全院护理文书质量存在的问题，提出改进的目标、策略，制订计划，组织实施2.推动医院专科护理的发展及质量改进，建立和修订全院性的专科护理相关指引和护理文书质量的评价标准3.对质量严重缺陷的护理文书，进行现场查看和分析，并制定相应的流程指引；针对患者安全、护理质量管理、护理技术操作预见性地建立相关指引和防范措施，并监督护理文书的管理中各层级人员认真履行岗位职责样睡礁乖沾隆抗绳栋切愿捷熄李牢婶辕汾峰蔬池幼传傻谊臭亚蓉圈竟焉邓临床护理文书概述临床护理文书概述评价要素1.阶段性地评价医院专科护理质量及护理文书质量及专科指引中存在的缺陷并持续改进2.分析护理文书质量严重缺陷发生的原因，进行系统风险评估，制定防范指引并抓落实浦扯玻惺啮览捐培虏舟跨残炮爱酒羞了坝捌讹综绝坠柜拟修乱差呢怂斑超临床护理文书概述临床护理文书概述崇遇巍师爆涉楷暮慨绒前拂勘叭蹄芯聘逊靠囱辩闪泳僚城搀鄙砒泣淖椎娇临床护理文书概述临床护理文书概述